扶正法治療干燥綜合征的理論思考

胡建國(guó) 趙 黽 姜貴秀 李倩雨

江西省新余市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江西新余 338000

干燥綜合征（Sjogren′s syndrome，SS）是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性免疫??；SS分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，本文討論原發(fā)性SS（primary Sjogren′s syndrome，pSS）。pSS 女性多見，發(fā)病年齡多在40～50歲[1]。SS可致患者的生活質(zhì)量下降，目前西醫(yī)治療SS 尚無(wú)確切療效[2]，中醫(yī)藥有“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”的特點(diǎn)，對(duì)中醫(yī)藥治療SS 進(jìn)行研究很有意義。由于SS的發(fā)生與患者的免疫功能紊亂有關(guān)[3]，這與中醫(yī)的邪正矛盾相吻合；中醫(yī)扶正法恰能調(diào)整邪正失調(diào)狀態(tài)，即使用扶助正氣的藥物或其他療法，提高機(jī)體的抗病力以祛邪，達(dá)到恢復(fù)健康的目的。扶正法主要用于正虛為主、邪不盛實(shí)的虛證。現(xiàn)將筆者對(duì)近年來(lái)扶正法治療SS的理論思考敘述如下。

1 益氣養(yǎng)陰法

王麗萍[4]認(rèn)為SS 以陰虛內(nèi)燥為其證候特點(diǎn)，加之地處西北，氣候干燥，燥邪為患，傷津耗氣，多致肺、胃、肝、腎陰虛，以及脾、肺氣虛，采用益氣養(yǎng)陰法中藥（生黃芪30g、生地黃60～80g、當(dāng)歸12g、丹參12g、烏梅10g、麥冬10g、玉竹10g、沙參10g、陳皮10 g）治療SS，治療總有效率為86.8%。

嚴(yán)立平[5]認(rèn)為SS的主要治法是益氣生津、養(yǎng)陰潤(rùn)燥，采用加味生脈飲（麥冬15g、五味子10g、黃芪15g、太子參15g、升麻10g、葛根10g、枸杞子15g、天花粉20g、生甘草10g、生地黃15g、當(dāng)歸10g、牡丹皮10g、山藥10 g）治療SS患者，并與人工淚液滴眼及口服維生素C、B、E 族的對(duì)照組進(jìn)行比較，治療組總有效率為86.67%，對(duì)照組總有效率為61.53%，治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

崔家康等[6]認(rèn)為氣虛失運(yùn)等因素致津液代謝障礙，肌膚孔竅失養(yǎng)而成本病，主張采用補(bǔ)氣生津等綜合療法，以通為補(bǔ)，以行為養(yǎng)。

王北等[7]使用益氣生津散（西洋參10g、麥冬10g、玉竹10g、石斛10g、玄參6g、枸杞子10g、砂仁3 g）治療SS，結(jié)果表明益氣生津散較硫酸羥氯喹對(duì)照組更能改善SS患者的干燥、疲勞及歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟SS患者自評(píng)指數(shù)（ESSPRI）評(píng)分，并顯著降低免疫球蛋白G（IgG）水平等。

2 滋養(yǎng)陰液法

蔡鳳信[8]認(rèn)為SS的病機(jī)為陰虛燥熱，津液虧損，治療當(dāng)滋陰救液、清燥生津，自擬滋陰潤(rùn)燥湯（生地黃30g、天花粉30g、麥冬30g、天冬20g、玄參50g、白芍20g、玉竹20g、石斛20g、枸杞子30g、女貞子20g、墨旱蓮20 g）治之，治療總有效率為73.9%。

楊曉華等[9]使用養(yǎng)陰液（生地黃15g、熟地黃15g、山茱萸12g、山藥15g、玄參10g、太子參15g、白芍15g、當(dāng)歸12g、枸杞子15g、麥冬10g、女貞子15g、菟絲子12g、制何首烏10g、甘草6 g）治療SS，該方治療總有效率為96.7%，治療后血和尿TNF-α均趨于正常，患者免疫狀況有所恢復(fù)。

