精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)視域下護(hù)理專(zhuān)業(yè)實(shí)踐的革新與展望

李源，周宗蓉，羅碧如

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是以組學(xué)技術(shù)、生物信息和大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來(lái)的新型醫(yī)療模式，強(qiáng)調(diào)以基因組學(xué)為主，通過(guò)大規(guī)模人群隊(duì)列研究，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的精準(zhǔn)診療[1]。從人類(lèi)基因組計(jì)劃到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略的30余年發(fā)展歷程中，以分子生物特征解析為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)正深刻地改變著現(xiàn)代醫(yī)療保健模式[2]，而作為醫(yī)療保健供給的重要一環(huán)，精準(zhǔn)理念也影響滲透著護(hù)理專(zhuān)業(yè)[3]。早在1988年，一小群有遺傳學(xué)知識(shí)背景的護(hù)士在美國(guó)馬里蘭州成立了國(guó)際遺傳學(xué)護(hù)士協(xié)會(huì)(International Society of Nurses in Genetics, ISONG)，致力于提升護(hù)理學(xué)科在人類(lèi)基因/基因組學(xué)領(lǐng)域的科學(xué)性和專(zhuān)業(yè)性[4]。2009年，《基因與基因組學(xué)護(hù)理精要：專(zhuān)業(yè)能力、課程指南和結(jié)局指標(biāo)》[5]由基因/基因組護(hù)理能力共識(shí)小組發(fā)布，內(nèi)容涵蓋精準(zhǔn)護(hù)理的護(hù)士能力要求、培訓(xùn)課程指南和結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，為精準(zhǔn)護(hù)理的人才培養(yǎng)提供了專(zhuān)業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)。2012年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health, NIH)組建了精準(zhǔn)護(hù)理科學(xué)顧問(wèn)團(tuán)，旨在通過(guò)證據(jù)回顧、專(zhuān)家研討和公眾反饋的方式，識(shí)別出可通過(guò)護(hù)理專(zhuān)業(yè)解決的、關(guān)切公眾健康的基因組問(wèn)題，以構(gòu)建精準(zhǔn)護(hù)理科學(xué)的研究計(jì)劃藍(lán)圖(the Nursing Genomic Science Blueprint)[6]。近年來(lái)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)視域下的護(hù)理理念隨之更新，相關(guān)護(hù)理研究和應(yīng)用實(shí)踐開(kāi)始涌現(xiàn)。本文擬對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)視域下護(hù)理專(zhuān)業(yè)實(shí)踐的變革進(jìn)行綜述，并分析精準(zhǔn)護(hù)理的發(fā)展前景，以期為精準(zhǔn)護(hù)理研究和實(shí)踐的深入推進(jìn)提供參考。

1 精準(zhǔn)護(hù)理內(nèi)涵

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)為疾病的預(yù)防和診療思路帶來(lái)了顛覆性的改變，同時(shí)也催生了精準(zhǔn)護(hù)理。Fu等[7]指出，精準(zhǔn)護(hù)理是在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)健康理念的指導(dǎo)下，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行精確表型分析或表型深分析，在適當(dāng)時(shí)間針對(duì)合適患者進(jìn)行準(zhǔn)確的護(hù)理實(shí)踐，以達(dá)到治療效果最大化。劉鎖霞等[8]從人本底蘊(yùn)出發(fā)，認(rèn)為精準(zhǔn)護(hù)理是依據(jù)個(gè)人基因、疾病型態(tài)、性別、微生物反應(yīng)體質(zhì)、生活型態(tài)、家庭、種族及社會(huì)文化因素等個(gè)別差異，提供最適配的護(hù)理處置。Santos等[9]通過(guò)案例分析的方式，闡述了腫瘤的分子病理特征、藥物基因組學(xué)和靶向療法對(duì)腫瘤護(hù)理工作的影響，突顯出加強(qiáng)護(hù)士精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的必要性和緊迫性，啟發(fā)在臨床實(shí)踐中將基因/基因組學(xué)信息融入腫瘤防治護(hù)理的重要意義。就廣義的護(hù)理實(shí)踐而言，精準(zhǔn)護(hù)理涉及范疇較寬，包括健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、癥狀管理、決策支持及康復(fù)隨訪等方面[6]，并與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)相呼應(yīng)，其目的在于精準(zhǔn)優(yōu)化護(hù)理效果，滿足患者個(gè)體化需求，提高護(hù)理效益的同時(shí)降低醫(yī)療成本[3,10-11]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展較大程度上豐富了護(hù)理專(zhuān)業(yè)的學(xué)科內(nèi)涵，拓展了學(xué)科的精度和深度，同時(shí)也對(duì)護(hù)理人員的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入提出更高的要求，作為多學(xué)科照護(hù)團(tuán)隊(duì)的重要成員，護(hù)士必須做好前瞻準(zhǔn)備將相關(guān)知識(shí)整合于日常實(shí)踐中[12]。

