脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的診治現狀與進展概述

蒲育 環(huán)明蒼

結核病是HIV感染/AIDS患者最常見的機會性感染，也是AIDS患者的主要死因之一。根據2019年WHO[1]發(fā)布的全球結核病報告，HIV感染/AIDS患者發(fā)展成為活動性結核病的概率是非HIV感染/AIDS患者的20～30倍。一項關于結核分枝桿菌與HIV雙重感染的Meta分析顯示，結核病患者中HIV感染率為0.86%，其中約13%的患者并發(fā)骨關節(jié)結核[2]，而脊柱結核占骨關節(jié)結核發(fā)病率的50%～75%[3]。因此，在我國結核病高發(fā)病率及HIV感染/AIDS患者數量逐步增高的社會背景下，隨著高效抗逆轉錄病毒療法(highly active antiretroviral therapy，HAART)的普及，HIV感染/AIDS患者生存期普遍延長，臨床中HIV感染/AIDS并發(fā)脊柱結核的患者數量也在不斷增加。因脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的診治具有特殊性，涉及到抗結核和抗HIV治療，其治療成功率相對較低，臨床工作者對此類患者也缺乏系統了解。筆者對此類患者診斷的新技術、新的抗結核藥物及其治療方案、HARRT進展、手術方式的進展、HIV感染/AIDS患者手術時的術中防護，以及未來的研究方向進行介紹。

脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的診斷

脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的診斷涉及脊柱結核診斷與HIV感染/AIDS診斷兩個方面，其中脊柱結核早期診斷比較困難，而中后期的脊柱結核往往出現脊柱失穩(wěn)、脊柱畸形、冷膿腫或竇道形成，嚴重者可出現神經功能障礙，多數患者需要進行外科手術干預，導致患者需承受巨大的痛苦、負擔高額的醫(yī)療費用，故脊柱結核的早期、快速、準確診斷成為重要的內容。早期快速診斷方法中，以分子生物學檢查技術進步最快，如聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR)、核酸探針技術、GeneXpert MTB/RIF(簡稱“GeneXpert”)技術[4]，均已逐漸在臨床普及；而HIV感染/AIDS的診斷相對簡單，對于診斷困難的HIV感染/AIDS患者(特指HIV抗體初篩陽性，確證實驗可疑的患者)，HIV病毒載量分析、高精度HIV病毒載量分析可幫助臨床醫(yī)師提高診斷的準確率。筆者以新技術、新進展為導向，介紹脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的診斷要點。

一、臨床表現

根據文獻報道，脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者發(fā)病節(jié)段與單純脊柱結核基本相同，最常累及腰椎，其次為胸椎；頸椎和骶椎結核相對少見[5]。大部分脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者存在午后低熱、盜汗、精神倦怠、乏力、食欲減退、體質量減輕等全身癥狀，病變惡化或有其他并發(fā)癥時可有持續(xù)高熱等急性病癥[6]。需要指出的是，部分HIV感染/AIDS患者由于免疫功能下降，有時全身癥狀反而不明顯，僅僅表現出脊柱結核的局部癥狀。

二、影像學檢查

傳統的影像學檢查在脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的診斷中仍占據重要地位，包括X線攝影、X線計算機體層攝影術(computer tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)；此外，正電子發(fā)射計算機體層成像(positron emission tomography，PET)-CT(PET-CT)也逐漸被應用于脊柱結核的檢查[7]。各類影像學技術的優(yōu)缺點簡述如下。

1. X線攝影：具有操作簡單、檢查費用低等優(yōu)勢，同時還可對脊柱結核的整體情況進行評估，排除是否存在其他脊柱疾病，如先天性脊柱疾病、脊柱畸形、脊柱骨折、脊柱退行性變等。當脊柱結核通過X線攝影顯示死骨、小膿腫、空洞時，一般已經處于感染6～8周后，因此X線攝影對早期脊柱結核的診斷缺乏特異性[8]。