董振華[10]認(rèn)為SS 屬于中醫(yī)內(nèi)燥范疇，陰虛津虧、臟腑失潤(rùn)為基本病機(jī)，養(yǎng)陰生津、增液潤(rùn)燥是治療大法，自擬增液潤(rùn)燥湯（生地黃15～30g、麥冬15～20g、玄參20～25g、升麻10g、葛根10g、當(dāng)歸10g、枸杞子10g、天花粉20g、山慈菇5g、生甘草6 g）加減并輔以人工淚液滴眼及口服維生素B、C 族治療SS患者，治療總有效率為83.3%，治療后白蛋白、γ 球蛋白較治療前有顯著改善。

3 調(diào)補(bǔ)臟腑法

3.1 調(diào)補(bǔ)脾胃法

李曉梅等[11]認(rèn)為燥證病因是六淫邪氣外侵、先天稟賦不足、思慮勞倦過度及飲食失調(diào)，內(nèi)燥和外燥均可致SS 發(fā)生，脾為人體至陰之臟，陰虧首責(zé)于脾，故SS基本病機(jī)為脾陰虧虛，治療上采用補(bǔ)脾益陰、滋胃生津之法，以旺盛化源，恢復(fù)脾陰，使津自生而形自復(fù)。

陳愛萍[12]認(rèn)為SS 病機(jī)多屬肺、脾、腎、肝四臟虧虛，水津代謝失常，其證候特點(diǎn)為陰虛為本、燥盛為標(biāo)，治療上采用健脾益氣、生津止渴法，采用益氣生津散（西洋參、黃芪、麥冬、枸杞子、佛手等，每日1～2 袋，開水泡，代茶飲）治療SS患者，并與人工淚液滴眼聯(lián)合口服沐舒坦片對(duì)照組進(jìn)行比較，治療組總有效率為81.5%，對(duì)照組總有效率為48.0%，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），治療組治療后在紅細(xì)胞沉降率（ESR）、IgG、免疫球蛋白A（IgA）、口干、乏力等方面明顯好于對(duì)照組（P<0.05）。

茅建春等[13]認(rèn)為SS 屬“干燥病”范疇，主張益氣健脾是主要治法，輔以滋陰潤(rùn)燥、養(yǎng)血活血；采用益氣健脾湯（黃芪、太子參、白術(shù)、北沙參、麥冬、五味子、白芍、甘草、烏梅、丹參、雞血藤等）治療SS患者，并與口服潑尼松的對(duì)照組進(jìn)行比較，治療組總有效率為80%，對(duì)照組總有效率為65%，兩組間療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療組治療后在Schirmer′s試驗(yàn)、含糖試驗(yàn)積分、中醫(yī)癥狀積分、ESR、C反應(yīng)蛋白（CRP）和類風(fēng)濕因子（RF）等方面較治療前有明顯改善（P<0.05），且治療組治療后在中醫(yī)癥狀積分方面較對(duì)照組治療后有顯著改善（P<0.05），表明益氣健脾法為主，配合滋陰潤(rùn)燥、養(yǎng)血活血治療SS 能明顯改善癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

3.2 調(diào)補(bǔ)肝腎法

趙鐘文等[14]認(rèn)為SS 病機(jī)為陰津虧虛、清竅失養(yǎng)，治法為滋補(bǔ)肝腎，采用杞菊地黃湯加減（枸杞子12g、菊花10g、牡丹皮9g、澤瀉9g、茯苓9g、熟地黃24g、山萸肉12g、淮山藥15g、北沙參20g、麥冬15g、制何首烏10g、桑椹子10 g）治療SS患者，并與口服羥氯喹片對(duì)照組進(jìn)行比較，治療組總有效率為80.00%，對(duì)照組總有效率為53.33%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