2 精準(zhǔn)護(hù)理實(shí)踐

2.1融合精準(zhǔn)理念的護(hù)理評(píng)估 有效的資料收集和評(píng)估對(duì)后續(xù)護(hù)理程序的實(shí)施至關(guān)重要。融合精準(zhǔn)理念的評(píng)估是對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理評(píng)估的有效補(bǔ)充，鑒于NIH對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的定義，精準(zhǔn)護(hù)理評(píng)估主要包含個(gè)體基因差異、環(huán)境因素和生活方式三方面[13]。重視患者基因?qū)用嫘畔⒑蜕顒?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有助于深入理解疾病的生物學(xué)機(jī)制，從而精確識(shí)別最佳獲益人群，并采取針對(duì)性護(hù)理措施。Dai等[14]在全基因組關(guān)聯(lián)研究的基礎(chǔ)上，確定了與肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)的19個(gè)遺傳易感位點(diǎn)，以此構(gòu)建了中國(guó)人群的肺癌多基因遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(Polygenic Risk Score, PRS)-19，并將該評(píng)分用于一組超大型前瞻性隊(duì)列數(shù)據(jù)的驗(yàn)證，結(jié)論支持PRS-19作為年齡和吸煙等因素之外的重要的肺癌預(yù)測(cè)指標(biāo)。在護(hù)理臨床實(shí)踐中，理解和分析患者基因?qū)用娴南嚓P(guān)信息，針對(duì)肺癌高危人群做好預(yù)警性篩選和保護(hù)性監(jiān)測(cè)，對(duì)于推動(dòng)我國(guó)肺癌精準(zhǔn)預(yù)防的轉(zhuǎn)化具有重要價(jià)值。作為猝死率高的遺傳性心律失常，Brugada綜合征目前已知致病基因19個(gè)[15]，周建軍等[16]對(duì)3例Brugada綜合征患者提取DNA進(jìn)行高通量測(cè)序，發(fā)現(xiàn)了3種錯(cuò)義突變，護(hù)理團(tuán)隊(duì)除給予惡性心律失常的相關(guān)護(hù)理外，注重分析關(guān)鍵的致病基因信息、確定與遺傳易感相關(guān)的環(huán)境因素、明確形成健康生活方式的促進(jìn)和阻礙因素、采集詳細(xì)的患者既往史和家族史，并建議親屬配合進(jìn)行基因檢測(cè)和家系研究。通過(guò)以上評(píng)估和分析，篩選高風(fēng)險(xiǎn)的患病個(gè)體、識(shí)別部分可控的環(huán)境因素、強(qiáng)化健康促進(jìn)的生活方式，可實(shí)現(xiàn)對(duì)特定患者的個(gè)體化精準(zhǔn)照護(hù)。