2. CT：早期敏感度高于X線攝影，且可以減少X線攝影中的偽影和重疊干擾。CT可從多層面、多角度顯示骨質破壞情況，能夠很好地顯示死骨、空洞范圍。

3. MRI：對脊柱結核早期及附件骨質或椎間盤破壞、椎旁膿腫、椎管侵犯、韌帶擴散、脊膜強化、鈣化檢出率均較CT高[9]。

脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者除了上述影像學特點外，還存在以下特點：(1)由于HIV感染/AIDS患者經常并發(fā)各種類型感染，并發(fā)結核病后，全身感染性消耗較大，因此大部分患者伴有消耗綜合征，影像學檢查表現為不同程度的骨質疏松；(2)HIV 感染/AIDS患者免疫功能低下，容易在脊柱周圍形成多個膿腫，甚至皮下膿腫，形成竇道較單純脊柱結核多見[10]；(3)病情進展迅速，影像學檢查表現為較快形成死骨、空洞及脊柱畸形；(4)部分患者并發(fā)典型肺結核甚至血行播散性肺結核。

綜上所述，無論X線攝影、CT還是MRI，都各有其優(yōu)點和缺點，因此在診斷不明確的情況下，建議將三者聯合使用，能明顯提高準確度。對于非相鄰多椎體脊柱結核，即跳躍性脊柱結核，X線攝影、CT、MRI和PET-CT等檢查雖對其早期診斷有一定幫助，但任何一種單一的檢查方法都較為局限，而聯合應用可提高正確診斷率。隨著病理檢查技術、分子生物學檢查技術的進步，早期獲得病理標本行GeneXpert檢查逐漸被臨床醫(yī)師接受，CT引導下椎體穿刺活檢也成為最佳的選擇[11]。

三、實驗室檢查

(一)分子生物學技術

近年來，分子生物學檢測技術進步迅速，在脊柱結核早期快速診斷上較原有常規(guī)檢測項目具有明顯優(yōu)勢。主要檢測技術介紹以下幾種。

1. PCR技術：原理為通過以人工合成的寡核苷酸片段為引物，以待擴增的DNA分子為模板，促使目的片段經DNA聚合酶作用進行延伸，直至完成新DNA的合成。常用的有普通PCR技術、PCR熒光探針技術和免疫磁珠捕獲聚合酶鏈反應技術(IMC-PCR-ELIST)等。陸云鷗等[12]報道，PCR熒光探針技術與BACTEC MGIT 960(簡稱“MGIT 960”)液體培養(yǎng)法檢測的陽性率，兩者間差異無統計學意義；但是PCR熒光探針技術僅需1 d就可以報告檢測結果。可見，PCR技術的應用效果理想，一方面可以保持檢測快速簡便，另一方面能夠提高檢測陽性率，便于結核病患者得到早期診治，尤其對于抗酸染色陰性的活動性結核病患者。

2. 重組酶聚合酶等溫擴增技術(recombinase polymerase amplification，RPA)：RPA是一種新型核酸等溫擴增技術。該技術相對于PCR等其他核酸體外擴增技術具有敏感度高、特異性強、檢測時間短、操作簡便等特點。RPA技術在常溫下即可進行等溫擴增，其最適宜溫度在37～42 ℃，RPA技術可在簡單設備甚至惡劣環(huán)境中對核酸進行快速擴增，結合側流層析技術熒光檢測裝置可對檢測結果進行定性定量分析；RPA反應速度較快，一般從開始到完成只需5～15 min，而擴增產物可通過實時熒光、瓊脂糖電泳或免疫金標記等技術進行檢測。體現出RPA技術操作簡便、快速，敏感度高等特點，適合于床旁快速檢測，有利于在基層單位或邊遠地區(qū)及山區(qū)推廣。

3. GeneXpert檢測技術：GeneXpert為分子生物學快速診斷技術，是一種全自動半巢式實時熒光定量PCR診斷技術，能自動抽提結核分枝桿菌DNA并擴增基因，并能在2 h內提供對利福平是否耐藥的結果；基于多中心實驗室和國際多中心評價驗證，GeneXpert檢測技術從痰標本中檢測涂陽肺結核患者和涂陰肺結核患者的準確率分別為99%和80%，對利福平耐藥性檢測的敏感度和特異度分別為95%和98%[13-14]。目前，在世界范圍內該技術處于快速驗證階段，但在骨關節(jié)結核領域尚缺乏多中心協作試驗，成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心骨關節(jié)結核診治中心近3年來的統計結果顯示，若病理標本合格，其診斷準確率高于95%。

(二)HIV感染/AIDS的檢測技術

近年來，在HIV感染/AIDS檢測領域，CD4+T淋巴細胞、HIV病毒載量分析等技術，以及HIV分子藥物敏感性試驗(又稱“基因型耐藥檢測”)等新檢測手段的廣泛開展，為HIV感染/AIDS患者的免疫功能評價和HAART效果判定提供了量化的實驗室數據支持，臨床工作中對于上述指標的認識也較前有明顯提高。

