1例肝移植術(shù)后膽腸吻合口瘺及傷口愈合不良患兒的護理

李彩妃，胡愛玲，周青

膽道閉鎖是以肝內(nèi)外膽管閉鎖和梗阻性黃疸為特點的小兒外科常見畸形，如不手術(shù)治療，自然病死率為100%，且多數(shù)患兒在1年內(nèi)死亡[1-2]。肝移植術(shù)是膽道閉鎖發(fā)展至終末期唯一有效的治療手段[3-4]。雖然肝移植術(shù)后患兒生存率不斷提高，但是膽道并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，文獻顯示達10%～30%[5-6]，主要包括吻合口梗阻和吻合口瘺，吻合口瘺是最常見的早期并發(fā)癥之一，絕大部分發(fā)生在術(shù)后1個月內(nèi)[3，7]。發(fā)生膽腸吻合口瘺后，大量消化液腐蝕瘺口周圍皮膚，影響傷口愈合，且易引起手術(shù)部位傷口感染，直接影響術(shù)后生存率和生活質(zhì)量，增加住院時間和住院成本[3，8-9]。我科處理1例肝移植術(shù)后膽腸吻合口瘺及傷口愈合不良患兒，經(jīng)傷口局部護理及全身護理后傷口完全愈合，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

男，7個月。因“身目黃染6個月余”，外地治療無效于2017年6月14日收入，診斷為“膽道閉鎖癥”。6月22日在全麻下行同種異體原位肝移植手術(shù)，術(shù)后由于膽腸吻合口愈合差，持續(xù)滲漏，分別進行3次剖腹探查+腸造瘺術(shù)。術(shù)后患兒腹部傷口愈合不良，7月18日傷口造口科會診可見腹部5 cm×15 cm×1 cm傷口，分泌物培養(yǎng)肺炎克雷伯菌感染。右下腹有腸造口，右上腹膽腸吻合口瘺形成2個瘺口位于傷口內(nèi)，墨綠色膽汁滲漏，周圍皮膚潮紅。給予回腸造口處粘貼造口袋收集糞便；2個瘺口處粘貼無菌造口袋收集膽汁；使用滅菌奶嘴防止瘺口脫出、嵌頓；腹部傷口處予藻酸鹽、親水性纖維等敷料促進傷口愈合。8月28日腹部傷口愈合，9月20日醫(yī)生行造口回納及縫合，10月患兒出院。2年內(nèi)門診復(fù)查隨訪，恢復(fù)良好。

2 護理

2.1評估 評估影響患兒傷口愈合的因素，包括全身因素及傷口局部因素。①全身因素。肝移植及手術(shù)創(chuàng)傷，服用抗排斥藥物，免疫力低下，易感染；血小板計數(shù)低，凝血功能差(血小板計數(shù)94×109/L，凝血酶原時間17.5 s)，在清創(chuàng)過程中尤其需要謹慎；營養(yǎng)狀況差(術(shù)后白蛋白、血紅蛋白低，BMI 15.4)及傷口滲出液多易造成水、電解質(zhì)紊亂；患兒不能表達自身不適，不能配合治療；家長文化程度低，缺乏疾病和造口相關(guān)知識，不懂得如何照顧患兒。②局部因素。創(chuàng)面大，腹水及傷口分泌物培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌感染，藥敏結(jié)果示多重耐藥；患兒哭鬧時腹壓升高，傷口張力大，易引起瘺口脫出、嵌頓；滲液較多，不易收集，造口底盤不易粘貼，易脫落、滲漏；滲出液多為膽汁，具有很強的腐蝕性，易損傷周圍皮膚，影響傷口愈合。

2.2皮膚保護 用生理鹽水棉球輕柔清洗傷口和周圍皮膚，并用無菌棉球拭干，避免用力摩擦導(dǎo)致肉芽出血。兒童皮膚滲透性強，不使用含有乙醇成分的皮膚保護用品。傷口、造口周圍皮膚潮紅處噴涂造口護膚粉以促進損傷皮膚愈合，加強造口周圍皮膚保護，再噴涂3M皮膚保護膜以防止?jié)B出液對皮膚的浸漬、黏膠對皮膚的損傷。