2.2基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的癥狀管理 癥狀管理科學(xué)是美國(guó)國(guó)立護(hù)理醫(yī)學(xué)研究所(National Institute of Nursing Research, NINR)確立的創(chuàng)新研究議題之一[17]?；诰珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)的癥狀管理要求對(duì)復(fù)雜癥狀或癥狀群的潛在生物學(xué)機(jī)制進(jìn)行解析，理解其對(duì)患者的影響及患者對(duì)干預(yù)反應(yīng)的生物和行為學(xué)基礎(chǔ)[18]。不良癥狀的有效管理對(duì)于改善患者生活質(zhì)量至關(guān)重要，目前關(guān)注較多的癥狀有疼痛、疲乏、睡眠紊亂、呼吸困難及情緒障礙等[18]。Hollier等[19]通過(guò)分析多種心理因素與腸易激綜合征患兒腹痛嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)機(jī)制發(fā)現(xiàn)，軀體化癥狀和疼痛災(zāi)難化是患兒焦慮/抑郁情緒與腹痛程度的介導(dǎo)因素，提示軀體化癥狀和疼痛災(zāi)難化可作為疼痛管理的更佳干預(yù)目標(biāo)[20]。Feng等[21]通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)的方法識(shí)別癌癥患者放療后疲乏的基因特征及疲乏患者慢性炎癥的潛在機(jī)制，發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞中的mGluR5信號(hào)可能在導(dǎo)致疲乏的慢性炎癥過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，并引發(fā)個(gè)體對(duì)輻射的免疫應(yīng)答差異。提示特定基因型的患者更易出現(xiàn)放療后疲乏癥狀，這一結(jié)果可指導(dǎo)識(shí)別潛在疲乏風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，有助于提供個(gè)性化的癌因性疲乏護(hù)理干預(yù)。睡眠研究方面，功能神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示，涉及額葉和頂葉控制區(qū)、次級(jí)感覺(jué)處理區(qū)和丘腦區(qū)頻繁性、進(jìn)展性的認(rèn)知缺陷是睡眠剝奪的重要標(biāo)志，認(rèn)知功能變化在某種意義上反映臨床睡眠障礙的嚴(yán)重程度[22]，采用認(rèn)知行為干預(yù)促進(jìn)患者睡眠健康被認(rèn)為是一種安全有效的護(hù)理手段[23]。以上結(jié)果提示，個(gè)體基因差異、生物標(biāo)志物、影像學(xué)特征及特異的臨床因素等，可用于識(shí)別特定的癥狀易感者，并基于疾病癥狀生物路徑調(diào)節(jié)模式制定個(gè)體化的癥狀管理措施。此外，護(hù)理研究者正積極探尋借助現(xiàn)代通訊技術(shù)(如應(yīng)用程序、社交媒介、可穿戴設(shè)備等)實(shí)施數(shù)字化精準(zhǔn)癥狀管理，并致力于將其與臨床護(hù)理工作流程相銜接；同時(shí)，基于癥狀科學(xué)的疾病預(yù)測(cè)工具也正在被逐步驗(yàn)證推廣[24-25]。

2.3針對(duì)個(gè)體用藥的精準(zhǔn)督導(dǎo) 參與體內(nèi)藥物吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程的各種編碼基因的遺傳差異是引起藥物臨床效應(yīng)多樣性的關(guān)鍵因素之一[26]。圣裘德兒童研究醫(yī)院的檢測(cè)結(jié)果表明，78%的患者至少攜帶一個(gè)活性藥物基因，影響藥物在體內(nèi)的代謝和響應(yīng)[27]；來(lái)自梅奧診所的研究顯示，這一數(shù)據(jù)更是高達(dá)99%[28]。利用基因和組學(xué)知識(shí)指導(dǎo)個(gè)體用藥有助于避免藥物不良反應(yīng)和最大化療效。藥物治療無(wú)效是患者依從性差的重要原因，例如，二甲雙胍的降糖反應(yīng)存在顯著的個(gè)體差異，多達(dá)三分之一的患者對(duì)其降糖反應(yīng)不理想，而這種個(gè)體差異與遺傳因素(如轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因變異)具有重要關(guān)聯(lián)[29]。此外，藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重也是影響患者依從性的重要原因，華法林是經(jīng)典的口服抗凝藥，但其安全窗窄且個(gè)體差異大，精準(zhǔn)劑量一直是臨床照護(hù)面臨的最大挑戰(zhàn)。藥物基因組學(xué)(Pharmacogenomics, PGx)研究發(fā)現(xiàn)，華法林在肝臟中經(jīng)藥酶CYP2C9代謝失活，該位點(diǎn)基因突變者，藥物會(huì)在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒性作用，使用時(shí)應(yīng)減少藥量；而VKORC1為華法林的作用靶點(diǎn)，該位點(diǎn)上基因突變者敏感性增強(qiáng)，服用華法林時(shí)也應(yīng)適當(dāng)降低劑量[30]。華法林抗凝前篩查CYP2C9和VKORC1酶基因組學(xué)已推薦作為個(gè)體化給藥的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。由此看來(lái)，部分患者藥效不理想或藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重難以堅(jiān)持用藥，其原因在于個(gè)體特定的生物遺傳機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員如果忽略個(gè)體基因?qū)用娴牟町?，就可能片面地認(rèn)為是患者治療依從性差。PGx被認(rèn)為是最有希望率先在臨床實(shí)現(xiàn)日?；瘧?yīng)用的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，但其知識(shí)體量龐雜，醫(yī)護(hù)人員難以有效掌握和運(yùn)用。護(hù)士是患者個(gè)體化用藥的實(shí)施者、監(jiān)測(cè)者和督導(dǎo)者，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)視域下的用藥護(hù)理將更加考驗(yàn)護(hù)理工作者的精細(xì)度和專(zhuān)業(yè)度，為了提供精準(zhǔn)高效的用藥護(hù)理，護(hù)士了解PGx相關(guān)知識(shí)的重要性不言而喻。

