耳鳴精細化檢查及多元復合聲治療的研究進展

張雪迎 胡一勇 文 藝 石 敏 米雪芹 呂 萍

川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川南充 637000

耳鳴（tinnitus）是指在無外界聲源或外界刺激的情況下，患者主觀上感覺耳內或顱內有響聲的臨床癥狀。耳鳴是耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師在日常診療工作中遇到的極為常見的臨床主訴之一，更是耳科研究領域中的一大難題。Sanchez[1]總結文獻發(fā)現(xiàn)，耳鳴患病率從3%～30% 不等。Nondahl 等[2]調查發(fā)現(xiàn)，美國48 ～92 歲有聽力損失的成年人耳鳴的發(fā)病率在8.2% 左右。Dawes 等[3]對英國40 ～69 歲的聽力受損的成年人進行調查研究，發(fā)現(xiàn)該年齡段人群中耳鳴的患病率為16.9%。Kim 等[4]調查韓國20 ～ 98 歲人群中耳鳴的患病率為20.7%。我國學者徐霞等[5]研究發(fā)現(xiàn)，中國60 歲及以上年齡段人群中耳鳴患病率高達29.6%。耳鳴具有隨年齡增長而增長的趨勢[6]，有研究表明，老年人耳鳴的發(fā)生率是年輕人的兩倍左右[7]。部分耳鳴患者常伴有心情煩躁、注意力難以集中、失眠、抑郁等癥狀，嚴重影響其生活質量[8-10]。然而，目前耳鳴的診斷依然基于患者的自我感受和各種主觀問卷[11-12]，所以諸多研究者致力于設計各種更加精準的耳鳴測試方法，針對耳鳴患者的精細化純音測試（fine puretone test，F(xiàn)PT）隨之應運而生。經(jīng)查閱大量文獻，發(fā)現(xiàn)耳鳴多元復合聲治療（tinnitus multielement integration sound therapy，T-MIST）近年來在臨床治療耳鳴中得到了大量的應用，且療效較為肯定。本文就近幾年國內外學者對耳鳴精細化檢查及T-MIST 的相關研究作一綜述，為耳鳴診治提供線索。

1 耳鳴精細化檢查

1.1 精細化純音測試原理

耳 鳴 的 常 規(guī) 測 試（conventional test，CT）使用半倍頻程的頻率間距和5dB 的聲強間距，在0.125 ～8.000KHz 頻率范圍內，給予患者閾上刺激聲讓患者選出與其耳鳴聲最相近的音調和響度（若無相似音頻，可選脈沖音、囀音、窄帶噪聲、白噪聲、言語噪聲等進行比較），以確定患者耳鳴的音調和響度。FPT 是在CT 的基礎上，讓患者選擇與自己耳鳴聲最相似的音調作為中心頻率，在中心頻率前后規(guī)定測試范圍內行不同倍頻程（如1/3、1/6、1/12、1/24 等）純音聽力檢查，再在其對應的倍頻程上更精細地尋找患者耳鳴的頻率和響度。CT 僅僅局限于有限的七個測試頻率（125Hz、250Hz、500Hz、1kHz、2kHz、4kHz、8kHz），如果聽力損失不在上述頻率就可能會被漏診，因而不能準確的反映患者的真實聽力狀況，也很難探測到聽覺通路上的細微變化。研究表明，通過更精細化的純音測試，可獲得更為精準的耳鳴位點，為后續(xù)耳鳴的診治提供更精確的信息[13-14]。

1.2 耳鳴精細化檢查研究進展

為使耳鳴匹配這一過程更加精細化、簡便化，并提高檢查結果的準確性，國內外研究者采用了不同的精細化檢測方法。Henry 等[15-17]一直在開發(fā)和使用耳鳴心理聲學評估的自動化過程，采用“倍頻程法”“二元法”等不同耳鳴匹配方法使耳鳴匹配更加精簡，表明使用全自動系統(tǒng)匹配耳鳴的頻率與響度是可行的。Mahboubi 等[18]使用基于計算機的滑動條系統(tǒng)比較CT 與FPT，發(fā)現(xiàn)基于計算機滑動條匹配系統(tǒng)的匹配對于高頻耳鳴患者和使用CT可能找不到耳鳴具體頻率的患者更有效。Kim 等[12]在研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PT（間隔梯度為100Hz）與CT 的可靠性相當，只要采取適當?shù)念A防措施以防止倍頻程刺激聲混淆，F(xiàn)PT 更有優(yōu)勢。