1. CD4+T淋巴細胞計數檢測的意義：HIV感染/AIDS患者外科圍手術期CD4+T淋巴細胞計數對手術的開展及預后有重要指導意義。王建萍等[15]認為，CD4+T淋巴細胞計數>500個/μl可認為免疫功能正常，其圍手術期準備與非HIV感染/AIDS患者無區(qū)別；CD4+T淋巴細胞計數在200～500個/μl時需詳細評價是否有肺部、皮膚軟組織潛在感染風險；而CD4+T淋巴細胞計數<200個/μl時原則上不應進行手術治療，若必須進行手術治療則應減少手術創(chuàng)傷，盡量縮短手術時間或采用分期手術；CD4+T淋巴細胞計數<50個/μl為手術禁忌。吳潤梅等[16]認為，CD4+T淋巴細胞水平與術后感染率呈負相關；研究證實CD4+T淋巴細胞計數>500個/μl并進行HAART治療的HIV感染/AIDS患者的圍手術期肺部感染、切口感染、敗血癥、顱內感染的發(fā)生率及死亡率明顯低于CD4+T淋巴細胞計數<350個/μl并進行HAART治療的患者[16-17]。CD4+T淋巴細胞的絕對計數對了解機體免疫狀態(tài)和病程進展、確定疾病分期、判斷治療效果，以及對HIV感染/AIDS患者的機會性感染風險評估，甚至免疫重建炎性反應綜合征(immune reconstitution inflammatory response syndrome，IRIS)的評判都有重要意義。對于脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者，由于結核感染和HIV感染/AIDS相互促進，加之服用較多抗結核藥物，將導致出現藥物不良反應，使患者對治療的依從性降低，進而導致HIV感染控制不良，CD4+T淋巴細胞計數極度偏低，病毒載量居高不下。

2. HIV基因型耐藥檢測的意義：HIV對治療藥物產生耐藥是多種機制綜合作用的結果，其中不規(guī)范的HAART治療及患者服藥依從性差是導致耐藥產生的重要原因。據2019年WHO[1]數據顯示，全球HIV的耐藥性明顯增加，應該對此引起足夠的重視。HIV的耐藥性檢測為AIDS患者治療方案的制訂和調整提供了重要參考。對于HAART治療失敗的患者，如其病毒載量>400拷貝/ml且未停用抗病毒藥物，對其進行HIV耐藥基因檢測時，需在停藥4周內進行[18]。

(三)傳統實驗室檢查技術

傳統的實驗室檢查技術在脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者中仍有重要意義，患者實驗室檢查常有血紅細胞沉降率和C反應蛋白的升高；但上述檢查缺乏特異性，一些非特異性脊柱感染、脊柱腫瘤等也可出現以上改變。張淑蘭等[19]指出，結核分枝桿菌感染后，基本不會引起C反應蛋白的反應性增高，只有結核分枝桿菌急性感染時才會引起C反應蛋白的增高；特別指出，由于脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者容易出現各種類型的感染，易導致血紅細胞沉降率和C反應蛋白的升高，臨床很難區(qū)分上述指標改變的具體原因，在脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者中缺乏指導意義。

1. 酶聯免疫斑點試驗(enzyme-linked immunospot assay，ELISPOT)：ELISPOT具有敏感度高的特點，目前成為脊柱結核的一個重要診斷方法；但其無法區(qū)分結核感染是否處于活動期[20]，而且由于脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的細胞免疫功能降低，免疫學檢測假陰性的概率明顯高于單純脊柱結核患者[21]。故對于脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者，該結果需結合其他檢查結果進行綜合判讀。

2. MGIT 960：MGIT 960液體培養(yǎng)法檢測速度快、敏感度高，1～3周即可檢測到分枝桿菌的生長。王馨[22]報道的MGIT 960液體培養(yǎng)法陽性率為70.05%；Katila等[23]報道的此方法檢測的陽性率為82.5%～94%。由此可知，此方法具有檢測時間短、檢出率高、特異度高等特點；但儀器、試劑昂貴，不易在基層診治單位推廣。而很多傳統的實驗室檢測技術仍服務于臨床，如結核菌素皮膚試驗、抗酸桿菌涂片、血常規(guī)檢查等，這些技術成本低，操作簡便。

脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的內科治療

一、脊柱結核的治療

原則上脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的治療與其他結核病一樣，也應遵循“早期、聯合、適量、規(guī)律、全程”的抗結核用藥原則，藥物治療應貫穿于整個治療過程，即便行手術治療已徹底清除病灶，術后也應行規(guī)范的抗結核藥物治療。脊柱結核的病因與肺結核相同，所有肺結核的化療方案都可用于脊柱結核的治療[24]；抗結核藥物可殺滅病灶內的結核分枝桿菌，控制或清除感染，防止骨質破壞和脊髓神經受累進一步加重，脊柱功能可逐漸得到恢復。但關于脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的抗結核治療方案及療程，國內外缺乏權威的指導意見，諸多學者意見不一致，方案及療程相差較大，筆者對目前幾種觀點進行簡要概括。

(一)脊柱結核標準化療療程

傳統觀點認為療程總共需要9～18個月，該觀點被大部分學者接受，但一部分學者質疑此方案化療時間過長，導致患者不依從的發(fā)生率高，另外加上長期服藥后的不良反應，患者用藥不規(guī)律或中斷用藥等，導致化療效果差，并且促使耐藥結核病患者增多。于是提出短程化療(>6個月且≤9個月)和超短程化療(≤6個月)的概念，并被逐漸應用于脊柱結核的治療。施建黨等[25]的研究認為，3～4.5個月超短程化療方案能夠獲得較好的治療效果。筆者認為，目前全球結核病耐藥率逐年升高，短程及超短程化療由于抗結核藥物治療時間短，術后結核病控制不良導致手術失敗風險較高。成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心骨關節(jié)結核治療中心正在開展一項脊柱結核術后化療時間與結核病灶不愈的相關性研究，以目前的未發(fā)表資料分析，在抗結核化療方案相同的情況下，9～18個月的化療療程結束后，患者未治愈率最低；其次為6～9個月短程化療方案；3～6個月超短程化療方案術后未治愈率最高。就脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者來看，由于患者免疫功能差，結核分枝桿菌播散速度快，筆者認為使用傳統9～18個月化療療程可明顯降低因結核感染控制不良導致手術治療失敗的風險。

(二)化療方案的選擇

參照中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病丙型肝炎學組與中國疾病預防控制中心聯合發(fā)布的《中國艾滋病診療指南(2018版)》(簡稱《中國指南》)[26]、美國疾病預防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)更新的《HIV-1感染的成年人及青少年機會性感染的預防與治療指南》[27](簡稱《美國CDC指南》)及劉勇等[28]編寫的《實用骨關節(jié)結核病學》，推薦下述化療方案。

1. 初治HIV感染/AIDS并發(fā)脊柱結核患者推薦方案(標準化方案)：新確診的脊柱結核療程推薦為12個月，可采用下述標準化療方案。

1)2H-R-Z-E/10H-R-E(H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)。強化期：異煙肼0.3 g/次，利福平0.45 g/次，吡嗪酰胺1.5 g/次，乙胺丁醇0.75 g/次；鞏固期：異煙肼0.3 g/次，利福平0.45 g/次，乙胺丁醇0.75 g/次；均為口服，1次/d。

2)3H-R-Z-E/9H-R-E。強化期：異煙肼0.3 g/次，利福平0.45 g/次，吡嗪酰胺1.5 g/次，乙胺丁醇0.75 g/次；鞏固期：異煙肼0.3 g/次，利福平0.45 g/次，乙胺丁醇0.75 g/次；均為口服，1次/d(注：上述方案中藥品劑量均以患者體質量為50 kg進行計算，具體用藥劑量還需根據患者實際體質量、藥物相互作用及肝腎功能等情況綜合制定，若患者行HARRT治療，利福平需酌情減量；此說明適用于全文，下同)。

2. 短程及超短程方案：對敏感結核分枝桿菌感染的脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者，與《中國指南》《美國CDC指南》的推薦方案一致，包括以下2種。

1)短程化療方案[3H-R-Z-(E/S)/6H-R-(E/S)]。強化期：異煙肼0.3 g/次，利福平0.45 g/次，吡嗪酰胺1.5 g/次，乙胺丁醇/鏈霉素(二選一，下同)均為0.75 g/次；鞏固期：異煙肼0.3 g/次，利福平0.45 g/次，乙胺丁醇/鏈霉素均為0.75 g/次；其中鏈霉素與乙胺丁醇一般用于早期非手術治療的骨關節(jié)結核患者。

