腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術治療腹股溝復發(fā)疝30例效果分析

張偉斌

河南鄭州市第七人民醫(yī)院普外科 鄭州 450000

腹股溝疝是普外科臨床的常見病之一。開放無張力疝修補術(OTFH)和多種術式的腹腔鏡疝修補術是目前臨床兩類最常用的術式[1]。但無論何種手術方式，術后均存在一定的復發(fā)率，目前手術仍是治療腹股溝復發(fā)疝唯一有效的方法[2]。由于復發(fā)后腹股溝區(qū)缺損面積增大及補片、疝囊、精索血管互相粘連和解剖層次不清等，導致手術難度增加以及復發(fā)風險更高。為此，本研究回顧性分析我科收治的30例腹股溝復發(fā)疝患者的臨床資料，以探討腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(TAPP)治療腹股溝復發(fā)疝的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2017-12—2019-06間在我科接受TAPP治療的30例腹股溝復發(fā)疝患者的臨床資料。均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲檢查明確診斷。均為單側(cè)和首次復發(fā)的男性患者。復發(fā)至此次入院時間為6個月～9 a，平均3.8 a。年齡34～69歲，平均48.87歲。斜疝28例，直疝2例。20例為Shouldice法術后復發(fā)，10例為OTFH術后復發(fā)(7例為Lichtenstein術、3例為Rutkow術)。

1.2手術方法[3-5]氣管插管全麻，取頭低足高15度仰臥位。常規(guī)建立氣腹，腹壓維持在11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡。臍水平患側(cè)腹直肌外側(cè)緣、臍下2 cm對側(cè)腹直肌外側(cè)緣水平分別作0.5 cm切口置入5 mm Trocar和手術器械。內(nèi)環(huán)口上方臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘切開腹膜，小心分離腹膜前間隙，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌、恥骨聯(lián)合，上至腹壁下動脈，下至髂恥束、精索或圓韌帶，游離疝囊，對大的或粘連嚴重的疝囊可橫斷。對OTFH術后復發(fā)者去除移位、卷曲的補片?；丶{疝囊，使精索腹壁化。置入補片完全覆蓋整個恥骨肌孔區(qū)，采用螺旋釘進行固定。檢查確認止血徹底后，應用3-0 Prolene縫線連續(xù)縫合關閉腹膜切緣。吸凈殘余CO2，退鏡。術區(qū)放置沙袋壓迫 12～24 h。常規(guī)抗生素預防感染1～2 d。

2 結(jié)果

30例患者均成功完成TAPP。手術時間(48.20±6.40)min，術后下床活動時間(16.16±3.18)h，住院時間(5.70±2.10) d。術后出現(xiàn)尿潴留2例，陰囊血清腫1例，未發(fā)生切口感染、異物反應、頑固性疼痛等并發(fā)癥。術后隨訪6～24個月，無復發(fā)病例。

3 討論

在治療腹股溝復發(fā)疝術式的科學選擇是有效降低再次復發(fā)風險及避免再次修補手術的關鍵。因此，選擇與前次手術不同的路徑和層次這一原則已在臨床達成共識[6]。TAPP和腹腔鏡全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal,TEP)是臨床治療腹股溝復發(fā)疝常用的兩種術式。與前入路的OTFH手術比較，后入路腹腔鏡手術能有效避免經(jīng)過瘢痕、粘連、層次紊亂、結(jié)構(gòu)不清的原手術切口，將補片植入，有利于全面覆蓋腹壁缺損區(qū)域及肌恥骨孔，從而達到良好修補效果的目的[7]。其中TEP手術不進入腹腔，完全在腹膜外間隙操作，具有避免腹腔內(nèi)操作易出現(xiàn)腸管損傷、腸粘連等并發(fā)癥風險，創(chuàng)傷更小和康復更快等優(yōu)勢。但由于腹股溝復發(fā)疝的疝環(huán)口周圍、腹膜前間隙、恥骨后膀胱前間隙粘連、瘢痕組織形成等及補片的移位、卷曲，極大增加了游離、建立腹膜前間隙的難度。加之手術操作空間小，對術者的技術水平要求更高。而TAPP雖需切開腹膜進入腹腔施術，腸道損傷等潛在的并發(fā)癥風險高，但其視野清晰、手術空間大，可觀察對側(cè)有無隱匿疝、粘連程度，有利于手術松解粘連及修補腹膜破損等優(yōu)勢[8]。此外，TAPP不需建立較大的腹膜前間隙，手術方法容易掌握，更利于在基層醫(yī)院推廣。

近年來，我們采用TAPP治療腹股溝復發(fā)疝，術中可準確觀察到復發(fā)的部位、原因，以及前次OTFH手術放置補片的形態(tài)和位置；同時亦可全面檢查恥骨肌孔，在去除移位、卷曲的補片后，重新在腹膜前放置完整的補片。術后經(jīng)6～24個月隨訪，近期效果滿意。

腹腔鏡復發(fā)疝修補術對醫(yī)院的設備、術者的經(jīng)驗與技術，以及團隊間相互配合均有較高要求，學習曲線較長。故手術團隊成員術前應充分了解患者的全身和局部情況，依據(jù)自身的經(jīng)驗和水平，嚴格把握手術指征，個體化選擇術式；手術程序和質(zhì)量控制均應嚴格遵循指南的要求實施[9]。規(guī)范進行腹膜前間隙的分離和疝囊處理、精索腹壁化等操作技術；剝離疝囊時注意加強對輸精管及髂恥束間的三角形區(qū)域保護，以免減少出血、積液或術后慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生風險。并使用足以完整覆蓋肌恥骨孔的合適補片,以防術后復發(fā)。

總體而言，腹腔鏡TAPP治療腹股溝復發(fā)疝，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，術后恢復快、復發(fā)率低。但優(yōu)于本研究樣本量較小且未進行分組長期隨訪研究，故其確切的遠期效果需多中心大樣本量的進一步研究證實。