近年來，F(xiàn)PT 在我國的應用越來越廣泛，對不同倍頻程研究也越來細致。汪維慶等[19]采用1/12 倍頻程的FPT 對聽損頻率進行檢查，發(fā)現(xiàn)其能夠檢測出更多CT 發(fā)現(xiàn)不了的“隱蔽”聽損，更準確地評估聽損的嚴重程度。仝悅等[20]采用1/24 倍頻程的FPT，發(fā)現(xiàn)FPT 的檢查結果較CT 更加精準，也更能發(fā)現(xiàn)CT 難以檢測到的隱藏聽損。趙凱[21]使用1/24 倍頻程FPT，研究發(fā)現(xiàn)耳鳴位點與聽損有著密切的聯(lián)系，其試驗顯示有68.44% 患耳的聽力圖出現(xiàn)明顯“V”型的聽閾切跡圖形，其中耳鳴位點頻率與“V”型切跡最低點頻率相符，為78.44%。Xiong等[22] 使用1/24 倍頻程FPT，研究發(fā)現(xiàn)FPT 可以幫助識別輕度聽力障礙，而CT 可能會遺漏部分輕度聽力障礙，并且FPT 還可以提高耳鳴評估的準確性。何晶晶等[13]亦采用1/24 倍頻程精度的FPT，并將匹配出的耳鳴頻率運用于后續(xù)T-MIST 中，發(fā)現(xiàn)經(jīng)此針對性更強的倍頻程治療后，其效果更顯著。班莫璐等[23]對幾種不同倍頻程的FPT 做比較，發(fā)現(xiàn)使用1/24 倍頻程檢測法較1/12 倍頻程、1/3 倍頻程檢測法具有更大的優(yōu)越性，而且伴隨匹配的精細化程度升高，其匹配出耳鳴頻率的可靠性也越高。而Lu 等[24]將T-MIST 頻率匹配精確到1/48 倍頻程（響度匹配是1dB）步進，大大提高了耳鳴匹配結果的可靠性和準確性。

1.3 耳鳴精細化檢查優(yōu)點與亟需解決的問題

CT 測試的頻率數(shù)量有限，且相鄰兩個測試頻率之間的間距較大，所以耳鳴匹配的失誤率和相鄰測試頻率之間聽力損失的漏診率均高，檢測結果的價值不大，甚至會因CT 確定的耳鳴頻率有誤而嚴重影響后續(xù)掩蔽療效。而FPT 可在CT 基礎上縮小檢測頻率和聲強間距，能更加準確地定位耳鳴頻率和聽力損失范圍，且伴隨測試精細化程度的提高，測試的準確性也相應提高。FPT 不僅有助于臨床醫(yī)師對耳鳴患者的聽覺狀態(tài)和可能存在的病因進行更準確的評價，也有助于匹配出更為精準的耳鳴位點。

但是，耳鳴精細化檢測中檢測頻率越精細，需要的時間越長，在臨床上操作的難度也更大，即對檢測者的熟練程度和醫(yī)患的配合度要求更高。并且，當耳鳴的主調頻率與聽力損失的頻率接近時，患者因無法精準辨別是本身耳鳴還是耳機內測試音，從而難以得出準確的檢測結果[19]。此外，雖然現(xiàn)已有大量文獻對精細化純音測試進行實驗研究，但在參數(shù)的設置上尚無統(tǒng)一的標準。并且，隨著檢測的精細化程度越高，患者往往會因更為復雜的檢測過程而產(chǎn)生注意力難以集中、情緒焦躁、甚至出現(xiàn)幻聽等情況，也會影響檢測結果的準確性。因此，到底是1/12 倍頻程、還是1/24 倍頻或者是1/48 倍頻程哪個更可靠，更有利于T-MIST，目前還有待于更多的臨床研究，甚至多中心試驗。

