老年衰弱病人圍術(shù)期管理研究進(jìn)展

王瑋荻，周雁榮，陳小芹，蔡 純

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北430022）

我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，2017 年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國65 歲及以上老年人口已達(dá)1.58 億人[1]，隨著老齡化的不斷深入，老年人口將不斷增長。同時(shí)，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及圍術(shù)期管理的加強(qiáng)，高齡已不再是手術(shù)的禁忌證。在此背景下，接受手術(shù)治療的老年人群也將不斷增長[2-3]。高齡一直以來被公認(rèn)為是手術(shù)不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素[4-5]，然而老年人群手術(shù)結(jié)局差異卻很大[6]。衰弱是一種與年齡相關(guān)、機(jī)體多系統(tǒng)生理儲備下降及抗應(yīng)激能力減退，導(dǎo)致個(gè)體對不良結(jié)局易損性增加的一種狀態(tài)[7]，它是解釋老年外科病人并發(fā)癥、醫(yī)療資源使用、獨(dú)立性喪失和死亡率增加的關(guān)鍵因素[8-11]。研究顯示，老年手術(shù)人群衰弱發(fā)生率可高達(dá)41.8%～50.3%[12]。越來越多的證據(jù)表明,衰弱與術(shù)后不良事件及醫(yī)療資源消耗增加密切相關(guān)[8-11]，也有部分研究對老年人群圍術(shù)期管理進(jìn)行優(yōu)化或?qū)λト跞巳哼M(jìn)行干預(yù)[13-14]，但專門針對圍術(shù)期老年衰弱人群進(jìn)行干預(yù)及管理并探討其對手術(shù)結(jié)局影響的研究卻很少見[15]。因此，本研究對老年衰弱病人圍術(shù)期管理研究進(jìn)行綜述，以便為國內(nèi)學(xué)者及相關(guān)醫(yī)療單位開展老年衰弱病人圍術(shù)期管理提供參考與借鑒，從而保證老年衰弱病人手術(shù)安全，改善結(jié)局。

1 擇期手術(shù)老年衰弱病人的管理

1.1 管理策略

1.1.1 優(yōu)化及共享手術(shù)決策 鑒于衰弱老年病人的手術(shù)并發(fā)癥及死亡率顯著增加，對此類人群仔細(xì)審核手術(shù)計(jì)劃至關(guān)重要。對于很多老年衰弱病人而言，保持獨(dú)立和生活質(zhì)量可能比延長壽命更重要，因此，如果手術(shù)治療并非必需，則可考慮非手術(shù)治療或替代性手術(shù)治療，或者對高危人群進(jìn)行手術(shù)方式或麻醉方式的調(diào)整；另外，針對病人的期望和手術(shù)目標(biāo)進(jìn)行討論，使病人對術(shù)后預(yù)期有充分認(rèn)知，并做好計(jì)劃和準(zhǔn)備[16]。

有研究設(shè)計(jì)并實(shí)施了一項(xiàng)名為“衰弱篩查計(jì)劃”的質(zhì)量改善項(xiàng)目，旨在提高術(shù)后存活率。該項(xiàng)目對所有擇期手術(shù)病人進(jìn)行衰弱篩查，對于那些被確定為衰弱的病人，由外科主任或指定人員對病人的病歷進(jìn)行瀏覽以明確手術(shù)決策并優(yōu)化圍術(shù)期治療。干預(yù)措施包括與外科醫(yī)生、麻醉師及重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師進(jìn)行討論，目的是提醒他們注意病人的衰弱狀況，以及伴隨的風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及6 個(gè)月死亡率；同時(shí)，術(shù)前建議病人進(jìn)行姑息治療咨詢，側(cè)重于明確手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的目標(biāo)及期望。結(jié)果顯示，實(shí)施該項(xiàng)目后衰弱病人的30 d 死亡率由12.2%下降至3.8%，180 d 死亡率由23.9%降至7.7%，365 d死亡率由34.5%下降至11.7%[17]。衰弱評分旨在幫助及促進(jìn)外科醫(yī)生和病人進(jìn)行共享決策，但衰弱診斷卻在一定程度上改變了手術(shù)的決定，包括手術(shù)具體方法的選擇、麻醉計(jì)劃等。

1.1.2 術(shù)前預(yù)康復(fù) 衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，有數(shù)據(jù)表明，約有43%的老年衰弱病人變得更加衰弱，而同時(shí)，接近23%的病人衰弱程度會(huì)降低[18]。因此，術(shù)前階段是一個(gè)“機(jī)會(huì)窗口”，針對性的術(shù)前預(yù)康復(fù)措施可以通過增加病人的生理儲備能力，進(jìn)而提高老年病人應(yīng)對手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的能力。

