肥厚性心肌病患者心率減速力的變化及臨床意義

杜振蘭 劉洪滿 孫海燕 李 麗 孟曉武

泰安市中心醫(yī)院，山東 泰安 271000

1958年，原發(fā)性肥厚性心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)被首次報道。由于該病缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，一度被認(rèn)為是一種非常罕見的心臟疾病[1]。隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展和臨床經(jīng)驗的積累，該病逐步被深入地研究，對該病的相關(guān)報道也越來越多[2- 3]。在肥厚性心肌病諸多的并發(fā)癥中，心源性猝死是最嚴(yán)重的一種,臨床上對于猝死危險因素的預(yù)測和預(yù)防都非常重視,尋找新的預(yù)后評估指標(biāo)是目前HCM研究的熱點[4- 5]。由于HCM的表現(xiàn)非常復(fù)雜，缺乏明確而有針對性的診斷指標(biāo)，對HCM的診斷產(chǎn)生不利影響[6- 7]。1999年，國外學(xué)者提出了心率震蕩(heart rate turbulence, HRT)的概念，作為一種新的預(yù)測心源性猝死的指標(biāo),被認(rèn)為能夠反映心臟自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能[8- 9]。已有的研究結(jié)果顯示，HCM組與對照組之間的HRT沒有明顯的差異[10- 11]。

心率減速力(deceleration capacity of rate，簡稱DC)和心率加速力(acceleration capacity of heart rate, 簡稱AC)檢測技術(shù)是2006年提出的一種檢測心臟自主神經(jīng)張力的新技術(shù)，其檢測方法是通過匯總受檢者24小時心率進(jìn)行整體趨向性分析和減速能力的測定，從而定量評估受檢者心臟迷走神經(jīng)張力的高低，逐步成為一種新的篩選和預(yù)警猝死高?；颊叩臒o創(chuàng)心電檢查技術(shù)。其中，減速力降低時提示心臟迷走神經(jīng)的興奮性降低，結(jié)果是其對心臟的保護(hù)性作用下降，增加患者猝死的危險性[12]。目前尚沒有將DC用于HCM研究及臨床應(yīng)用的報道。

本研究擬利用動態(tài)心電檢查技術(shù)，檢測HCM組與正常對照組DC值及 AC值的差異，從而研究DC檢測技術(shù)在HCM中的應(yīng)用價值，并探討DC技術(shù)對HCM猝死危險性的預(yù)警價值，用于指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)選取2016年6月至2019年5月之間來我院就診并被超聲心動圖確診為HCM的40例患者作為HCM組。篩選標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動圖顯示舒張末期室間隔厚度≥13 mm，或室間隔厚度(IVST)/左室后壁厚度(PWT)≥1.3∶1,左心室不擴(kuò)大,結(jié)合患者的病史,排除其它獲得性或者先天性心臟病，并剔除基本心律為非竇性心律(如心房顫動、心房撲動)、糖尿病、房室傳導(dǎo)阻滯患者，以及Holter記錄數(shù)據(jù)不足者。同期隨機(jī)選取40例健康查體者作為對照組，排除患有其他器質(zhì)性心臟病、糖尿病、電解質(zhì)紊亂及其重要臟器疾病者。

兩組入選人員，1周內(nèi)均未服用影響自主神經(jīng)及心律的藥物。HCM組男性18例，女性22例，平均年齡(60.07±10.46)歲；對照組男性21例，女性19例，平均年齡(61.20±1.36)歲，兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.124小時動態(tài)心電檢查一般資料

HCM組和對照組的全部人員均進(jìn)行24小時動態(tài)心電檢查，期間不再進(jìn)行任何劇烈活動，盡可能減少大的情緒波動。應(yīng)用杭州百慧動態(tài)心電記錄儀進(jìn)行24小時心電檢測，應(yīng)用其心電圖分析系統(tǒng)進(jìn)行回放，人工去除偽差。

1.2.2獲取DC、AC數(shù)據(jù)

經(jīng)分析系統(tǒng)自動檢出加速周期和減速周期，根據(jù)Schmidt的公式,計算出DC、AC值，均以ms表示，分別比較兩組患者DC、AC值[12]。

根據(jù)相應(yīng)的臨床隨訪結(jié)果將DC值分為3種：①低危值：DC值>4.5 ms，提示患者迷走神經(jīng)使心率減速的能力強(qiáng)；②中危值：DC值2.6～4.5 ms，提示患者迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)心率減速的能力下降，患者屬于猝死的中危者；③高危值：DC值≤2.5 ms，提示患者迷走神經(jīng)的張力過低，對心率調(diào)節(jié)的減速力顯著下降，對心臟的保護(hù)作用顯著下降，患者屬于猝死的高危者。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 心率減速力數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果