2)超短程化療方案[2H-R-Z-(E/S)/2～4H-R-(E/S)]：療程為4～6個月，用藥劑量和藥物選擇與短程方案一致，一般需聯合手術治療，但遠期療效及復發(fā)率仍值得繼續(xù)探討；目前在骨關節(jié)結核領域，標準化療方案仍為較多學者采用。

3. 脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的特殊治療：以各類指南為指導，結合脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的特殊性，經過多年臨床應用和療效觀察，逐漸形成了具有我國特色的標準化療方案，即3S-H-R-E/9～15H-R-E(強化期：異煙肼0.3 g/次，利福平0.45 g/次，乙胺丁醇0.75 g/次，鏈霉素0.75 g/次；鞏固期：異煙肼0.3 g/次，利福平0.45 g/次，乙胺丁醇0.75 g/次；均為1次/d，總療程為12～18個月。該方案療效好，但療程長，患者不易堅持，導致影響療效；脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的治療方案與單純脊柱結核患者無明顯區(qū)別，但需根據與HAART方案是否沖突、肝腎功能耐受情況等，適當調整用藥劑量與方案[29]。

4. 耐藥結核病治療進展：WHO[30]發(fā)布的2018年耐藥結核病診治指南推薦的治療方案為長療程治療方案，即由≥5種有效抗結核藥物組成的療程為18～20個月的治療方案，可采用固定組合的標準化治療方案或根據患者具體情況制訂個體化治療方案。所用藥品分為3組，其中A組為首選藥品，包括利奈唑胺、左氧氟沙星(或莫西沙星)和貝達喹啉；B組為次選藥品，包括環(huán)絲氨酸(或特立齊酮)和氯法齊明。在可選用的A、B組藥品尚不足以組成治療方案時，加用C組藥品，包括乙胺丁醇、吡嗪酰胺、德拉馬尼(6個月以上療程的臨床證據尚不充足)、乙硫異煙胺(或丙硫異煙胺)、對氨基水楊酸、亞胺培南/西司他丁、美羅培南[或阿米卡星、鏈霉素(僅限用于敏感患者)]。耐藥結核病治療方案的制訂過程十分復雜，筆者不能一一敘述，為脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者制訂耐藥結核病治療方案，需要與耐藥結核病專家組討論，推薦制訂個體化治療方案，并長期監(jiān)測患者不良反應。

二、脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的HAART治療

1. 抗逆轉錄病毒藥品的選擇：參考《中國人類免疫缺陷病毒感染者圍手術期抗病毒治療專家共識》[31]及楊祖群等[32]綜述的文獻觀點，并發(fā)結核病的HIV感染/AIDS患者均推薦接受抗病毒治療。CD4+T淋巴細胞計數<50個/μl的患者，建議抗結核藥物治療2周后開始進行抗病毒治療；CD4+T淋巴細胞計數≥50個/μl的患者，建議抗結核藥物治療8周后開始進行抗病毒治療。中樞神經系統結核病(如結核性腦膜炎)患者抗病毒治療的最佳時間尚待研究。張哲等[33]研究顯示，早期行抗病毒治療可能增加不良反應發(fā)生率和病死率，早期抗病毒治療需慎重，因此建議此類患者應適當推遲抗病毒治療時間，不推薦在抗結核藥物治療8周內啟動抗病毒治療，若較早開始進行抗病毒治療，則需密切關注病情變化或咨詢相關專家。多種抗結核與抗逆轉錄病毒藥品之間存在著相互作用，其中最突出的是利福霉素類藥品，故在臨床工作中對此類患者需謹慎應用利福霉素類藥品[34]。

2. 降低病毒載量治療：國內相關研究報道，對已完成24～48周治療的208例HIV感染/AIDS患者的中期數據分析結果顯示，每周注射1次艾博韋泰聯合洛匹那韋/利托那韋治療“一線方案治療失敗的HIV感染者”的療效與WHO推薦的二線方案(替諾福韋酯、拉米夫定、利托那韋聯合治療)相當或更優(yōu)[35]。艾博韋泰為HIV-1融合抑制劑，以gp41病毒膜蛋白為靶點，抑制病毒包膜與人體細胞膜的融合，從而抑制病毒復制，達到降低病毒載量的目的。該藥品可用于與其他抗逆轉錄病毒藥品聯合使用，適用于經其他多種抗逆轉錄病毒藥品治療仍有HIV復制的HIV感染患者，故若HIV感染者已行HAART治療，但療效欠佳，可考慮使用該藥品，但該藥品目前處于上市初期，其療效缺乏臨床數據支持，諸多藥物不良反應尚不完全明確，且費用高昂，不在醫(yī)療保險報銷范圍內，暫不適合廣泛使用。

