外傷性脾破裂66例臨床分析

馬錦濤

河南睢縣人民醫(yī)院普外科 睢縣 476900

脾破裂的發(fā)生率居腹部閉合性損傷的首位，單純脾破裂的病死率約為10%，若合并多發(fā)臟器損傷，病死率可達(dá)15%～25%[1]。選取2017-01—2019-10間我院收治的66例外傷性脾臟破裂患者，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以總結(jié)外傷性脾破裂的診治體會(huì)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組66例患者均為閉合性損傷，均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、術(shù)前超聲、CT等影像學(xué)檢查及術(shù)中所見(jiàn)確診，并參照我國(guó)制定的Ⅳ級(jí)分級(jí)法(天津，2000年)分級(jí)[2]。Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)12例。男42例，女24例；年齡26～69歲,平均 47.00歲。鈍物擊傷39例，高空墜落傷17例，交通事故傷10例。受傷至就診時(shí)間2～4 h,平均2.24 h。入院時(shí)伴失血性休克13例。合并小腸系膜挫傷5例，左腎挫傷2例，空腸破裂3例。

1.2治療方法[3]患者入院后積極完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查和準(zhǔn)備工作。禁飲食，持續(xù)胃腸減壓。依據(jù)患者的病情、影像學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)中探查所見(jiàn)，制訂個(gè)體化治療方案和術(shù)式。

1.2.1 非手術(shù)治療 (1)適應(yīng)證：經(jīng)快速補(bǔ)充血容量，生命體征穩(wěn)定，超聲等影像學(xué)檢查提示裂傷表淺而局限，未合并其他腹腔器官損傷。(2)方法：輸血補(bǔ)液、抗感染和應(yīng)用止血藥物。絕對(duì)臥床休息至少7 d。嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察患者的血壓、脈搏等生命體征，以及腹部體征和血細(xì)胞比容；定時(shí)行床邊超聲檢查。

1.2.2 手術(shù)治療 (1)適應(yīng)證：對(duì)于無(wú)非手術(shù)適應(yīng)證的患者或非手術(shù)治療期間發(fā)現(xiàn)有繼續(xù)出血的征象或不能排除腹內(nèi)其他臟器損傷的患者，應(yīng)果斷實(shí)施探查手術(shù)。(2)探查方法：全麻，取左上腹經(jīng)腹直肌切口。清理脾周圍的凝血塊，將脾臟向內(nèi)前方托起，并在其后方放置2～3塊大紗墊暫時(shí)壓迫止血。生理鹽水將腹腔內(nèi)的積血沖洗干凈。依次探查肝、胃腸及其系膜血管、腎等其他器官有否合并損傷，并給予相應(yīng)處理(本組1例合并小腸破裂的患者，先暫時(shí)閉合破口，待脾破裂處理完畢后，給予修補(bǔ)術(shù))。取出脾臟后方的大紗墊，根據(jù)脾臟破裂的部位、深度和長(zhǎng)度進(jìn)行分級(jí)并確定手術(shù)方式。(3)手術(shù)方式：①縫合修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于I～Ⅱ級(jí)脾破裂，用3-0可吸收線采用間斷水平褥式縫合裂口，輕輕擠壓裂口兩側(cè)的脾臟使其靠攏后打結(jié)，以防縫線切割。觀察無(wú)出血后，將生物膠噴灑在破裂處并將止血紗布粘貼其上。②脾動(dòng)脈結(jié)扎及脾部分切除術(shù)。適用于生命體征平穩(wěn)的Ⅱ級(jí)脾破裂(僅累及脾段血管)或Ⅲ級(jí)脾破裂(部分脾離斷但未涉及脾門)的患者。沿胃大彎切斷、結(jié)扎脾胃韌帶。于脾門處解剖、結(jié)扎相應(yīng)的脾動(dòng)脈分支。切除離斷或失活的脾組織，1號(hào)線縫扎創(chuàng)面的出血點(diǎn)。觀察無(wú)出血后，將生物膠噴灑其上并貼上止血紗布。③脾切除術(shù)及自體脾片移植術(shù)。適應(yīng)于嚴(yán)重廣泛的脾破裂，如中心性碎裂，傷及脾門的Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)脾破裂，縫合修補(bǔ)術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎及脾部分切除術(shù)無(wú)效，以及合并多發(fā)傷、腹腔污染嚴(yán)重、病情篤重的患者。此外，由于脾包膜下破裂和部分真性破裂形成的局限性血腫，可在術(shù)后1～2 d后發(fā)生延遲性脾破裂，故亦須行脾切除術(shù)[4]。脾切除后，切取相當(dāng)于1/3的正常脾皮質(zhì)制成 1.5 cm×1.5 cm×0.5 cm的脾片,縫合固定在展開(kāi)的大網(wǎng)膜上置入脾窩。放置腹腔引流管，術(shù)后酌情適時(shí)拔除。

