經(jīng)方大家曹穎甫運(yùn)用經(jīng)方探微

陳仁壽

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)所，南京 210023)

經(jīng)方，是現(xiàn)今中醫(yī)界一個(gè)比較熱門的詞匯?！敖?jīng)方”一詞最早見于東漢著名史學(xué)家班固的《漢書·藝文志》，書中曰：“經(jīng)方十一家，二百七十四卷。經(jīng)方者，本草石之寒溫,量疾病之淺深……以通閉解結(jié)，反之于平。”這里所謂的經(jīng)方是泛指臨床醫(yī)方著作及方劑。歷史上關(guān)于經(jīng)方的內(nèi)涵有不同的解釋，有人統(tǒng)計(jì)至少有12種,常見的有4種。一是，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下創(chuàng)制的經(jīng)實(shí)踐驗(yàn)證確實(shí)有效，且被歷代常用的經(jīng)典處方。二是，東漢張仲景《傷寒雜病論》(包括《傷寒論》和《金匱要略》)中的所有方劑，對此，清代徐大椿《金匱要略心典》在作者自序中明確有云：“惟仲景獨(dú)祖經(jīng)方而集其大成，惟此兩書真所謂經(jīng)方之祖?！盵1]三是，歷代醫(yī)書收載的一些經(jīng)驗(yàn)之方，有時(shí)亦簡稱為“經(jīng)方”，此種提法較少。四是，目錄學(xué)著作《漢書·藝文志》所謂經(jīng)方，當(dāng)是指收載方劑的一類醫(yī)籍。目前很多醫(yī)家自稱或被定為經(jīng)方派，多指一些臨床善于運(yùn)用張仲景在《傷寒雜病論》所創(chuàng)制的方劑診治疾病者?，F(xiàn)國家中醫(yī)藥管理局和國家藥品監(jiān)督管理局共同發(fā)布的《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》既包括張仲景《傷寒雜病論》中的方劑，也包括一些臨床療效較為確切，且為歷代醫(yī)家所習(xí)用的著名方劑，有人也將之稱為“經(jīng)方”，但為了區(qū)別于僅僅是張仲景方，稱此為“經(jīng)典名方”為妥，其內(nèi)涵更廣、更精準(zhǔn)。本文討論的曹穎甫所使用的經(jīng)方主要是指張仲景《傷寒雜病論》中的方劑。

歷代對經(jīng)方的研究者眾多，但尤以民國時(shí)期江蘇江陰名醫(yī)曹穎甫所著的《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》影響甚大，因此很多人對曹穎甫學(xué)術(shù)成就的認(rèn)識(shí)，大部分均停留在“經(jīng)方”上面，再加上任應(yīng)秋先生評價(jià)其為“純粹的經(jīng)方大家”。然而對曹氏學(xué)說的了解，很多人只知《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》，而不知《傷寒發(fā)微》和《金匱發(fā)微》這兩本更加顯示作者曹穎甫對《傷寒雜病論》之經(jīng)方有深入研究的著作。不僅如此，其實(shí)很多人對曹穎甫的經(jīng)方思想并沒有一個(gè)全面的了解與認(rèn)識(shí)，當(dāng)前經(jīng)方雖然很火很熱，很多人自冠“經(jīng)方派”，但其中有一部分人根本對經(jīng)方不了解，僅僅把經(jīng)方當(dāng)成一個(gè)概念來炒作；也有一部分人盡管熱衷于經(jīng)方，并將曹穎甫作為近代經(jīng)方的鼻祖，而實(shí)際上對曹穎甫的經(jīng)方思想根本沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)與研究，所以此經(jīng)方非彼經(jīng)方也，它們的不同主要在使用經(jīng)方的思路上面。曹穎甫的經(jīng)方思想貴在“活用”與“變法”，既尊重仲景原意，又活用經(jīng)方，更反思經(jīng)方臨證中的不足。