姜淑華等[15]認(rèn)為SS 以肝腎陰虛為本，以肝郁、燥邪、瘀毒為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，主張滋養(yǎng)肝腎之陰為主進(jìn)行治療，治療組使用一貫煎組方（北沙參、麥冬、菟絲子、當(dāng)歸、丹參、白芍、知母各12g，黃芪、制何首烏、太子參、生地黃、玄參各24g、枸杞子18g、生甘草6 g）合谷胱甘肽治療SS患者，并與谷胱甘肽對(duì)照組進(jìn)行比較，治療組總有效率為91.7%，對(duì)照組總有效率為75.0%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)治療組在Schirmer′s 試驗(yàn)、唾液流率、ESR、IgG、CRP、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBil）等方面的改善程度均好于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明滋補(bǔ)肝腎法治療肝腎陰虛型SS 伴肝損傷患者可改善口眼干燥癥狀和肝功能受損狀態(tài)。

3.3 調(diào)補(bǔ)肝脾法

黃傳兵[16]認(rèn)為SS 基本病機(jī)以肺、肝、脾、腎四臟陰虛為多見，其中尤以脾陰虛為主，燥痹乃肺、肝、脾、腎四臟俱病，主責(zé)在脾；SS 證候特點(diǎn)為陰虧為本，燥熱為標(biāo)，濕瘀為患；治法上以健脾柔肝為重點(diǎn)，配以化濕、活血通絡(luò)法。

王景科等[17]總結(jié)SS 主要病機(jī)為肝失疏泄、氣不布津、濡潤(rùn)失職，或脾虛乏源、津虧濕困、相互為患，治療SS 應(yīng)疏肝健脾為要，使肝氣通于目，使脾運(yùn)生津，促進(jìn)津液上承，以增加淚液、唾液之分泌，再輔以養(yǎng)血生津之法，可獲良效，常用丹梔逍遙散加減治療。

3.4 補(bǔ)腎法

申康等[18]認(rèn)為SS 屬“燥證”“消渴”“燥痹”“干燥病”等范疇，其病機(jī)主要為腎陰虧虛、津液不足，并與肝肺有關(guān)，治療上主張滋陰補(bǔ)腎、育液生津；其以潤(rùn)燥口服液（熟地黃、生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、麥冬、天花粉、牡丹皮、沙參、烏梅、桑椹、女貞子、玄參等）治療SS患者，并與口服必嗽平及人工淚液滴眼對(duì)照組進(jìn)行比較，治療組總有效率為90.0%，對(duì)照組總有效率為53.3%，治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），治療組治療后在Schirmer′s 試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間、含糖試驗(yàn)、唾液流率、ESR、γ 球蛋白、抗核抗體、抗SSA、抗SSB、RF 等方面較對(duì)照組治療后均有顯著改善（P<0.05），表明中藥治療SS 療效肯定。

鄭玥琪等[19]在治療組以補(bǔ)腎潤(rùn)燥方（炙龜板30g、北沙參15g、玉竹9g、石斛30g、麥冬2g、仙茅15g、仙靈脾15g、紫菀9g、白芍12g、凌霄花9g、山萸肉9g、蛇莓30g、生甘草5 g）治療SS患者，并與羥氯喹片對(duì)照組進(jìn)行比較，治療組總有效率為65.0%，對(duì)照組總有效率為27.0%，治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），治療組治療后在唾液性激素雙氫睪酮（DHT）、脫氫異雄酮硫酸鹽（DHEA-S）、雌二醇（E2）、唾液鈣衛(wèi)蛋白S100A8、β2微球蛋白（β2-MG）水平等方面均較治療前有明顯改善（P<0.05），而且治療組治療后在唾液性激素DHT 及DHEA-S水平的改善方面均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明補(bǔ)腎潤(rùn)燥方可能通過調(diào)節(jié)唾液性激素水平，升高唾液DHEA、DHT水平，抑制唾液鈣衛(wèi)蛋白S100A8、β2-MG分泌，促進(jìn)唾液腺分泌而發(fā)揮治療作用。