2 結(jié)果

本組非手術(shù)治療6例中，4例成功，1例因發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血、1例因發(fā)現(xiàn)有腸破裂，均立即實(shí)施手術(shù)。62例行手術(shù)的患者均獲成功。其中單純縫合修補(bǔ)14例，脾動(dòng)脈結(jié)扎及脾部分切除術(shù)9例，脾臟切除術(shù)及脾片移植術(shù)39例。術(shù)后隨訪1 a，其間均未發(fā)生延遲性脾破裂、肺部感染、血栓栓塞性病變及兇險(xiǎn)性感染等并發(fā)癥。

3 討論

隨著我國(guó)建筑業(yè)和交通業(yè)的迅猛發(fā)展，閉合性腹部損傷的發(fā)病率亦隨之升高，其中脾破裂的發(fā)生率占20%～40%[2]。因其出血量大，難以自愈，且非手術(shù)治療后仍有一定的延遲出血率和病死率，加之脾臟切除術(shù)操作簡(jiǎn)單、止血可靠、并發(fā)癥少，故脾切除術(shù)是治療外傷脾破裂最有效的治療方法[5]。

研究表明，脾臟可直接過(guò)濾清除血液中的細(xì)菌；是淋巴細(xì)胞的居留、增殖地；可產(chǎn)生調(diào)理素、備解素和吞噬細(xì)胞激活因子及參與體液免疫。臨床亦注意到脾切除術(shù)后的患者(特別是嬰幼兒)可發(fā)生兇險(xiǎn)性感染。故目前在徹底止血前提下，盡量保留脾臟的原則已在臨床達(dá)成共識(shí)，對(duì)4歲以下的小兒尤為重要[6-7]。但與脾切除術(shù)比較，保脾術(shù)的出血量較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，一旦術(shù)后發(fā)生再出血，還需再次手術(shù)，故有一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此具體選用何種治療方案，還應(yīng)結(jié)合患者的具體病情而定。

對(duì)于生命體征穩(wěn)定，影像學(xué)檢查證實(shí)脾臟裂傷表淺而局限的I級(jí)和部分Ⅱ級(jí)脾破裂，若無(wú)其他腹腔臟器損傷，可采取非手術(shù)治療。其間需嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、腹部體征、血細(xì)胞比容和影像學(xué)變化。

一旦48 h內(nèi)輸血量>1 200 mL或出現(xiàn)其他腹腔臟器損傷的征象，須果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)[1]。對(duì)于不符合非手術(shù)指征的患者，應(yīng)早期手術(shù)探查明確診斷，并視脾破裂的傷情及分級(jí)，盡可能行保留脾臟的術(shù)式。

對(duì)I～Ⅱ級(jí)淺表脾破裂，若出血經(jīng)停止，可采取生物膠黏合術(shù)；若仍繼續(xù)出血，可行單純縫合+生物黏合術(shù)。對(duì)于僅累及脾段血管的Ⅱ級(jí)破裂或未涉及脾門的脾上、下極部分離斷的Ⅲ級(jí)脾破裂，若患者的生命體征平穩(wěn)，可行脾動(dòng)脈結(jié)扎及脾部分切除術(shù)。對(duì)于波及脾門的Ⅲ級(jí)脾破裂、Ⅳ級(jí)脾破裂以及被膜下、中心性、真性脾破裂形成局限性血腫的患者，尤其是高齡、病情危重、凝血功能異常及合并空腔臟器破裂致腹腔污染嚴(yán)重者，需盡快切除脾臟結(jié)束手術(shù)，以保證患者的生命安全。對(duì)小兒或年青患者，脾切后，可行自體脾組織移植[8]。