分別獲取了HCM組和對照組每一位入選者24小時動態(tài)心電圖，通過圖像分析獲得DC、AC數(shù)據(jù)。HCM組DC值為4.00±1.83，明顯低于正常對照組的5.58±1.41，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；HCM組AC值為-5.99±2.06，正常對照組AC值為-6.24±1.55，兩組AC值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體見表1。

2.2 危險度數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果

在基于DC值的危險度分布研究中，HCM組中低危值、中危值、高危值分別占的比例是32.5%、40%、27.5%，與對照組72.5%、27.5%、0.0%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，HCM組高危值及中危值所占比例明顯高于對照組(P<0.01，P<0.05)，低危值所占比例明顯低于對照組(P<0.01)，見表2。

表1 HCM組及對照組DC、AC數(shù)據(jù)統(tǒng)計

表3 HCM組及對照組DC值分布(n,%)

3 討 論

3.1 HCM評估指標(biāo)

HCM是一種主要以心肌的肌小節(jié)基因突變導(dǎo)致的一種以心肌肥厚和心肌細(xì)胞排列紊亂為主要特征的原發(fā)性心肌病。目前的研究表明,中國HCM的發(fā)生率為0.2%[1],年死亡率為1%～2%[2]。HCM的并發(fā)癥較多，心源性猝死是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥,因此，對于肥厚性心肌病猝死危險因素的預(yù)測和預(yù)防是非常重要的,尋找新的預(yù)后評估指標(biāo)也成為目前肥厚性心肌病研究的熱點。

心率減速力是反應(yīng)人體迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)心臟功能的重要指標(biāo)，已被應(yīng)于惡性心律失常、心力衰竭預(yù)后和房顫復(fù)發(fā)等疾病的預(yù)測指標(biāo)，具有較好的預(yù)測價值[11- 13]。目前對HCM患者心率減速力變化的研究尚未見報道。

3.2 DC的意義

影響與調(diào)節(jié)心臟竇性心律的快慢的因素有兩方面：一是竇房結(jié)的固有心率，即竇房結(jié)自身自律性水平的高低，其自律性高時心率快，自律性低時心率慢；二是竇房結(jié)之外的多種因素的影響與調(diào)節(jié)，例如機(jī)體代謝率的高低、體溫、情緒等都能引起心率的變化。以上這些因素對心率產(chǎn)生影響的路徑是自主神經(jīng)及其介導(dǎo)的各種生理反射性調(diào)節(jié)，這一調(diào)節(jié)過程被形象地比喻為心率調(diào)節(jié)的“最后公路”。因此，竇性心率的快慢，很大程度上是自主神經(jīng)直接與反射性兩種調(diào)節(jié)的結(jié)果[14]。

自主神經(jīng)中的交感神經(jīng)是心率的加速神經(jīng)，其興奮性增加或張力增高時心率變快，AC增強(qiáng)。相反，迷走神經(jīng)是心率的減速神經(jīng)，其興奮性增加時心率變慢，DC增強(qiáng)。DC的檢測是通過24 h心率的整體趨向性分析和減速能力的測定，定量評估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低，進(jìn)而篩選和預(yù)警猝死高危者，是一種新的無創(chuàng)心電技術(shù)。減速力降低時提示迷走神經(jīng)的興奮性降低，相應(yīng)之下，其對人體的保護(hù)性作用下降，使患者猝死的危險性增加，反之，DC正常時，提示迷走神經(jīng)對人體的保護(hù)性較強(qiáng)，受檢者屬于猝死的低危者[15]。

3.3 DC對HCM患者的預(yù)測價值

HCM患者都存在著自主神經(jīng)功能的異常,而且自主神經(jīng)功能異常在HCM可發(fā)展為低射血分?jǐn)?shù)的擴(kuò)張期之前已經(jīng)出現(xiàn)[8]。本研究對 HCM患者自主神經(jīng)功能的另一評價指標(biāo)即DC進(jìn)行了分析，與對照組比較DC值明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，HCM組中高危值、中危值、低危值分別占27.5%、40%、32.5%，對照組分別為0.0%、27.5%、72.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而AC指標(biāo)與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本項研究表明，HCM患者的迷走神經(jīng)保護(hù)功能顯著下降，基于DC值的高危值的比例明顯增加，因此, DC可作為HCM患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)評價、判定臨床預(yù)后的重要監(jiān)測指標(biāo)。