2 T-MIST

2.1 聲治療的相關研究

使用聲治療耳鳴已經(jīng)有很長的歷史，種類繁多的聲治療方式正活躍于臨床耳鳴的治療中。美國《耳鳴臨床應用指南（Clinical Practice Guideline：Tinnitus）》中提到的耳鳴治療方法包括健康教育和咨詢、助聽器評估、聲治療、認知行為療法、藥物治療、膳食補充、針灸療法、經(jīng)顱磁刺激[25]。目前聲治療的整體研究質量固然偏低，但由于耳鳴一向提倡綜合治療，且暫無報道發(fā)現(xiàn)其副作用，因此，若有專業(yè)人員可提供聲治療相關咨詢，聲治療亦可以作為耳鳴治療的優(yōu)選之一[26]。

1990 年Jastreboff[27]根據(jù)神經(jīng)生理模型提出了經(jīng)典的耳鳴習服療法（tinnitus retraining therapy，TRT），其原理是：首先通過對耳鳴患者進行相關指導，再讓患者一段時間內安靜地聆聽自然界的各種聲響或音樂聲，進而打破聽覺系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)之間的不良連接及惡性循環(huán)，使神經(jīng)系統(tǒng)重新整合或再編碼，最終使患者適應耳鳴。隨著研究的不斷深入，聲治療方法由最初的單純掩蔽逐漸發(fā)展為聯(lián)合助聽設備治療和個性化音樂治療等方式，且經(jīng)證實有效，但其具體作用機制尚未完全明確。2006 年，Zag[28]將助聽器運用于耳鳴的治療，佩戴助聽器后患者自覺其耳鳴強度大大降低，與我國高敏倩[29]等研究結果一致，說明助聽器對耳鳴的治療亦有一定作用。2007 年，Davis 等[30]將耳鳴神經(jīng)音樂療法（neuromonics tinnitus therapy，NTT）運用于耳鳴的治療，發(fā)現(xiàn)此治療可以改善耳鳴癥狀，并提高患者的生活質量，NTT 將耳鳴習服療法與掩蔽療法相結合，可使患者對耳鳴病理刺激信號的敏感性漸漸降低。個體化缺口音樂（tailor-made notched music，TMNM）是指去除耳鳴頻譜的音樂[31]，其原理是從音樂聽覺刺激中去除耳鳴頻率成分，這將導致大腦圍繞該頻率重新組織，從而通過側抑制降低耳鳴的感知[32]。Pantev 等[32-33]試驗證明，TMNM 治療可減少與耳鳴相關的聽覺皮層的活動，還能緩解患者對耳鳴的主觀感覺。此外，德國音樂治療研究中心[34]將音樂療法融入慢性耳鳴患者的治療中，開發(fā)出另一種耳鳴治療模型——海德堡神經(jīng)音樂療法（heidelberg neuro-music therapy，HNMT）。經(jīng)Grapp 等[35]、Argstatter 等[36-38]的多項臨床研究表明，HNMT 對緩解慢性、急性耳鳴均有一定療效。

2.2 T-MIST的研究進展

聲治療種類繁多、療效不等，盡管這些療法都在耳鳴治療的臨床研究中取得了一定的成效，但目前暫缺嚴格的隨機對照實驗對上述聲治療方法進行比較，哪一種聲治療方法更適用于耳鳴治療目前尚無確切結論。目前主流的T-MIST 是上述聲治療方法的綜合應用，不但極大地豐富了治療聲的種類，還能個性化的為每一例患者制訂最合適的聲治療方案，成為越來越多研究者開始關注的課題。

