陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的診斷研究進(jìn)展

李朝暉,韋 博，孫偉峰，李 暢

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.神經(jīng)外二科;2.特需病房,吉林 長春130033)

陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮(paroxysmal sympathetic hyperactivity,PSH)是一種反復(fù)短陣發(fā)作的臨床癥候群，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀如血壓升高、心動過速、呼吸急促、體溫升高、大汗等，以及伴隨的肌張力障礙[1-3]。PSH可繼發(fā)于多種獲得性腦損傷如顱腦創(chuàng)傷、腦卒中、缺氧性腦病等。PSH的臨床癥狀缺乏特異性，極易與全身炎癥反應(yīng)綜合征、癲癇、感染等相混淆，臨床誤診率高[2-5]。本文對PSH的診斷方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期提高臨床醫(yī)生對PSH的認(rèn)識和診斷水平。

1 陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的概念和命名

過度的交感神經(jīng)興奮常發(fā)生在重度獲得性腦損傷的患者中，常表現(xiàn)為呼吸急促、心動過速、血壓升高、大汗、四肢強(qiáng)直和肌張力亢進(jìn)等，上述癥候群由Penfield于1954年首次報道[6]。Penfield描述了1例19歲男性重度顱腦損傷患者，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性的發(fā)作，心率達(dá)180次/分、呼吸頻率達(dá)40次/分、血壓156 mmHg、中樞性高熱和去大腦強(qiáng)直姿勢，發(fā)作可由傳入性刺激誘發(fā)。Penfield認(rèn)為上述癥狀是由于癲癇發(fā)作造成的，因此為其命名為中腦發(fā)作(mesencephalic seizures)。隨后，間腦發(fā)作(diencephalic seizures)、交感風(fēng)暴(sympathetic storming)、自主神經(jīng)功能障礙(dysautonomia)、自主神經(jīng)風(fēng)暴(autonomic storms)、下丘腦風(fēng)暴(hypothalamic storms)、陣發(fā)性自主神經(jīng)不穩(wěn)定伴肌張力障礙(paroxysmal autonomic instability with dystonia，PAID)、陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮(paroxysmal sympathetic hyperactivity,PSH)等多種命名用于描述該癥候群[7-10]。2010年P(guān)erkes等[11]發(fā)表的一篇綜述，回顧了文獻(xiàn)中自Penfiled以來的349例過度的交感神經(jīng)興奮的患者，發(fā)現(xiàn)這一臨床綜合征有多達(dá)31種命名。他們通過分析后推薦將Rabinstein[10]于2007年提出的PSH作為該癥候群的統(tǒng)一命名。之后，絕大部分學(xué)者在研究中利用PSH這一命名。

2 陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮的診斷

PSH的診斷主要為排除性診斷，在診斷PSH之前，需排除可能導(dǎo)致和PSH相似癥狀的診斷，如癲癇、全身炎癥反應(yīng)綜合征、高顱壓、腦積水、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的撤離癥狀等。Fearnside等[7]于1993年首次提出PSH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)為同時發(fā)生的陣發(fā)性的高血壓、心動過速、大汗和牙關(guān)緊閉。之后，文獻(xiàn)中相繼有新的診斷標(biāo)準(zhǔn)提出，截止到2008年，共有9個關(guān)于PSH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些診斷標(biāo)準(zhǔn)均專注PSH的核心臨床表現(xiàn)，包括血壓升高、心率增快、呼吸急促、體溫增高、大汗和肌張力障礙或姿勢異常。其中應(yīng)用的較多的有Baguley[8]于1999年和Blackman[9]于2004年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Baguley提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：同時出現(xiàn)的陣發(fā)性心率加快、呼吸急促、體溫升高、血壓升高、肢體姿勢異常、肌張力障礙和大汗，癥狀至少連續(xù)2周出現(xiàn)，7條中滿足5條可診斷為PSH[8]。Blackman采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①重度腦損傷，②體溫>38.5℃，③心率>130次/分，④呼吸頻率>20次/分，⑤收縮壓>140 mmHg，⑥激動，⑦大汗，⑧肌張力障礙。癥狀每天至少發(fā)作1次，至少連續(xù)3天出現(xiàn)，同時滿足以上8條，且排除其它診斷可診斷為PSH[9]。其它診斷標(biāo)準(zhǔn)均是在這兩個診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上做出的修改，這9個診斷標(biāo)準(zhǔn)均缺少量化的標(biāo)準(zhǔn)。

