氨酚羥考酮成癮伴嚴(yán)重焦慮1 例

湯揚(yáng)，車向通

（上海華佑自愿戒毒康復(fù)醫(yī)院，上海 201400）

1 病例介紹

患者女性，29 歲，未婚，本科學(xué)歷，個體工商戶。因反復(fù)口服氨酚羥考酮伴間斷心慌、氣短、出汗2 年于2019 年06 月04 日20：06 入住我院。

患者于2017 年6 月因身邊朋友引誘首次口服“氨酚羥考酮”，約2 個月后成癮，中斷口服羥考酮片8～ 10 小時即出現(xiàn)流眼淚、打哈欠、忽冷忽熱、周身肌肉酸痛等戒斷癥狀，口服羥考酮后可迅速緩解，且用藥劑量逐漸增大。最大劑量300 mg/d。2 年來陷入戒藥、服藥的惡性循環(huán)，無法專心工作，生活狀態(tài)紊亂，作息日夜顛倒，容易疲倦，飲食、睡眠不規(guī)律，大便常常秘結(jié)。情緒易波動，自制力差，容易沖動。由家人陪同入院治療。入院前1 周日均用量200 mg。末次用藥量 100 mg。

既往曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為焦慮癥，吸煙2 年余，約20 支/d，否認(rèn)其他藥物濫用史。家族史無特殊。

體格檢查：體格檢查無異常。精神科檢查：神志清楚，定位準(zhǔn)確，接觸合作，交談中未引出幻聽、幻視及其他感知覺障礙。對自身藥物成癮有一定認(rèn)識，主動就醫(yī)。情緒欠穩(wěn)定，常覺心煩，易發(fā)脾氣，容易沖動，與家人爭吵。入院前要服用一次氨酚氫考酮才住院治療。自控力較差。輔助檢查：尿嗎啡檢測：陽性；尿甲基苯丙胺檢測：陰性；尿氯胺酮檢測：陰性。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血脂、空腹血糖、電解質(zhì)等未見明顯異常；心電圖：正常心電圖；心理測評：《90 項癥狀自評清單（SCL-90）》顯示存在軀體問題、焦慮問題和睡眠問題，復(fù)測《漢密爾頓焦慮量表（HAMA）》顯示存在嚴(yán)重焦慮癥狀。

診斷：1.氨酚羥考酮片依賴綜合征；2.焦慮癥。

治療經(jīng)過：

（1）臨床治療：入院后已停藥18 小時并出現(xiàn)戒斷癥狀，予以丁丙諾啡替代聯(lián)合洛非西定治療。首次丁丙諾啡舌下片 4 mg 舌下含服立即，控制戒斷癥狀，第一天總量共計12 mg，丁丙諾啡舌下含服用14天遞減撤藥。后期主要表現(xiàn)雙下肢酸痛，無擺放感，坐立不安，易怒等焦慮癥狀，以夜為甚，情緒低落，依從性下降。繼續(xù)洛非西定控制戒斷癥狀、勞拉西泮抗焦慮、度洛西汀抗抑郁、注重心理治療、理療、推拿、艾灸等物理治療戒斷癥狀逐步緩解。住院26 天，出院前經(jīng)臨床和心理評估確定病情已好轉(zhuǎn)后出院。

