快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢肺外周結(jié)節(jié)中的應(yīng)用

李燕燕，李凱述，王 洵，單法成，李春海

(1.濱州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 濱州 256610；2.無錫市第二醫(yī)院呼吸科，江蘇 無錫 214000；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院放射科，山東 濟南 250012)

肺癌是世界上發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。文獻(xiàn)[2]報道，CT對疑似肺惡性結(jié)節(jié)的檢出率為9.52%～12.82%。對于直徑>2.0 cm的肺外周結(jié)節(jié)，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺診斷周圍型肺癌的敏感度和準(zhǔn)確率分別為95.3%和92.9%[3]；而直徑≤2.0 cm結(jié)節(jié)體積小、定位難，經(jīng)皮肺穿刺難度增大，直接影響診斷準(zhǔn)確率。本研究探討快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價(rapid on-site evaluation， ROSE)在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢直徑≤2.0 cm肺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1—10月于濱州市人民醫(yī)院就診的108例肺結(jié)節(jié)患者，結(jié)節(jié)直徑≤2.0 cm，根據(jù)術(shù)中有無采用ROSE，分為ROSE組(58例)和常規(guī)組(50例)。ROSE組男30例，女28例，年齡33～77歲，平均(59.8±11.1)歲；常規(guī)組男28例，女22例，年齡31～78歲，平均(59.3±11.4)歲。排除具有經(jīng)皮肺穿刺活檢禁忌證[4]者，如嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙、穿刺路徑上存在肺大皰或劇烈咳嗽。術(shù)前完善胸部增強CT、血常規(guī)、凝血功能、感染篩查、心電圖及肺功能檢查。術(shù)前服用阿司匹林、氯吡格雷者均在穿刺前1周停用，術(shù)前24 h停用低分子肝素[5]。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance Big Bore 16排螺旋CT機。選擇適當(dāng)體位，以定位紙覆蓋病灶后行CT掃描，選擇穿刺點、穿刺路徑，測量進針角度，標(biāo)記皮膚穿刺點。常規(guī)消毒、鋪巾，以2%利多卡因逐層浸潤麻醉至胸膜，以穿刺針穿刺至壁層胸膜外，行CT掃描確認(rèn)穿刺針方向后將穿刺針穿刺入肺組織內(nèi)；再次掃描確認(rèn)進針方向正確，必要時調(diào)整方向，將穿刺針穿刺到病灶。由同一名醫(yī)師作為主要手術(shù)者完成所有操作。ROSE組由病理科醫(yī)師現(xiàn)場對標(biāo)本進行印片[5]，立即行Diff-Quik染色，之后用專用細(xì)胞學(xué)顯微鏡讀片，在5 min內(nèi)完成操作。如鏡下觀察顯示病理性細(xì)胞且標(biāo)本足夠[5]，即停止穿刺；如未觀察到病理性細(xì)胞或取材不充分，根據(jù)并發(fā)癥情況決定是否再次取材。常規(guī)組由穿刺醫(yī)師肉眼判斷標(biāo)本滿意度，并根據(jù)并發(fā)癥情況決定穿刺次數(shù)[6]。本研究中應(yīng)用同軸技術(shù)，至少共軸切割2次。穿刺結(jié)束后即刻行胸部CT平掃?，F(xiàn)場以10%甲醛溶液固定組織標(biāo)本，之后送病理科診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。比較2組患者性別、年齡、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)距離胸膜深度、結(jié)節(jié)分布、操作時間、并發(fā)癥、取材充分性、診斷準(zhǔn)確率及二次穿刺活檢率，并分析ROSE與HE染色的一致性。對計量資料采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 2組患者性別、年齡、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)與胸膜距離及結(jié)節(jié)肺內(nèi)分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，表1。

表1 2組基本資料比較

2.2 穿刺結(jié)果 ROSE組經(jīng)HE染色判定54例(54/58)穿刺成功并取材充分，ROSE判讀51例(51/58)穿刺成功并標(biāo)本足夠。42例首次切割標(biāo)本足夠；16例首次標(biāo)本不足，調(diào)整后穿刺，其中9例獲得充分標(biāo)本，7例仍陰性或不充分。ROSE判讀28例為惡性腫瘤，均與HE染色確定一致(圖1)。ROSE提示23例良性病變，2例確定為肺癌；21例良性病變治療后隨訪半年，17例完全吸收(圖2)，2例稍見吸收，2例增大者術(shù)后病理診斷為肺癌。ROSE提示7例標(biāo)本陰性或不充分，3例HE染色提示標(biāo)本充分，為良性病變，治療后隨訪半年，病灶吸收；4例HE染色亦提示標(biāo)本不充分，于1個月內(nèi)行二次穿刺活檢，術(shù)后HE確診肺癌2例，良性病變2例(隨訪半年病灶消失)。

圖1 患者男，56歲 A.穿刺中； B.ROSE示異型細(xì)胞，考慮腺癌(箭，Diff-Quik染色，×400)； C.組織病理提示肺腺癌(HE，×100)

圖2 患者男，28歲 A.穿刺中； B.ROSE示隱球菌(箭，Diff-Quik染色，×400)； C.組織病理示肺組織慢性炎癥改變，可見真菌孢子，考慮隱球菌(HE，×100)