1 用尊原意，在傷寒學(xué)說思想的指導(dǎo)下使用經(jīng)方

曹穎甫重視《傷寒雜病論》研究，并擅長使用書中經(jīng)方，其中一個(gè)主要原因是明清之后，很多醫(yī)家受溫病學(xué)說影響，進(jìn)入了一個(gè)誤區(qū)，多擅用辛涼之藥，卻放棄《傷寒雜病論》中經(jīng)方的使用，特別是避用麻黃、附子之類峻猛藥物。為此曹穎甫提出異義，他認(rèn)為“仲景之法，今古皆宜，豈能棄良方而不用？”曹氏對傷寒病證有深刻的認(rèn)識(shí)，他認(rèn)為傷寒治法關(guān)鍵在于“辛溫發(fā)散”，而“發(fā)汗首當(dāng)宣肺”。在其著作《傷寒發(fā)微》太陽篇中，他將肺比喻為“發(fā)電總機(jī)”，認(rèn)為“一身之毛也，受氣于肺，肺在人身，譬如發(fā)電總機(jī)，毛孔亦一呼吸，若風(fēng)寒外襲則肺氣郁阻，皮毛為之不通，故宣肺即可通皮毛”，這樣的描述非常形象而生動(dòng)，通俗易懂，便于理解。同時(shí)，他闡釋了麻黃湯的通肺作用，謂麻黃湯能“令肺氣外通，則諸恙不治自愈”，并且他還認(rèn)為麻黃用量不可輕用，曰“麻黃用量萬不可輕……時(shí)醫(yī)但用二三分，加蜜炙，故無濟(jì)?！盵2]書中有案例記述：“予遇惡寒甚者，輕者二三錢，重者四五錢，甚或一劑不愈，連服二劑者，一年中類此者常百數(shù)十證，迄未見亡陽之變?！边@些皆為曹氏尊重仲景原意，在其理論的指導(dǎo)下使用經(jīng)方的實(shí)例。由于民國時(shí)期醫(yī)家常受溫病學(xué)說提倡用辛涼之藥所影響，而忽略仲景之有效經(jīng)方，因此他著《傷寒發(fā)微》《金匱發(fā)微》，意在提醒醫(yī)家臨床用藥必須首先想到被歷代尊為經(jīng)典的仲景經(jīng)方。在具體的經(jīng)方使用上，更強(qiáng)調(diào)“有是證便用是方”，主張細(xì)心觀察病機(jī)，精于辨證，而后用藥。其弟子姜佐景對先生評價(jià)道：“吾師之用藥也……悉隨其證而定之?！盵3]

2 用時(shí)靈活，隨癥變通經(jīng)方藥味與劑量

張仲景《傷寒雜病論》中的方劑，很多是在加減變化的基礎(chǔ)上產(chǎn)生而來的，所以仲景經(jīng)方的靈魂就在于“活”與“變”。曹穎甫認(rèn)為學(xué)習(xí)張仲景《傷寒雜病論》應(yīng)當(dāng)融會(huì)貫通，不可望文生義，并謂“一旦用之失當(dāng)，反令活人方治，不能取信于病家，此真與于不仁之甚也?！盵3]因此，對于張仲景《傷寒雜病論》所載經(jīng)方，必須看到它的變化而靈活使用，切莫一味教條及墨守成規(guī)。

為了方便學(xué)者易于掌握仲景經(jīng)方的不同效用，曹穎甫根據(jù)自己多年對經(jīng)方的研究與臨證體會(huì)，根據(jù)經(jīng)方的藥效峻緩分為平和方、次峻方、峻猛方三類。和平方是指方中主藥藥性平和，功效以補(bǔ)正祛邪為主的一類經(jīng)方，如桂枝湯、白虎湯、小柴胡湯、理中湯等；次峻方是指方中主藥藥性較強(qiáng)，功效以祛邪而不傷正的一類經(jīng)方，如麻黃湯、四逆湯、大承氣湯、大柴胡湯等；峻猛方是指方中主藥藥性猛烈，功效以救逆與急救為主的一類經(jīng)方，如大陷胸湯、十棗湯、皂莢丸等。曹氏對三類經(jīng)方根據(jù)病證的緩急靈活選用，他尤其擅長使用峻猛方和次峻方。如《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中記載用皂莢丸治療一例“咳逆上氣，必背擁疊被六、七層，始能垂頭稍稍得睡，倘疊被較少，則終夜嗆咳，所吐之痰黃濁膠黏”。[3]曹穎甫了解到此人平常喜食膏粱厚味，且有抽煙癖好，長期火氣熏灼，困而痰濁內(nèi)生，導(dǎo)致氣逆于于上，咳喘不止，咯吐黃痰，大小便不通，故用棗膏送服皂莢丸，意在祛痰止咳，通利二便，大便得通，則咳逆止。