（2）心理治療：患者住院26 天，期間共接受心理治療6 次。6 次心理治療主要集中討論了焦慮來源、焦慮危害及應(yīng)對措施?；颊吲R出院前焦慮癥狀已較入院時好轉(zhuǎn)。具體治療過程如下：入院初期患者自述，自己很無助，感覺自己沒辦法將藥物停下來，并抱怨這一切都是媽媽造成的。如果不是媽媽對自己不好，自己或許不會反反復(fù)復(fù)服用氨酚羥考酮。患者只希望心理醫(yī)生能靜靜的聆聽自己的悲慘經(jīng)歷，并稱自己遇到事情時不知道要和誰去訴說，自覺身邊沒有任何人能幫助到自己。并反反復(fù)復(fù)強(qiáng)調(diào)身邊一個朋友都沒有了。心理醫(yī)生與患者溝通2 次后，信任關(guān)系建立的相對穩(wěn)定，開始為患者介紹心理咨詢并和患者一起制定院內(nèi)心理治療計劃。最終將處理焦慮問題定為干預(yù)重點(diǎn)項。在咨詢中心理醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者焦慮源于兩類事件：一是自己有意識控制用藥和無意識覓藥之間的矛盾沖突；二是患者媽媽的指責(zé)。在心理醫(yī)生引導(dǎo)下患者發(fā)現(xiàn)是因為自己的焦慮導(dǎo)致了情緒問題，繼而影響了自己的人際?；颊哌€意識到如果自己和朋友交流時少一些抱怨和指責(zé)，身邊還是會有一些朋友的。在患者臨近出院前1 周，心理醫(yī)生同患者梳理了院外容易引起焦慮的環(huán)境和情景。并針對幾類環(huán)境和情景做了應(yīng)對方案。

后期隨訪：患者出院后1 周電話隨訪，訴夜間睡眠差，雙下肢乏力出汗，但未再服用氨酚羥考酮。建議患者去往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受物理治療；出院后1 個月第二次電話隨訪，患者訴偶爾會有心煩，睡眠改善，一天6～ 7 小時，但并未對自己生活造成大的影響，患者稱自己暫時還是無法去工作，想再多休息一段時間。心理醫(yī)生建議患者如長時間存在心煩等負(fù)面情緒，可前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受心理干預(yù)。出院后半年第三次電話隨訪，其母親稱患者自出院后一直未服用羥考酮，當(dāng)前正計劃結(jié)婚問題，已經(jīng)正常工作。

2 討論

2.1 氨酚羥考酮成癮患者的臨床治療

近年，氨酚羥考酮成癮病例不斷增多，引發(fā)了相關(guān)學(xué)者對其成癮原因及治療方法的探討。如陸逸雁、趙志強(qiáng)、藍(lán)曉嫦等人就曾分別對羥考酮成癮原因及治療方法提出了自己的看法。從這些已有的研究成果中我們會發(fā)現(xiàn)一個共同特點(diǎn)，即羥考酮濫用會導(dǎo)致成癮[1-2]。中國藥物依賴性研究所也曾進(jìn)行羥考酮的身體依賴性試驗，試驗結(jié)果表明，羥考酮1 CDD 劑量下使用不會產(chǎn)生身體依賴，但隨著劑量增大，如3 CDD 或5 CDD 的羥考酮則可能出現(xiàn)一定的身體依賴性。由此也可知道羥考酮如被大劑量濫用是具備成癮性的。針對羥考酮濫用后導(dǎo)致成癮的原因，藍(lán)曉嫦教授曾在其研究成果中有如下表述：“羥考酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)跟嗎啡非常相似，藥理作用也與嗎啡相似，是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，也是一種純阿片受體激動藥，主要通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體而起鎮(zhèn)痛作用，可以引起欣快感，具有阿片類藥物常見的不良反應(yīng)，其中就包括耐受性和依賴性，在高劑量連續(xù)使用后突然中斷或減量，部分患者有阿片類戒斷綜合征出現(xiàn)?！绷硗猓{(lán)教授在文章中還提到羥考酮可能增加κ 阿片受體介導(dǎo)的戒斷焦慮[3]。除藍(lán)教授的研究外，《阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙臨床診療指南》中也指出“阿片類藥物成癮機(jī)制，主要是μ 受體激活，減弱或解除抑制性γ-氨基丁酸（GABA）神經(jīng)元對多巴胺神經(jīng)元的抑制作用，間接促進(jìn)多巴胺遞質(zhì)大量釋放，并作用于相應(yīng)的多巴胺受體，產(chǎn)生欣快感，之后則為持續(xù)0.5～2 小時的松馳狀態(tài)，欣快感是用藥者反復(fù)追求的體驗，是引發(fā)渴求和強(qiáng)迫性用藥行為以及復(fù)發(fā)的主要因 素[4]?；谏鲜鑫覀兛梢院芮逦睦砬辶u考酮成癮原因，可以說羥考酮的成癮和阿片受體有關(guān)。而針對羥考酮等阿片類受體激動劑，從藥理學(xué)角度分析，應(yīng)該是可以參考其他阿片類物質(zhì)成癮的治療經(jīng)驗的。而《阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙臨床診療指南》中曾指出對阿片類物質(zhì)戒斷癥狀嚴(yán)重者，可酌情選用丁丙諾啡舌下片等替代藥物進(jìn)行替代遞減治療?？紤]到丁丙諾啡為部分μ 受體激動藥，屬激動-拮抗藥。鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于哌替啶、嗎啡。與μ 受體親合力強(qiáng)，可置換出結(jié)合于μ 受體的其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥，從而產(chǎn)生拮抗作用[5]。該患者四肢肌肉酸痛癥狀明顯，故本病例中主要選用了丁丙諾啡作為首選治療藥物。本例患者又存在打哈欠、流淚、出汗、起雞皮等典型戒斷癥狀，洛非西定具備減少去甲腎上腺素的釋放并降低交感神經(jīng)張力的作用[6]，所以聯(lián)合洛非西定治療。根據(jù)患者實際反饋臨床效果比較確切可靠。