為規(guī)范PSH的診斷，2014年，來自澳大利亞、西班牙、美國、意大利、荷蘭多個中心的學(xué)者成立了一個國際協(xié)作組，專門就PSH的診斷進(jìn)行研討并達(dá)成共識。專家組在既往報道的16項(xiàng)病癥中選擇了11項(xiàng)建立了一個PSH臨床評估方法(PSH Assessment Measure,PSH-AM)用于PSH的診斷。PSH-AM由臨床特征量表(the Clinical Feature Scale,CFS)和診斷可能性工具(the diagnosis likelihood tool，DLT)兩部分組成。CFS依據(jù)心率增快、呼吸急促、血壓升高、體溫升高、出汗、肢體姿勢異常的嚴(yán)重程度分別賦分(表1)。DLT包含11項(xiàng)診斷細(xì)則：獲得性腦損傷病史，臨床癥狀同時發(fā)生，發(fā)作形式表現(xiàn)為陣發(fā)性，正常的無害的刺激可引起交感神經(jīng)過度反應(yīng)，每日發(fā)作次數(shù)≥2次，臨床癥狀連續(xù)出現(xiàn)3 d及以上，腦損傷持續(xù)2周以上，發(fā)作中無副交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，針對其他可能診斷的治療方法無效，需用降低交感神經(jīng)興奮的藥物，排除其他原因。以上診斷細(xì)則各賦分值1分。將DLT和CFS的分?jǐn)?shù)相加，<8分為不可能，8-16分為可能，>17分為很可能。PSH-AM使PSH的診斷可量化，更加客觀和準(zhǔn)確[12]。

3 PSH-AM在PSH臨床診斷中的應(yīng)用

PSH-AM自發(fā)布以來，便被逐漸應(yīng)用于PSH的臨床研究中[13-17]。Samuel等[13]在開展的一項(xiàng)回顧性研究中，分析PSH-AM診斷PSH的敏感性和特異性。他們利用PSH-AM對65例獲得性腦損傷進(jìn)行評估，PSH-AM評分8-16和>17的患者均定義為PSH，<8分定義為非PSH。將PSH-AM診斷的結(jié)果和臨床診斷的結(jié)果進(jìn)行比較，得出PSH-AM(≥8分)診斷PSH的敏感性為94%，特異性為35%。Lucca等[14]利用PSH-AM對140例植物狀態(tài)或微意識的患者進(jìn)行評估，將PSH-AM評分8-16和>17的患者均歸為PSH，結(jié)果發(fā)現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷患者中PSH的發(fā)生率為16%，非顱腦創(chuàng)傷患者中PSH的發(fā)生率為12%。該研究指出利用PSH-AM對PSH的癥狀進(jìn)行分層和診斷是可行的。Godo等[15]利用PSH-AM對394例獲得性腦損傷患者進(jìn)行評估，PSH-AM評分>17分診斷為PSH，6例(1.5%)診斷為PSH。Mathew等[16]將PSH-AM用于重型顱腦損傷患者PSH的診斷，PSH-AM評分>17分診斷為PSH，結(jié)果發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷患者PSH的發(fā)生率為8%(29/343)，低于既往文獻(xiàn)報道的發(fā)生率。該研究指出，PSH-AM診斷PSH可降低其它原因如癲癇、缺氧、炎性反應(yīng)等引起的類似PSH癥狀而導(dǎo)致的假陽性。目前利用PSH-AM診斷PSH的研究中，尚存在不一致的為PSH-AM 8-16分的患者是否診斷為PSH，還需更多的前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步進(jìn)行探討。

PSH-AM除了用于PSH的診斷，還可用于PSH嚴(yán)重程度的評估和治療效果的監(jiān)測[15,18,19]。Tang等[18]比較右美托咪定和其他鎮(zhèn)靜藥物對重型顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生PSH的預(yù)防作用，以PSH-AM評分作為評價療效的指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組較對照組PSH-AM評分明顯下降。Peng等[19]利用PSH-AM評分下降程度作為觀察右美托咪定治療急性期PSH的療效的指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可明顯降低PSH患者的PSH-AM評分。Godo等同樣利用PSH-AM評分作為評價PSH癥狀嚴(yán)重程度和治療效果的指標(biāo)，他們指出，PSH-AM不僅可用于PSH的診斷，還可用于指導(dǎo)PSH的治療管理。

PSH是發(fā)生于獲得性腦損傷患者的一組呈陣發(fā)性發(fā)作的以交感神經(jīng)功能亢進(jìn)和肌肉強(qiáng)直癥狀為主的癥候群。PSH的診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了較多的版本，目前達(dá)成共識的是2014年提出的PSH-AM。PSH-AM被廣泛應(yīng)用于PSH的診斷、病情評估和治療效果的監(jiān)測中。