在臨床具體使用上，曹穎甫通常不拘泥于用固定經(jīng)方藥物而不變化。他經(jīng)常以經(jīng)方為基礎(chǔ)方，隨癥加減其他藥物，以提高療效。如《曹穎甫先生醫(yī)案》一書中載有治療“皮痹”一案：“(東興橋吉左)十指大腿麻木，發(fā)熱無汗，此為風(fēng)寒濕氣，合為皮痹，當(dāng)從汗泄”。即使用了麻黃湯加味，用“生麻黃三錢，川桂枝三錢，光杏仁三錢，生薏米五錢，西秦艽三錢，炙甘草一錢”，方中以麻黃湯發(fā)汗解表，佐以薏米、秦艽去濕。

關(guān)于經(jīng)方的藥物劑量，古今均存在爭議，尤其是尊重原書記載，還是根據(jù)劑量演變確定劑量，觀點(diǎn)不一。但曹穎甫對于經(jīng)方的劑量十分明確，他根據(jù)近代章太炎以漢代“五銖錢”考證，每兩約相當(dāng)于當(dāng)時(shí)的三錢，那么原方的三兩，一劑當(dāng)以九錢計(jì)算；再根據(jù)一劑通常分為三服折算，則每次服亦僅是三錢，并謂“由是觀之，原方三兩，今用三錢，于古法正無不合也?！盵3]其弟子姜佐景在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中概括先生曹氏的經(jīng)方用量，大概為原方的十分之一，桂枝、芍藥原書中作三兩者，曹氏則常用為三錢。由此可見，曹穎甫用經(jīng)方十分慎重，劑量皆偏小，現(xiàn)代部分學(xué)者使用經(jīng)方也有提倡用量宜小者。

對待《傷寒雜病論》中的內(nèi)容，曹穎甫認(rèn)為均要通過臨床實(shí)例加以驗(yàn)證，不能隨意闡釋，對于臨床實(shí)驗(yàn)錄和理論解讀必須是自己親身實(shí)踐過的。對臨床驗(yàn)證過的，他敢于提出自己的觀點(diǎn)，而對于沒有臨床經(jīng)驗(yàn)則絕不妄加評判。他認(rèn)為“治病不經(jīng)實(shí)地考驗(yàn)，往往失之懸斷”[3]，并強(qiáng)調(diào)“知之為知之,不知為不知”，這是曹穎甫嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)精神的一大特點(diǎn)。這些觀點(diǎn)在他的《傷寒發(fā)微》《金匱發(fā)微》中均有體現(xiàn)。如《金匱發(fā)微》中在闡釋《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》章節(jié)中，原文曰“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！倍芊f甫根據(jù)這段記載，發(fā)現(xiàn)臨床并無效，于是他改用天雄散，結(jié)果起到了明顯效果[4]，其原因分析在書中有詳細(xì)的論述。

此外，曹穎甫使用經(jīng)方絕不僵化，他擅長變通應(yīng)用，經(jīng)常幾個(gè)經(jīng)方一起使用；或者在同一患者同一病證的治療過程中，前后使用不同的經(jīng)方；或者即使病證相同，但根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)使用不同的經(jīng)方。他所使用的經(jīng)方并非固定在一證(病)一方，充分體現(xiàn)了經(jīng)方的活用和變通。

雖然曹穎甫倡導(dǎo)經(jīng)方，善用經(jīng)方，然而根據(jù)臨床需要，并不拘泥經(jīng)方，更不排斥時(shí)方?！督饏T發(fā)微》在詮釋《金匾要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》中提出若拘泥于一成不變的經(jīng)方治病，這樣的醫(yī)生“與鄉(xiāng)愚用單方，何以異哉？”[4]另《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》在用葛根芩連湯方時(shí)評價(jià)曰：“固知治病用藥，當(dāng)觀其通，墨守成方，直土木偶人耳。”據(jù)此可以看出，曹穎甫非常看不起用“死方”的醫(yī)生，并將之比喻為“鄉(xiāng)愚”和“木偶人”，這對如今一些熱心經(jīng)方卻又不會(huì)靈活使用經(jīng)方者是一個(gè)很好的警示。

