神經外科護理敏感指標體系的構建

林曼蕾

目前臨床上治療顱腦外傷患者有效的治療手段為開顱手術[1-3]。但開顱手術存在腦神經及功能被損傷的風險，臨床上多表現(xiàn)為行動障礙、認知障礙等，如不能及時得到治療將嚴重危及患者身心健康。本文主要根據神經外科患者的特點，應用德爾菲專家函詢手段建立圍手術期護理安全評價指標體系[4]，旨在降低患者護理安全風險，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2016年9月至2019年3月來自各省神經外科的專家80名，納入標準[5]：所選取的專家均可主觀填寫有效問卷；對咨詢積極主動配合；從事相關領域工作超過五年；具有中級以上職稱，本科以上學歷；為護理質量控制、臨床護理、護理管理、神經外科臨床領域的技術人員。排除標準[6]：無臨床經驗醫(yī)師；對問詢有所隱瞞，不能給予積極配合；相關工作年齡低于5年；無相關工作資格者。

1．2 成立專業(yè)研究小組 研究小組由從事臨床一線護理工作的7名護士組成，其中主任護師1名，副主任護師1名，主管護師5名。學歷均為本科。其中1名獲得省神經外科?？谱o士資質。7名成員年齡32～47歲。

1.3 準備工作 小組成員進行文獻篩選檢索并對信息分級處理。應用證據評估工具進行證據評價，工具來自約翰霍普斯金循證護理實踐(JHNEBP)模型，建立護理敏感指標體系中的初級條目池，包括一級考核護理的質量、?？谱o理情況，護理管理情況、患者的安全。二級考核項目包括術中壓力性損傷、切口或導管感染、非計劃性拔管；輸血安全、安全轉運與交接、手術安全核查；并發(fā)癥干預、術中體溫控制、液體管理、動態(tài)評估；入院評估、術前準備、跨?？谱o理會診、有效進食、患者貴重物品管理、早期康復、出院宣傳教育或延續(xù)護理共16項。三級考核項目：結構指標包括床護比、護患比、不同級別護士配置、執(zhí)業(yè)環(huán)境等；過程指標包括護理過程，正確洗手率、備皮方式準確率、引流管標識明確等；結果指標護理質量指標、患者安全指標、?？谱o理指標、護理管理指標4種護理質量敏感性指標。根據文獻篩選檢索并對信息分級處理結果，建立護理敏感指標體系中的初級條目池中包括3個等級，一級考核項目共四項。二級考核項目共16項，三級考核項目共61項。

1.4 兩輪專家函詢 在初次建立敏感指標體系時需要組織醫(yī)院主治專家進行完善，按照專家給予的各項意見對其進行全面改善。在進行第二輪咨詢時，將精神健康、患者滿意度等納入到評定患者護理敏感指標當中，在此次研究當中還應用了多種思路，本研究主要是將護理程序作為主線，全面開展各項過程護理服務。在實際實施期間需要全面開展護理診斷和護理評估技術，這樣能夠有效評估家庭和社會支持系統(tǒng)，制定針對性的護理措施，在確定護理方案時需要與主治醫(yī)師交流，在實際護理方案時需要將護理解決敏感指標作為重要依據，全面按照治療、教育指導、個案管理、程序以及檢測等方面給予患者優(yōu)質護理?；颊咴诔鲈?個月后進行門診隨訪，?？谱o士隨訪以及研究小組隨訪等。專科護理小組當中的護理人員需要具備一定資質，并且能夠為患者提供高效、優(yōu)質的護理延續(xù)性護理。根據Liker 5點分級法，對一級、二級、三級的考核項目進行評分，1分為不重要，5分為很重要，進行分級評分。根據函詢的專家組成員提議，由神經外科工作經驗出發(fā)，提出相關的見解與意見。向專家發(fā)放問卷并回收有效問卷。專業(yè)研究小組人員以面對面或發(fā)郵件等方式向函詢的專家組成員發(fā)放函詢問卷，專家組成員認真填寫問卷后在20個工作日內將問卷收回。發(fā)回前與專業(yè)研究小組人員提前溝通，排除填寫不完全、不完整問卷，確保函詢問卷準確回收。研究小組成員根據問卷的內容與函詢專家及時有效交流，確保函詢問卷的有效性。