3.5 調(diào)補(bǔ)脾胃肝腎法

陳穎等[20]認(rèn)為SS 病機(jī)特點(diǎn)為陰虛為本，燥熱為標(biāo)，脾氣虛和肝腎陰虛引起津液盛衰和敷布異常是發(fā)病關(guān)鍵，治法為健脾益胃、養(yǎng)陰生津法，自擬養(yǎng)胃增液湯（北沙參、麥冬、生地黃、玉竹、石斛、玄參、枸杞子、茯苓、雞內(nèi)金、黃芪、太子參、五味子等）為基本方治療SS，并進(jìn)一步將SS分為肝腎陰虛、脾胃陰虛、氣虛血瘀3種證型，其中肝腎陰虛型常用麥冬、沙參、生地黃、玄參、枸杞子，脾胃陰虛型常用雞內(nèi)金、玉竹、麥冬、茯苓、石斛、太子參，氣虛血瘀型常用黃芪、茯苓、生地黃、麥冬、沙參、太子參。

3.6 調(diào)補(bǔ)肺肝脾腎法

劉靜等[21]總結(jié)了鐘琴治療SS的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為SS的發(fā)生在于正虛受邪，肺、肝、脾、腎臟腑功能失調(diào)，津液損傷或輸布障礙，體內(nèi)津液絕對(duì)或相對(duì)不足而成，主張從清肺養(yǎng)肺、舒肝養(yǎng)肝、健脾益氣、滋陰補(bǔ)腎治療本?。悍卧锸?rùn)者，采用沙參麥冬湯加減治療；脾虛致燥者，采用參苓白術(shù)散加減治療；肝陰血虧者，常用一貫煎合六味地黃丸加減治療；真陰不足者，常用左歸丸加減治療；此外，亦認(rèn)為應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，加用芍藥、生地黃、丹參、黃芪等具有免疫調(diào)節(jié)功能的藥物以進(jìn)一步提高療效。

朱浩涵等[22]認(rèn)為SS 乃因身體虛弱，陰虛津虧，燥熱內(nèi)盛，日久耗傷肺脾胃肝腎之陰液，致臟腑不榮所致，SS 主要證型是陰虛內(nèi)熱證，肺、脾胃、肝、腎等臟腑虛虧是導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱證的主因；肺陰虛、因肺生燥者，多選用沙參麥冬湯或薯蕷地芍湯加減治療；脾津虧、因脾生燥者，多選用健脾益氣養(yǎng)陰方加減（白術(shù)、茯苓、甘草、淮山藥、生黃芪、炒黨參、柴胡、玄參、生地黃、枸杞子、山茱萸、白芍）治療；肝陰虧虛、因肝生燥者，常用一貫煎加減治療；腎精竭、因腎生燥者，多選用六味地黃丸合增液湯加減治療。

4 平衡陰陽(yáng)法

熊靜等[23]認(rèn)為SS 病機(jī)與燥、瘀、虛有關(guān)，陰陽(yáng)失衡致燥，燥證之基本病理基礎(chǔ)為陽(yáng)損及陰，陰津虧虛，尤與肺、肝、脾（胃）、腎關(guān)系最為密切；治療上主張陰陽(yáng)雙補(bǔ)，常以地黃湯加補(bǔ)腎藥為基礎(chǔ)方，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，滋陰生津潤(rùn)燥。

彭劍虹[24]認(rèn)為SS 屬“燥證”“燥痹”范疇，肝腎陰虛是SS 之根源，治法主張育陰潛陽(yáng)法，常用龜板、鱉甲、熟地黃、山茱萸、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、石斛、麥冬、白芍等滋養(yǎng)肝腎之陰，龍骨、牡蠣、磁石、石決明等潛陽(yáng)，同時(shí)根據(jù)臨床表現(xiàn)佐以益氣健脾、活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)之藥，取得了較好的臨床療效。