3 用中反思，對經(jīng)方發(fā)表己見并糾繆

對《傷寒雜病論》的原文與用方，曹穎甫常常予以反思，并大膽提出不同見解。如《傷寒論》太陽篇有云：“汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，宜余禹糧丸”對于這段文字歷來頗有爭議，曹穎甫對此有自己獨(dú)特的見解，他認(rèn)為這里的“汗家”，非中風(fēng)有汗之證。如果中風(fēng)有汗，當(dāng)稱為“風(fēng)家”，云“汗家”必為陽明病多汗者。再進(jìn)一步分析“恍惚心亂”相當(dāng)于譫語之證，“小便已，陰中疼”必大腸燥實(shí)，此當(dāng)大承氣湯證。并據(jù)此認(rèn)為“宜禹余糧丸”五個(gè)字應(yīng)當(dāng)為“下利證”的脫文，就被后世校勘者誤誤移于此而已，他認(rèn)為“歷來注家，強(qiáng)作解人，不可從?！盵3]

再如《傷寒論》之厥陰證，醫(yī)家大多持“寒熱錯(cuò)雜論”，而曹氏認(rèn)為此屬“謬論”。曹穎甫認(rèn)為厥陰證“饑不能食，食即吐蚘”者，當(dāng)由“胃中寒濕,膽火不能消谷,腐穢積而蟲生也”。正如“流水不腐,動(dòng)氣存焉耳”“污池積穢，鰍鱒生焉，有積穢為之窟室也”。故方用烏梅丸，其中以干姜、細(xì)辛溫中祛痰而和胃；以烏梅止吐穢；以川椒以殺蟲；以黃連、黃柏意在降逆去濕；以當(dāng)歸補(bǔ)血和血；以人參補(bǔ)氣健脾；以附子、桂枝溫中散寒。方中僅以川椒一味殺蟲,其它多為溫中祛寒、除痰去濕之藥,可見該方之立意。雖然方中使用了清熱解毒燥濕之黃連、黃柏，但曹氏分析其用藥目的為“降逆去濕”，故并非從寒熱錯(cuò)雜論治。之所以有“寒熱錯(cuò)雜”之說，曹氏認(rèn)為原文自“消渴”以下為膽火太甚之證，自“饑不欲食”下為膽火不足之證，因而特此進(jìn)行分析說明。

曹穎甫記載經(jīng)方驗(yàn)案不僅收載有效者，對于因沒有正確使用好經(jīng)方，錯(cuò)失治療良機(jī)而失敗的案例也照樣收載，以便他人吸取教訓(xùn),這種實(shí)事求是的學(xué)術(shù)態(tài)度十分難能可貴。如《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》記載了曹氏使用“葛根芩連湯”的失敗案例。在記載這一案例前他首先認(rèn)為，凡病入血分則易于化熱、生毒，正如癰疽一樣，是因血分受灼，血郁而毒生也，而麻疹從熱化者尤其重要。根據(jù)這一理論，他推斷葛根芩連湯功在解表清里，可以治療熱毒之下利與目赤鼻疼。書中詳細(xì)記述了其長孫患上麻疹，并伴有目赤、下利、脈數(shù)，當(dāng)時(shí)適逢他本人患眩暈重證，為此他囑咐其長子湘人用葛根芩連；而長子竟然不敢使用，最后導(dǎo)致孩子夭折。每每想起此案，他“至今猶為心痛”[3]。這種失敗案例的記載，對后人學(xué)習(xí)應(yīng)用經(jīng)方意義尤為重大。

綜上所述，曹甫穎的經(jīng)方思想在于熟讀“傷寒”、了解仲景，在此基礎(chǔ)上活用經(jīng)方、用好經(jīng)方、充分發(fā)揮經(jīng)方的作用與療效。這與現(xiàn)今一些人理解的經(jīng)方使用原則不盡相同，與較為流行的經(jīng)方“方證”之說也有區(qū)別。曹氏的經(jīng)方思想更接近于中醫(yī)的“辨治論治”，在辨證的基礎(chǔ)上應(yīng)用經(jīng)方，他給我們的最大的啟示是用經(jīng)方要做到“擅用經(jīng)方”，但用起來須“活而不泥”。當(dāng)然這不是一件容易的事，也不是僅僅知道了經(jīng)方的組成就能用好經(jīng)方。從《傷寒發(fā)微》《金匱發(fā)微》，再到《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》，內(nèi)容始終不離《傷寒雜病論》本旨。他告訴我們，學(xué)好和應(yīng)用好經(jīng)方，首先要掌握《傷寒雜病論》精粹，只有在原書理論和思想的指導(dǎo)下，才能真正地用好經(jīng)方，不辜負(fù)經(jīng)方鼻祖張仲景！