2.4基因信息助推的精準(zhǔn)健康教育 基因和組學(xué)相關(guān)研究促成了一個(gè)前所未有的生物大數(shù)據(jù)時(shí)代，結(jié)合計(jì)算機(jī)與信息化技術(shù)可從本質(zhì)上揭示疾病的發(fā)生、發(fā)展和遺傳機(jī)制[2]，為健康教育提供了豐富的個(gè)體化素材。護(hù)理研究者將探索和驗(yàn)證新的臨床策略，致力于幫助患者和家庭易感人群理解基因檢測(cè)的必要性及測(cè)序結(jié)果的含義，綜合考慮患者遺傳易感性、所處環(huán)境、生活方式、促進(jìn)和阻礙健康行為的因素，為其量身定制健康教育方案。例如，BRCA1/2基因致病性突變將導(dǎo)致女性乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高5倍、卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)增高10～30倍，而預(yù)防性乳房切除能降低其90%以上的風(fēng)險(xiǎn)，輸卵管-卵巢切除術(shù)也可顯著降低BRCA1/2突變攜帶者患乳腺癌和卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)[31]。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦：BRCA1/2突變攜帶者可考慮選擇上述手術(shù)以降低風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前需進(jìn)行多學(xué)科咨詢(xún)，充分知曉收益和風(fēng)險(xiǎn)[31]。可見(jiàn)，信息告知的相關(guān)性、真實(shí)性和充分性在極大程度上支撐著決策主體做出明智的選擇，引導(dǎo)患者參與以個(gè)人基因組信息為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)健康教育，也將有益于優(yōu)化療效[32]。此外，為了深化公眾關(guān)于基因組學(xué)對(duì)醫(yī)療保健和健康管理影響的認(rèn)知，還需要對(duì)社區(qū)健康人群進(jìn)行關(guān)于基因譜知識(shí)的通識(shí)教育。熟悉患者、家庭和社區(qū)的保健需求，了解基因組學(xué)的相關(guān)技術(shù)和信息及具備生物信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的護(hù)理工作者，將是促進(jìn)基因組學(xué)研究轉(zhuǎn)化的重要推動(dòng)者。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，以前“不熟悉、不常見(jiàn)、非典型”的致病位點(diǎn)將越來(lái)越少，更多疾病的分子學(xué)機(jī)制將被闡明，融合基因和遺傳信息的健康教育將是未來(lái)的趨勢(shì)。

3 精準(zhǔn)護(hù)理前景

2012年，NIH發(fā)布了精準(zhǔn)護(hù)理科學(xué)的研究計(jì)劃藍(lán)圖，強(qiáng)調(diào)從護(hù)理學(xué)視角使用基因組學(xué)處理公共健康事務(wù)，共包含4個(gè)大的戰(zhàn)略研究領(lǐng)域和若干橫切關(guān)注點(diǎn)[6]：①期望通過(guò)(基于生物機(jī)制、全面篩查和家族病史等的)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、溝通交流與決策支持實(shí)現(xiàn)健康促進(jìn)和疾病預(yù)防；②通過(guò)家庭干預(yù)、癥狀管理、積極治療和自我護(hù)理改善患者生活質(zhì)量；③通過(guò)轉(zhuǎn)化技術(shù)進(jìn)展、信息支持系統(tǒng)及環(huán)境影響因素創(chuàng)新臨床護(hù)理模式；④通過(guò)團(tuán)隊(duì)能力建設(shè)和優(yōu)化教育培訓(xùn)彌補(bǔ)精準(zhǔn)護(hù)理人才隊(duì)伍的短缺，與此同時(shí)，重視患者個(gè)體存在的健康差異(如種族、文化、經(jīng)濟(jì)和治療等)、研究成本效益和相對(duì)價(jià)值、科學(xué)研究的政策環(huán)境及公眾組學(xué)素養(yǎng)的提升。隨著基因測(cè)序技術(shù)日趨成熟，測(cè)序成本急劇下降，未來(lái)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)一步轉(zhuǎn)化將在更大程度上回應(yīng)人類(lèi)健康關(guān)切點(diǎn)[11]。同時(shí)，高級(jí)別證據(jù)的累積、決策支持系統(tǒng)的落地、護(hù)理專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)的建立及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的推動(dòng)，也將催化精準(zhǔn)護(hù)理實(shí)踐的加速發(fā)展，以更低的成本、更高的質(zhì)量滿足人類(lèi)健康需求。因此，精準(zhǔn)護(hù)理的發(fā)展路徑明確，應(yīng)用前景令人期待。