綜上所述，脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者均應在抗結核治療后開始進行HAART治療，若HAART治療效果欠佳，可考慮術前使用艾博韋泰治療降低病毒載量，但應嚴格掌握適應證，需與感染科專家共同制訂方案，根據實驗室檢查結果詳細評估患者的免疫功能狀態(tài)，降低術中、術后風險。

脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS的外科治療

一、脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的圍手術期處置

錢南平[36]回顧性分析28例脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者，術前CD4+T淋巴細胞計數>200個/μl，抗結核藥物治療同時進行HAART治療，行后路內固定聯合前路病灶清除植骨融合術，28例患者均獲得隨訪，隨訪結果發(fā)現21例患者手術切口Ⅰ期愈合，4例患者術后有慢性竇道形成，經二次手術后愈合，3例患者通過結核分枝桿菌培養(yǎng)+藥物敏感性試驗，證實為耐多藥結核病，改用抗耐多藥結核病治療方案控制結核感染后再次行手術治療，隨后治愈。28例患者中，并發(fā)肺部感染12例，尿路感染8例，均經治療后痊愈。8例有神經癥狀的患者術后癥狀均獲得明顯改善，無死亡患者。最終結果提示，脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者只要掌握好手術時機及選擇合適的手術方式，加強抗感染及支持治療，手術療效確切，預后良好。劉豐勝等[37]的研究認為，在使用合適抗結核藥物的前提下，術前短期化療安全、有效，2周以上的有效抗結核藥物治療即可明顯降低結核分枝桿菌的全身播散風險。筆者認為，脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者手術治療成功的關鍵是患者對抗結核藥物敏感，CD4+T淋巴細胞計數>200個/μl時行HAART治療，術前抗結核藥物治療時間達到2周以上；滿足上述條件，手術成功率較高。

二、脊柱結核手術方法

脊柱結核的手術方法近年來無重大創(chuàng)新，更多體現在對原有技術的改良上。前路病灶清除、椎管減壓、植骨融合內固定治療方式仍有重要地位；后路病灶清除、椎管減壓、畸形矯正、植骨融合內固定被越來越多的學者認定為首選。王自立和施建黨[38]回顧性分析104例復雜復合性脊柱結核患者，對其臨床特點進行分析，采用后路病灶清除手術，對手術效果進行臨床分析。結果顯示，104例患者無死亡及心、肺、肝、腎等器官的嚴重并發(fā)癥。104例患者中，90例為第一次手術，術后切口一期愈合82例，一期愈合率為91.1%(82/90)，其余8例經換藥引流愈合，未進行第二次手術。外院轉來的14例患者中，分別在對側行病灶清除，原刀口行竇道切除術后治愈。所有患者術后3個月復查血紅細胞沉降率，均恢復正常；X線攝影檢查顯示椎體呈骨性融合者65例，纖維融合者39例。隨訪2年，所有患者均未見復發(fā)，X線攝影復查顯示椎體均呈骨性融合，達到臨床治愈標準。作者認為，在抗結核藥物治療的基礎上，一期后路結核病灶清除植骨融合內固定術是一種脊柱結核患者病灶清除、椎管減壓和矯正后凸畸形安全有效的方法。筆者總結認為，脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者由于免疫功能低下，結核感染進展迅速，易形成寒性膿腫、死骨、椎體空洞和經久不愈的竇道，且長期感染導致惡病質，患者攝入減少，營養(yǎng)不良，骨質疏松嚴重，脊柱失穩(wěn)并容易形成進行性加重的后凸畸形，進而導致結核病灶壓迫脊髓神經而出現神經損傷癥狀，甚至癱瘓；因此，在疾病早期的外科干預尤為重要。而在脊柱結核中，感染病灶主要波及脊柱前柱及中柱，只有5%～10%位于脊柱后部的附件結構，因此前路手術更容易顯露病灶并實施清除，也便于植骨等操作，從徹底病灶清除這一理念出發(fā)，脊柱前路手術仍具有其他術式不可替代的地位，若患者未并發(fā)嚴重脊柱畸形及截癱，前路手術優(yōu)于后路手術；但前路手術容易損傷胸腹腔臟器及大血管等，且對脊髓神經壓迫的解除和后凸的矯正效果也不太理想，故對患者進行詳細體格檢查及影像學判斷尤為重要；合理選擇手術方式可降低手術風險，增加術后脊柱結核患者的治愈率，并在一定程度上可節(jié)約醫(yī)療資源。