常規(guī)組經(jīng)HE染色確定39例穿刺成功并取材充分，其中惡性腫瘤26例、良性病變13例(治療后隨訪半年，9例病灶完全吸收；2例稍見吸收；2例未見吸收，術(shù)后病理診斷為肺癌)。11例陰性或取材不充分，1個月內(nèi)行二次穿刺；其中6例為良性病變，隨訪半年病灶吸收；2例為肺癌；3例病理仍呈陰性，最終經(jīng)術(shù)后病理確診為良性。

最終根據(jù)HE染色、手術(shù)、隨訪等評定診斷準(zhǔn)確率。ROSE組取材充分性(93.10%，54/58)和診斷準(zhǔn)確率(89.66%)均高于常規(guī)組(78.00%，74.00%；P均<0.05)，二次活檢率(6.90%)低于常規(guī)組(22.00%，P<0.05)。見表2。

表2 2組取材充分性、診斷準(zhǔn)確率及二次穿刺率比較

2.3 手術(shù)時間和并發(fā)癥 2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。ROSE組與常規(guī)組氣胸發(fā)生率分別為13.79%(8/58)、18.00%(9/50)，出血發(fā)生率分別為39.66%(23/58)、40.00%(20/50)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)時間及氣胸、出血例數(shù)比較

2.4 ROSE與HE染色的一致性 ROSE判讀惡性腫瘤28例，HE均確定為惡性腫瘤；ROSE判讀良性病變23例中，HE染色21例為良性病變，2例為惡性腫瘤。良性病變一致性為91.30%(21/23)，惡性病變一致性為93.33%(28/30)。

3 討論

經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)已非常成熟，并具有較高安全性，大咯血、空氣栓塞等致死性并發(fā)癥發(fā)生率低，死亡率為0.02%～0.15%[7]。影像學(xué)顯示≤2.0 cm的結(jié)節(jié)體積小，下葉病灶受呼吸運動影響大，加之操作者技術(shù)等眾多因素，使得診斷準(zhǔn)確率為67.8%～86.27%[8]。本研究中，2組結(jié)節(jié)大小、距離胸膜的距離、分布位置等無顯著差異，ROSE組取材充分性和診斷準(zhǔn)確率均高于常規(guī)組，二次穿刺活檢率低于常規(guī)組，提示ROSE有助于提高穿刺準(zhǔn)確率，避免假陰性，并可通過指導(dǎo)取材而降低二次穿刺活檢率、避免二次創(chuàng)傷。

氣胸為經(jīng)皮肺穿刺活檢常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道[9]氣胸發(fā)生率為2.4%～60.0%。本研究中ROSE組與常規(guī)組氣胸發(fā)生率分別為13.79%和18.00%。與氣胸發(fā)生相關(guān)的因素包括病灶周圍肺氣腫、病灶位置深、直徑小、穿刺針與胸膜切面不垂直、多次經(jīng)胸膜穿刺及穿刺時間長等[10-11]。本研究中RSOE組未增加穿刺操作時間及穿過胸膜次數(shù)，2組氣胸發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

出血為經(jīng)皮肺穿刺活檢另一常見并發(fā)癥。文獻(xiàn)[11]指出經(jīng)皮肺穿刺活檢出血發(fā)生率為26%～33%。本研究總體出血發(fā)生率高于文獻(xiàn)報道。影響肺出血發(fā)生率的因素包括病灶小、穿刺路徑長、活檢次數(shù)多及活檢針直徑粗等[10]。本組結(jié)節(jié)≤2.0 cm導(dǎo)致出血發(fā)生率高于文獻(xiàn)報道；2組出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示加入ROSE技術(shù)并未減少出血發(fā)生率。

1981年，PAK等[12]將ROSE用于肺部病灶經(jīng)皮穿刺針吸操作，使37例患者中的36例獲得診斷，提示快速染色技術(shù)可提高介入技術(shù)的診斷率[5]。1990年，DAVENPORT[13]將ROSE技術(shù)用于TBNA中指導(dǎo)穿刺[14]，而后相關(guān)報道陸續(xù)增多。2013年，TACHIBANA等[15]回顧2002—2009年接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的270例患者，分為A組和B組(聯(lián)合ROSE)，診斷準(zhǔn)確率分別為79.6%和94.8%，且B組手術(shù)時間并未延長。本研究結(jié)果顯示，ROSE可提高經(jīng)皮肺穿刺診斷準(zhǔn)確率，與TACHIBANA等[15]報道一致，原因在于ROSE可保證取材的充分性，更好地指導(dǎo)取材，從而提高診斷準(zhǔn)確率、降低二次穿刺活檢率；ROSE和HE染色的一致性良好，表明采用ROSE可對大多數(shù)病灶即刻做出診斷。

總之，在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢≤2.0 cm肺結(jié)節(jié)中加入ROSE，可在不延長手術(shù)操作時間、不增加穿刺并發(fā)癥的情況下指導(dǎo)穿刺取材，從而保證取材的充分性，提高診斷準(zhǔn)確率，降低二次穿刺活檢率，且ROSE與HE染色一致性好，可即刻診斷，值得推廣。