1.1.2.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù) 運(yùn)動(dòng)是術(shù)前預(yù)康復(fù)的主要干預(yù)方法之一，它可以通過增加肌力、協(xié)調(diào)性等提高生理儲備能力，有助于改善病人結(jié)局。有系統(tǒng)評價(jià)納入3 項(xiàng)單純采用運(yùn)動(dòng)干預(yù)作為預(yù)康復(fù)手段的研究（2 項(xiàng)研究針對髖關(guān)節(jié)置換病人，1 項(xiàng)針對心臟手術(shù)病人），結(jié)果顯示，在老年衰弱病人中實(shí)施術(shù)前運(yùn)動(dòng)康復(fù)是可行的（病人依從性及滿意度均較高，且無明顯不良事件發(fā)生）；術(shù)前運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以顯著提高衰弱病人術(shù)前功能狀況，如術(shù)前6 min 步行試驗(yàn)等（證據(jù)質(zhì)量：中等）；但對于改善術(shù)后結(jié)局（如住院時(shí)間、功能恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等）并無顯著效果[19]。

1.1.2.2 營養(yǎng)康復(fù) 圍術(shù)期服用免疫營養(yǎng)調(diào)節(jié)制劑有助于改善臨床結(jié)局，對于無營養(yǎng)不良病人而言，它能通過代謝調(diào)節(jié)病人對即將到來的手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)；對于營養(yǎng)不良病人，其還能增強(qiáng)免疫功能，從而降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。Achili 等[20]采用類試驗(yàn)的方法驗(yàn)證了免疫營養(yǎng)制劑在擇期結(jié)直腸大手術(shù)衰弱病人中的應(yīng)用效果，干預(yù)組病人由營養(yǎng)支持小組對其行營養(yǎng)狀況評估，并建議病人在術(shù)前10 d 開始口服含有免疫營養(yǎng)制劑的混合物（如精氨酸、ω-3 脂肪酸以及核苷酸等），而營養(yǎng)不良病人則在術(shù)前2 周開始（同時(shí)每天的劑量加倍）；結(jié)果顯示，干預(yù)組病人腸道功能恢復(fù)時(shí)間較短，且感染發(fā)生率及抗生素使用率顯著降低。

1.1.2.3 多因素預(yù)康復(fù) 有研究采用運(yùn)動(dòng)干預(yù)結(jié)合呼吸訓(xùn)練、營養(yǎng)治療、戒煙等多種手段對上消化道腫瘤手術(shù)的衰弱病人進(jìn)行術(shù)前康復(fù)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)包括每周進(jìn)行3 次30 min 中等強(qiáng)度步行，呼吸康復(fù)包括使用激勵(lì)性深呼吸訓(xùn)練器(每天至少3 次，每次10 個(gè)吸氣/呼氣周期)；同時(shí)在術(shù)前進(jìn)行5～7 d 的口服營養(yǎng)支持，對于營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)病人則在術(shù)前2 周開始口服營養(yǎng)支持,大多數(shù)病人營養(yǎng)支持通過服用含有免疫營養(yǎng)產(chǎn)品的混合物來實(shí)現(xiàn)。結(jié)果顯示，干預(yù)組病人30 d 及3 個(gè)月死亡率、整體并發(fā)癥發(fā)生率以及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組[21]。但該研究樣本量較小，且對照組采用回顧性數(shù)據(jù)。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)康復(fù)、營養(yǎng)康復(fù)等單一的預(yù)康復(fù)措施雖然對改善老年衰弱病人術(shù)前功能狀況以及部分術(shù)后結(jié)局存在一定效果，但還不足以降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥、死亡率等手術(shù)結(jié)局，后續(xù)研究應(yīng)盡可能采取多因素預(yù)康復(fù)措施，全面提升病人儲備能力，從而更有效地改善手術(shù)結(jié)局。另外，需要更多大樣本的高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)對研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證和探討。

1.2 綜合管理模式 針對老年衰弱病人的全面綜合管理是指將衰弱評估、術(shù)前優(yōu)化、多學(xué)科共同決策及針對性的圍術(shù)期干預(yù)等措施結(jié)合起來[22]，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，最大限度地使老年衰弱病人從手術(shù)中獲益。目前，針對老年衰弱手術(shù)病人的全面綜合管理模式根據(jù)涉及的機(jī)構(gòu)種類、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與程度、人力資源情況以及干預(yù)復(fù)雜情況等，全程管理的廣度、側(cè)重點(diǎn)及主導(dǎo)人員等方面有所差異。