三、脊柱結核微創(chuàng)手術

近年來，國內外報道微創(chuàng)技術(如電視胸腔鏡)也可以用于胸椎結核的外科治療，腹腔鏡下膿腫引流術可以治療腰大肌膿腫，椎間孔入路穿刺引流聯合椎旁肌間隙入路內固定術可用于治療腰骶椎結核[39-41]；但微創(chuàng)治療脊柱結核的適應證非常有限，單純流注膿腫在超聲引導下置管引流即可，無需在內鏡下進行手術治療。對于符合手術適應證的患者，病灶清除徹底是關鍵問題，同時還需要進行減壓、支撐性植骨和固定，對有畸形的患者還需要進行矯形治療，這些都是微創(chuàng)手術難以實現的；故應用微創(chuàng)手術對脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者進行治療目前尚未成熟。

四、耐藥脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的手術治療

全球范圍內結核病耐藥率逐年增高，而耐藥脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者手術治療成功的關鍵是有效的抗結核藥物治療及術中徹底的病灶清除。通過結核內科耐藥專家組成員進行綜合討論、會診，制訂個體化化療方案，通過多學科聯合進行治療已成為未來的趨勢。成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心骨關節(jié)結核治療中心分析耐藥患者臨床情況，結果顯示：由于耐藥脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的結核播散速度快，病情進展迅速，容易形成膿腫及竇道，患者總體情況(營養(yǎng)狀況、切口周圍情況、心理狀況，以及因HIV感染/AIDS不被家人、朋友、同事理解導致的嚴重社會關系障礙)較差，加之二線抗結核藥物治療方案及手術費用高昂，很多患者無法負擔，因此總體預后不佳。

五、術中防護

與其他外科手術相比，脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者手術復雜程度較高，手術時間長，手術操作顯露位置較深，更易發(fā)生針刺傷及體液飛濺導致的黏膜暴露。因此，在常規(guī)防護設備的基礎上，手術醫(yī)生和器械護士應當佩戴防護眼罩或面罩，穿著長款防滲透手術衣和防護鞋套，使用雙層手套(如有條件推薦使用藥物夾層手套)。針刺傷主要發(fā)生在手術縫合過程中，特別是在使用非慣用手進行縫合操作時，拇指、食指等部位最常發(fā)生針刺傷，需要佩戴臨時防護裝置。對于皮膚組織的縫合，建議使用釘皮器等無針縫合裝置，能夠在最大程度上降低縫合時間，有效減少針刺傷的發(fā)生。在手術操作過程中，建議多應用電切或電凝替代手術刀或剪刀用以暴露手術視野，同時應避免直接傳遞銳器。最為重要的是，建議選擇同時參加過多臺普通患者手術的配合嫻熟的手術醫(yī)生與器械護士組成手術團隊[42]，以最大程度地降低誤傷而導致職業(yè)暴露的發(fā)生。

總結與展望

近年來，脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者逐年增多，此類患者病情進展迅速，及時的診斷、有效的治療是臨床需要解決的難題，也是未來發(fā)展的方向。目前，CT引導下椎體穿刺活檢配合GeneXpert檢測已大幅度提高了早期診斷的準確率；規(guī)范的抗結核藥物及HAART治療明顯降低了致死、致殘率；及時的手術干預、術中徹底的病灶清除已被越來越多的學者認可。但臨床中仍有諸多難題未得到解決，如因缺少大規(guī)模、多中心的脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS的流行病學研究，無國家性或地區(qū)性的登記系統和數據庫；耐藥結核病并發(fā)HIV感染/AIDS患者的死亡率仍偏高，并且無共識性診治意見；脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的手術方式仍無統一規(guī)范等。總之，對脊柱結核并發(fā)HIV感染/AIDS患者的診治應引起足夠重視，其在科學的角度上達成共識是一項艱巨的任務，尤其是藥物治療及手術治療兩個方面。筆者僅對該病的診治在文獻復習的同時進行了初步探討，期待引起更多專家學者的關注，共同探討，攜手進步。