趙美娥[25]總結(jié)了周樂年教授治療SS的經(jīng)驗(yàn)，SS的發(fā)生常為虛弱之體受各種致病因素侵襲，或失治、誤治、久病不愈，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血津液生化不足，出現(xiàn)陰虛干燥證，久病陰損及陽(yáng)，致陰陽(yáng)兩虛，呈現(xiàn)出陰陽(yáng)氣血俱不足的復(fù)雜病變，中醫(yī)辨病屬于“虛勞”范疇，治療上應(yīng)以平調(diào)陰陽(yáng)氣血、健運(yùn)脾胃為主，常選用歸芪建中湯、桂枝湯、小建中湯來(lái)治療。

5 理論思考小結(jié)

綜上所述，SS 屬于 “燥痹”“內(nèi)燥”“干燥病”“燥證”“消渴”“陰虛血虧”“虛勞”等范疇。SS 病因可能是外感燥毒邪氣、先天稟賦不足、思慮勞倦過度、飲食失調(diào)、年邁或大病久病之人所感外邪、陰血易耗、情志所傷等引起。從正氣虧虛角度，SS 病機(jī)可包括氣陰虧虛、五臟虧虛（肺、脾、腎、肝四臟陰虛，脾氣虛，引起津液盛衰和輸布異常）、陰陽(yáng)兩虛和沖任失調(diào)等。針對(duì)SS 正氣虧虛，治法應(yīng)培補(bǔ)陰陽(yáng)氣血，以養(yǎng)陰為主。

盡管中醫(yī)藥治療SS 取得了上述進(jìn)展，但仍存在以下問題：①SS 中醫(yī)病名不統(tǒng)一，常歸于“燥痹”“陰虛血虧”等范疇，這不利于對(duì)SS 進(jìn)行規(guī)范化中醫(yī)臨床研究及交流工作。解決的途徑為參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)給SS確定一個(gè)較固定的中醫(yī)病名。②目前有關(guān)SS的中醫(yī)治療研究還很不規(guī)范，遵照現(xiàn)代流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)方法設(shè)計(jì)的規(guī)范化臨床研究很少。大多數(shù)臨床研究存在的不足為：診斷標(biāo)準(zhǔn)未采用最新國(guó)際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，未明確納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，未進(jìn)行隨機(jī)、對(duì)照、盲法設(shè)計(jì)，或隨機(jī)法的應(yīng)用不當(dāng)，療效判定標(biāo)準(zhǔn)為研究者自身設(shè)計(jì)，主觀性較強(qiáng)，或療效判定只設(shè)好轉(zhuǎn)與無(wú)效兩個(gè)等級(jí)而顯得粗糙，或療效判定標(biāo)準(zhǔn)不具體，導(dǎo)致公認(rèn)度不高，臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)也不一致，研究病例數(shù)較少，或療程偏短，療效說(shuō)服力不強(qiáng)，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法未明確或應(yīng)用不當(dāng)?shù)?。解決的途徑是研究者必須嚴(yán)格按照最新的、公認(rèn)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化研究。③目前有關(guān)SS的中醫(yī)治療研究大多數(shù)仍停留在簡(jiǎn)單的、籠統(tǒng)的療效判斷上，這樣的研究往往欠缺說(shuō)服力，也不利于中醫(yī)療效的客觀分析和總結(jié)。解決的途徑是采用現(xiàn)代臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)的研究方法，嚴(yán)格進(jìn)行數(shù)個(gè)高質(zhì)量的前瞻性、大樣本、隨機(jī)對(duì)照盲法研究，對(duì)中醫(yī)藥治療SS的臨床療效進(jìn)行較高水平的評(píng)價(jià)，從中總結(jié)出有效治療SS的中藥方劑或治療方法，同時(shí)也可剔除沒有效果的一些“糟粕”。