1.2.1 跨機(jī)構(gòu)、跨學(xué)科全程管理模式（start to finish,STF） 有研究采用STF 模式管理擇期結(jié)直腸手術(shù)老年衰弱病人，由急性醫(yī)院（提供手術(shù)治療）及亞急性社區(qū)醫(yī)院（提供康復(fù)治療）兩個(gè)機(jī)構(gòu)共同協(xié)作，團(tuán)隊(duì)成員涉及急性醫(yī)院的外科醫(yī)生、護(hù)士、理療師、營養(yǎng)師，以及亞急性社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生、理療師、營養(yǎng)師，主要包括術(shù)前康復(fù)（為期兩周）及術(shù)后康復(fù)兩部分。首先，依據(jù)共病指數(shù)評分、衰弱評估以及病人的活動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級，繼而確定病人進(jìn)行預(yù)康復(fù)的地點(diǎn)（日間康復(fù)中心或家里）；預(yù)康復(fù)的具體內(nèi)容包括教育及確保依從性、活動(dòng)、增強(qiáng)心血管功能和肌力以及加強(qiáng)營養(yǎng)等。完成術(shù)前預(yù)康復(fù)后病人在醫(yī)院按照“加速康復(fù)”項(xiàng)目接受手術(shù)，并在早期轉(zhuǎn)移至社區(qū)醫(yī)院行術(shù)后康復(fù)治療，術(shù)后康復(fù)治療包括增強(qiáng)心血管功能的鍛煉、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練及動(dòng)能性訓(xùn)練等。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人住院天數(shù)低于對照組且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及30 d 死亡率并無差異[23]。但該模式涉及不同等級機(jī)構(gòu)間的相互配合，需要有良好的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，且依靠健全的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作體系。

1.2.2 老年綜合評估（CGA）管理模式 CGA 是一個(gè)用于確定老年衰弱人群在醫(yī)療、社會(huì)心理、功能狀態(tài)等方面所存在的缺陷的多學(xué)科診斷過程，旨在為病人提供一個(gè)治療、長期照護(hù)的總體計(jì)劃[24]。CGA 管理模式即根據(jù)CGA 評估結(jié)果，依靠多學(xué)科協(xié)作，針對影響術(shù)后不良結(jié)局的可改變的危險(xiǎn)因素進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，優(yōu)化病人治療、康復(fù)及照護(hù)過程，從而降低術(shù)后不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[25]。一項(xiàng)針對老年擇期手術(shù)病人術(shù)前CGA 對術(shù)后結(jié)局影響的系統(tǒng)評價(jià)（2 個(gè)隨機(jī)對照研究，3 個(gè)類試驗(yàn)研究）結(jié)果顯示，CGA 有助于降低術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院天數(shù)[26]。一項(xiàng)納入8 個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)（7 項(xiàng)研究針對髖部骨折手術(shù)老年人群，1 項(xiàng)研究針對擇期腫瘤手術(shù)老年人群）結(jié)果顯示，相比常規(guī)治療組，CGA 能夠降低髖部骨折手術(shù)老年病人死亡率及出院后需要接受更高水平照護(hù)的發(fā)生率[27]。但CGA 評估本身耗時(shí)很長，需要60～90 min 才能完成，通常需要具有資質(zhì)的老年醫(yī)學(xué)專家來進(jìn)行，并且依賴多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的密切配合，對醫(yī)療單位的資源及能力要求較高[28]。

1.2.3 改良住院老人生命計(jì)劃管理模式（mHELP）有研究采用以護(hù)士為主導(dǎo)mHELP 模式對擇期結(jié)直腸大手術(shù)老年衰弱病人進(jìn)行圍術(shù)期管理，主要涉及早期活動(dòng)、營養(yǎng)支持及認(rèn)知干預(yù)3 種干預(yù)措施，指定1 名具備2 年以上外科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)且經(jīng)過HELP 專業(yè)培訓(xùn)的注冊護(hù)士實(shí)施干預(yù)。具體措施包括：協(xié)助病人進(jìn)行活動(dòng)，根據(jù)病人的能力進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)、起立訓(xùn)練、手或腿靜止騎自行車運(yùn)動(dòng)、站立訓(xùn)練及移動(dòng)訓(xùn)練等；在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)，HELP 護(hù)士有意識地與病人進(jìn)行定向溝通，比如回憶及討論病人感興趣的話題，如手術(shù)當(dāng)天發(fā)生的事情等；每日進(jìn)行口腔護(hù)理并指導(dǎo)病人進(jìn)行嘴唇、舌頭及下巴的活動(dòng)，進(jìn)行術(shù)后飲食宣教等；干預(yù)時(shí)間從入院持續(xù)到出院。研究結(jié)果顯示，mHELP 組病人出院時(shí)衰弱發(fā)生率低于對照組[29]。該模式相對簡單、易操作，護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)即能主導(dǎo)，但該研究未對其他手術(shù)結(jié)局，如術(shù)后并發(fā)癥、死亡率及住院天數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行探討，后續(xù)研究可以做進(jìn)一步探討。