MIST 基于“生物- 心理- 社會”的康復模式，根據(jù)患者耳鳴的頻率和響度特征選配定制個性化的聲治療方案，優(yōu)化整合了包括掩蔽療法、習服療法、音樂療法、助聽器等耳鳴治療方案，是近年來聲治療的主要方式[24]。T-MIST 是通過聆聽集標準刺激聲（純音、窄帶噪聲、白噪聲等）、TRT 聲（鳥鳴、水聲等自然界聲響）和背景音樂聲（可根據(jù)患者喜好）為一體特定的多元復合聲而達到對耳鳴的精準治療。這種聲音既保留了純音或窄帶噪聲精細的頻率選擇特性，又保留了多種自然聲特定的頻率特性、動態(tài)范圍及心理感知特征，還含有能使人愉悅、放松心情的各種背景音樂以滿足患者的心理需求，許多相關臨床研究結果表明T-MIST 對緩解耳鳴確實有效。周星等[39]發(fā)現(xiàn)，T-MIST 可以減輕患者對耳鳴的感知程度，經(jīng)治療后患者的耳鳴致殘量表（THI）和焦慮自評量表（SAS）評分均降低。羅彬等[40]的試驗亦表明，T-MIST 能夠使慢性主觀性耳鳴患者的THI 評分下降，進而改善耳鳴癥狀給患者帶來的煩惱，且如若耳鳴頻率分布在其聽力損傷頻率范圍內，患者聲治療效果更佳。李昌武等[41]發(fā)現(xiàn)個性化定制的T-MIST 對聽力正常的耳鳴患者有效，不僅后效抑制陽性組聲治療前后THI 評分和視覺模擬量表（VAS）評分能顯著降低，而且對后效抑制陰性組聲治療也有效，但整體效果較后效抑制陽性組差。仝悅等[20]的試驗發(fā)現(xiàn)，約60% 的患者經(jīng)T-MIST 治療后能夠在短時間內減輕耳鳴癥狀。何晶晶等[13]試驗發(fā)現(xiàn)，T-MIST耳鳴治療組中有效30 例、無改善8 例、中途退出2 例，總有效率達到78.95%，說明T-MIST 治療持續(xù)性原發(fā)性耳鳴有明顯效果，且患者更容易堅持完成整個治療。以上實驗結果均表現(xiàn)出T-MIST療效的一致性和可行性，為臨床上耳鳴的治療提供了另一種方法。

2.3 T-MIST優(yōu)點與亟需解決的問題

T-MIST 結合標準刺激聲、TRT 聲和背景音樂聲，既避免僅僅使用純音或窄帶噪聲單調枯燥、不悅耳、患者依從性差等缺點，又加入了患者樂于接受的背景音樂，使治療聲聽起來悅耳、舒適、使人放松，可轉移患者對耳鳴的注意力，進而改善患者的耳鳴癥狀。上文所述的研究結果大多表明T-MIST對緩解耳鳴確實有效，但在其治療時間、治療頻率、觀察節(jié)點、評價方法等問題上存在較大差異，也缺乏統(tǒng)一的標準。T-MIST 能否取得效果，關鍵在于如何能夠讓患者按照其治療的方式和隨訪體系配合完成治療，但是治療過程往往較長，所以怎樣與患者很好的配合也是一個關鍵問題?？傊?，在T-MIST 在現(xiàn)有的研究領域中還存在許多問題有待解決，特別是作用機制、耳鳴大小、頻率匹配的具體方法等還需要研究者的不斷探索。

3 小結

精細化純音測試與T-MIST 可謂是相輔相成、相得益彰，使耳鳴的治療具有精準、簡約、經(jīng)濟、個性化、無副作用等優(yōu)勢，二者相結合的耳鳴診療方法可能成為未來診治耳鳴的重要手段。這也需要研究者在后續(xù)的工作中開展更多大樣本、長時程、多中心的調查，并根據(jù)其效果進行改進，希望能總結一套標準的FPT 與T-MIST 聯(lián)合治療的方案。相信隨著未來對耳鳴病因及機制研究的逐步深入、對耳鳴檢測方法及聲治療方案的不斷完善，精細化純音測試與T-MIST 兩相結合的耳鳴診療方式將會為廣大耳鳴患者帶來更多福音。