1.5 觀察指標[7]分析專家態(tài)度、專家權威程度、專家意見協(xié)調一致性及神經外科圍手術期護理敏感指標體系結果。專家意見協(xié)調一致性首先計算專家方案結果，求出變異系數(shù)，變異系數(shù)就是說明評價的流動程度即協(xié)調程度。其變異系數(shù)越小，專家們的協(xié)調一致性就越高。

2 結 果

2.1 函詢問卷回收率與填寫完整性分析 通常情況下回收概率≥50%。本次研究中首輪函詢問卷的回收概率為100%，問卷內容的填寫為100%完整；次輪函詢問卷的回收率為100%，問卷內容的填寫為97%完整。代表兩輪專家函詢的醫(yī)護人員態(tài)度積極，見表1。

表1 函詢問卷回收率與填寫完整性分析(%)

2.2 專家權威程度 正常情況下專家提出的建議具有較高的權威性時專家權威值≥0.70。本次研究中首輪函詢問卷專家權威值為0.798，次輪函詢問卷專家權威值0.813，代表兩輪專家函詢的專家權威程度較高。

2．3 專家意見協(xié)調一致性分析 專家意見協(xié)調一致性根據Kendall’W方法進行評分，得分越接近1則代表專家意見協(xié)調一致性越高。CV值低則代表專家的意見一致。第一輪Kendall’W大于第二輪，第二輪專家函詢CV小于第一輪，見表2。

表2 專家意見協(xié)調一致性分析

2．4 建立神經外科圍手術期護理敏感指標體系 第一輪函詢專家設定二級評價指標3項，除去二級評價指標兩個項目，取出三級評價指標5項，修改二級評價指標3項，修訂三級評價指標5項。第二輪專家函詢修訂二級評價指標3項，去除三級級評價指標1項。最終形成神經外科圍手術期護理安全敏感評價指標體系包括一級評價指標;二級評價指標本次研究邀請的函詢專家均來自神經外科護理專家，構建的評價標體系兼顧護理管理角度的敏感性及臨床一線的可測性。

3 討 論

護理安全表示患者在神經外科圍手術期間，可以有效防止手術所導致的死亡或生理上的缺失。神經外科患者多為急性發(fā)作性腦外傷、腦腫瘤、腦血管病等，開顱手術是其有效的治療手段[8-10]。但開顱手術存在使患者腦神經及功能被損傷的風險，臨床上多表現(xiàn)為行動障礙、認知障礙等，如不能及時治療將嚴重危及患者身心健康[11-12]?；颊咴趯嵭猩窠浲饪茋中g期間被建立護理敏感指標體系可從科學的角度有針對性地對可能出現(xiàn)的風險進行有效預防。

結果顯示，建立神經外科圍手術期護理敏感指標體系，兩輪專家函詢的醫(yī)護人員具有較高的權威性并態(tài)度積極，專家意見協(xié)調一致性高[13]。對患者在實行神經外科圍手術期間建立護理敏感指標體系可從科學的角度有針對性的對可能出現(xiàn)的風險進行有效預防,從護理質量指標、患者安全指標、專科護理指標、護理管理指標4個敏感指標方面對患者發(fā)生術中壓力性損傷、切口或導管感染、非計劃性拔管等風險進行預警，按照護理安全問題發(fā)生率從高到低初步擬定出18項神經外科護理安全質量敏感性指標，包括指標的內涵，計算公式及數(shù)據收集方法。護理工作人員根據敏感指標的變化觀察整個護理管理工作內容上的變化，即觀察導管感染概率、患者安全指標即跌倒受傷率以及護理工作中?？谱o理指標與護理管理指標，約束患者非計劃性拔管、切口污染等風險評估時間以及對重點護理患者進行處理。使臨床護理人員可以更加直觀地使用各指標，以期準確測量其護理質量，從而發(fā)現(xiàn)問題，預警提示有不良反應的發(fā)生，醫(yī)護人員需根據患者的實際情況進行前饋管理，找到問題源頭及時解決，有效降低神經外科手術給患者帶來的負面影響，在一個區(qū)域內，如果區(qū)域內的醫(yī)療機構都按統(tǒng)一口徑匯集敏感性指標，那么，通過測量各個指標平均值和變異度來衡量這個區(qū)域總體的護理質量情況。在醫(yī)院層面，可以利用敏感性指標進行護理單元之間、同一單元不同時期之間質量的比較，以發(fā)現(xiàn)異常問題，及時采取應對措施，具有較高的臨床價值。