2.2 氨酚羥考酮成癮患者的心理干預(yù)

氨酚羥考酮成癮屬于藥物依賴范疇，藥物依賴（drug dependence）是一組認(rèn)知、行為和生理癥候群，個體盡管明白使用成癮物質(zhì)帶來的明顯問題，但還在繼續(xù)使用，自我用藥的結(jié)果導(dǎo)致了耐受性增加、戒斷癥狀和強(qiáng)迫性覓藥行為[7]。從藥物依賴定義中可以看出藥物依賴患者可能即存在軀體癥狀又存在心理問題，結(jié)合我院曾收治的數(shù)例氨酚羥考酮成癮患者，我們發(fā)現(xiàn)該類患者均存在不同程度的心理問題，其中普遍存在的是焦慮和抑郁。依據(jù)《阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙診斷治療指導(dǎo)原則》動機(jī)強(qiáng)化治療、認(rèn)知行為治療、行為療法和家庭治療都是行之有效的心理干預(yù)方法?？紤]到本案例患者的心理問題主要以焦慮為主，參考《成癮障礙的心理治療》和《焦慮性疾患的治療》兩本書，制定的心理干預(yù)方案如下：了解患者用藥經(jīng)歷及當(dāng)下心理狀態(tài)，為進(jìn)一步確定治療目標(biāo)做準(zhǔn)備工作；確定治療目標(biāo)并強(qiáng)化患者治療動機(jī)，主要以處理患者焦慮為主，并利用患者想處理與媽媽之間的矛盾沖突為動力，推進(jìn)治療進(jìn)程[8]；探索焦慮的來源及影響并教授放松訓(xùn)練方法，鼓勵患者練習(xí)漸進(jìn)式放松；利用階層暴露法處理患者常見焦慮情景，協(xié)助患者擺脫焦慮困擾[9]；確定隨訪計劃，給予后期心理援助支持。通過6 次的心理干預(yù)，本案例患者焦慮有所緩解（漢密爾頓焦慮量表分值降低，由32 分降到 18 分），但由于患者住院療程到期，患者自覺治療效果尚可堅持出院。后期隨訪患者稱未再服用羥考酮但偶爾會心煩，自覺短時間內(nèi)依舊無法去工作。

本例患者由于住院時間限制，導(dǎo)致無法系統(tǒng)開展心理治療工作，6 次心理干預(yù)僅能算是初步干預(yù)。由于患者家居沈陽無法在出院后來門診接受心理干預(yù)，建議患者就近到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心理科接受心理干預(yù)。從6 次心理干預(yù)取得的治療效果看，心理干預(yù)對處理該患者焦慮是有一定作用的。