2.3自制滅菌奶嘴防止腸瘺口脫出、嵌頓 本例患兒2處瘺口腸管脫出可回納，但患兒哭鬧負壓增加時脫出，最長約3 cm。奶嘴用于兒童腸造口護理的效果得到肯定[10-11]。為了預(yù)防腸管嵌頓，取硅膠奶嘴高溫滅菌后，將適合瘺口大小的奶嘴，邊緣上下兩端用縫線穿好備用，將脫出的瘺口用奶嘴回納固定，周圍皮膚予薄型水膠體粘貼保護，再將縫線放置在水膠體上，并用薄膜敷料固定縫線，防止脫落。家長訴夜間患兒哭鬧明顯時，奶嘴脫出并出現(xiàn)滲出液。改進奶嘴固定方式，在奶嘴12點、3點、6點、9點方向均縫上縫線。為保護患兒皮膚，避免機械性損傷，揭除敷料時使用造口底盤黏膠剝離劑。

2.4無菌造口袋收集膽汁 7月20日評估傷口大小5 cm×15 cm，滲液漏出，為黃綠色液，予親水性纖維敷料，水膠體外貼。兩處腸瘺口處黏膜外露，予凡士林油紗包裹保護后外貼造口袋。持續(xù)膽汁滲漏，粘貼造口袋收集漏出液。因瘺口在腹部傷口內(nèi)，選用康樂保無菌造口袋(型號1903)進行粘貼。瘺口周圍皮膚不平整、凹陷，為了使造口袋更好地貼合皮膚，減少滲漏，使用防漏膏將瘺口、造口周圍及不平的皮膚填平。將造口底盤按瘺口及奶嘴大小裁剪后粘貼，從而將膽汁經(jīng)瘺口及奶嘴引流到造口袋內(nèi)。此方法用至再次手術(shù)，患兒周圍皮膚未出現(xiàn)刺激性皮炎。

2.5回腸造口護理 7月18日首次接診時，拆除右下腹腸造口油紗，生理鹽水清洗造口，從下往上粘貼一次性造口袋。造口底盤含有羧甲基纖維素鈉，具有良好的熱延伸性，能在體溫下順應(yīng)皮膚外形延伸，確保粘貼嚴密、防止?jié)B漏。貼好造口袋后用雙手壓住造口袋底盤，并停留5 min。

2.6濕性敷料進行傷口護理 初期傷口黃綠色膿性分泌物較多，感染癥狀明顯。在監(jiān)測患兒肝腎功能的情況下使用親水性纖維銀敷料。無膿性分泌物改用藻酸鹽、親水性纖維敷料促進肉芽組織生長。8月9日傷口出現(xiàn)肉芽過長情況，考慮患兒年齡小、凝血功能差，予保守治療。用美鹽敷料覆蓋以抑制肉芽過長，外層用水膠體敷料覆蓋固定，根據(jù)滲液情況每2天換藥1次，8月22日評估傷口及瘺口處大小為0.5 cm×1.5 cm及2.5 cm×6.5 cm，傷口處肉芽過長，哭鬧時瘺口處腸管脫出約3 cm，繼續(xù)予美鹽敷料+水膠體處理，繼續(xù)予奶嘴回納腸管后外貼造口袋收集膽汁。周圍皮膚繼續(xù)予3M液體敷料外噴，避免刺激性皮炎。8月28日腹部傷口愈合，瘺口處理同前，直到再次手術(shù)。

2.7彈力腹帶的使用 本例患兒造口哭鬧存在脫出情況時，與醫(yī)生、家屬溝通后使用彈力腹帶。佩戴時將造口袋拉平，腹帶松緊度以不影響呼吸為宜?；純哼M食及餐后1 h內(nèi)可暫時除去腹帶，以減少不適感。腹帶彈力不佳時及時更換，直至再次手術(shù)修補后停用腹帶。

2.8全身支持治療 ①術(shù)后用美羅培南+萬古霉素防治感染，加用潘妥洛克抑酸、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，指導(dǎo)家長遵醫(yī)囑按時給患兒口服抗排斥藥物。②做好床邊隔離，避免交叉感染?；純航佑|的物品、玩具定時消毒，房間每天通風(fēng)至少30 min，并用紫外線照射消毒或空氣消毒機消毒。③腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。使用生長抑素抑制腸液分泌，減少滲出液量，促進瘺口愈合，提高手術(shù)成功率?；純航?jīng)口進食后隨即從回腸造口處排出，營養(yǎng)吸收能力差?；純阂园椎鞍?腸外營養(yǎng)為主，家屬三餐喂食少量米糊，指導(dǎo)經(jīng)口進食時先進食米糊、面包等食物再進食米湯、粥等流質(zhì)食物，延長食物在胃內(nèi)停留時間。