2 創(chuàng)傷及急診手術(shù)老年衰弱病人的管理

相比普通老年人，行創(chuàng)傷及急診手術(shù)的老年衰弱病人擁有更高的再入院率、更長的住院時(shí)間及更高的入住長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，與擇期手術(shù)相比，行創(chuàng)傷及急診手術(shù)的病人不能在門診機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩查并在術(shù)前進(jìn)行數(shù)周甚至數(shù)月的調(diào)整以應(yīng)對手術(shù)；病人往往面臨的是緊急狀況，無法在術(shù)前或住院前進(jìn)行優(yōu)化[30]。因此，雖然擇期手術(shù)病人的圍術(shù)期衰弱管理原則也同樣適用于創(chuàng)傷及急診手術(shù)病人，但重點(diǎn)應(yīng)該從調(diào)整病人的風(fēng)險(xiǎn)狀況轉(zhuǎn)移到調(diào)整臨床治療及護(hù)理路徑上[22]。

有研究組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括外科醫(yī)生、住院醫(yī)師、護(hù)士、社會(huì)工作者、物理治療師及職業(yè)治療師等）設(shè)計(jì)了一個(gè)以團(tuán)隊(duì)為中心的標(biāo)準(zhǔn)化照護(hù)路徑來處理衰弱創(chuàng)傷及急診普通外科病人。首先，對所有創(chuàng)傷及急診普通外科＞65 歲老年病人進(jìn)行衰弱篩查，若為衰弱進(jìn)行衰弱干預(yù)。①早期要求家屬、病人與治療團(tuán)隊(duì)對病人預(yù)期的住院時(shí)間及出院處置進(jìn)行討論；②早期進(jìn)行住院醫(yī)師會(huì)診以解決復(fù)雜的醫(yī)療需求；③根據(jù)一些同時(shí)存在的醫(yī)療狀況或可能的預(yù)后情況（如既往發(fā)生過心跳驟停、髖部骨折及預(yù)期ICU 入住時(shí)間＞7 d 等）考慮進(jìn)行姑息性治療咨詢；④采用物理治療及職業(yè)治療降低病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)及日常自理困難；⑤建立專門的入院醫(yī)囑套餐來幫助醫(yī)生避免使用可能導(dǎo)致精神錯(cuò)亂、譫妄以及衰弱綜合征的治療，該套餐主要側(cè)重于審慎地使用液體復(fù)蘇、強(qiáng)調(diào)護(hù)理、避免不當(dāng)用藥及采用多模式鎮(zhèn)痛等；⑥進(jìn)行衰弱隨訪，包括出院3 d 后進(jìn)行電話隨訪及出院7 d 后預(yù)約隨訪。研究結(jié)果顯示，實(shí)施衰弱路徑干預(yù)后，衰弱病人的平均住院天數(shù)由9 d 下降至6 d，再入院率由36.4%下降至10.2%,失能率由100%下降至60%[30]。需要注意的是該研究樣本量較小且對照組采用回顧性數(shù)據(jù)。

3 小結(jié)

目前針對老年衰弱病人的圍術(shù)期管理與優(yōu)化還處于起步階段，國外相關(guān)研究成果可以為國內(nèi)學(xué)者及相關(guān)醫(yī)療單位提供一定的借鑒與參考?？傮w而言，運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)等單因素干預(yù)效果有限，不足以降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥、死亡率等手術(shù)結(jié)局，國內(nèi)學(xué)者及相關(guān)醫(yī)療單位應(yīng)針對具體手術(shù)人群及干預(yù)目標(biāo)，結(jié)合自身機(jī)構(gòu)的資源情況、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作狀況等，制定符合個(gè)體的、可操作的多因素聯(lián)合管理策略或綜合管理模式，采用更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)，驗(yàn)證老年衰弱病人圍術(shù)期管理措施對于改善手術(shù)結(jié)局的有效性，降低術(shù)后并發(fā)癥、失能及死亡率，最大限度地使老年衰弱手術(shù)病人獲益。