血栓彈力圖檢測(cè)易栓癥指導(dǎo)用藥1例分析

劉 娟，王伯玉，張 勤

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 檢驗(yàn)科，吉林 長(zhǎng)春130021)

1 病例資料

患者女，44歲，10余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，主要位于左側(cè)額頂部，頭痛持續(xù)不能緩解，尚可以忍受，未治療，入院前2天上述癥狀加重，伴有惡心、嘔吐，為求進(jìn)一步治療，于5月10日入我院神經(jīng)內(nèi)科就診。頭CT示：左側(cè)乙狀竇密度增高；頭MRV示雙側(cè)橫竇、乙狀竇、竇匯顯影淺淡，結(jié)合CT表現(xiàn)，考慮靜脈竇血栓。入院后檢查：(1)血常規(guī)無(wú)明顯異常；(2)凝血常規(guī)：TT19.9S輕度升高(參考值11.0-17.8),APTT、PT、TT無(wú)異常；(3)D2聚體651(0-232 μg/L)升高;(4)血栓彈力圖：R時(shí)間3.3 min(5-10)，k時(shí)間0.9 min(1-3)，MA67.1 mm(50-70),Angle 74.8°(53-72)，CI3.6(-3-+3)，患者R、k明顯縮短，Angle偏大，CI3.6升高，MA無(wú)異常，考慮存在明顯高凝狀態(tài)，凝血因子活動(dòng)強(qiáng)致出現(xiàn)靜脈竇血栓。進(jìn)一步核查高凝原因，檢查了全套凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ，蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ的活性，結(jié)果顯示：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ活性在參考范圍內(nèi)，蛋白C74%(70-140)、蛋白S42.7%(60-130)低于正常，抗凝血酶Ⅲ75%(80-120)低于正常，證實(shí)抗凝血因子活性不足導(dǎo)致出現(xiàn)高凝事件；同時(shí)患者行全腦血管造影結(jié)果為左側(cè)橫竇、乙狀竇顯影不良進(jìn)一步證實(shí)顱內(nèi)靜脈竇血栓診斷，采取支架取栓尿激酶溶栓后，采用低分子肝素維持抗凝治療15天?；颊哂谥委熎陂g再次復(fù)發(fā)了靜脈血栓，遂復(fù)查血栓彈力圖和凝血功能，結(jié)果顯示：R2.9 min(5-10)，k0.8 min(1-3)，Angle79.3°(53-72),CI4.4(-3-+3),凝血常規(guī)TT19.9S,R、k進(jìn)一步縮短，Angle增大，提示患者高凝狀態(tài)加重，凝血常規(guī)TT19.9S無(wú)明顯變化說(shuō)明凝血常規(guī)鑒別血栓高危事件效果不顯著。血栓彈力圖結(jié)果提示患者為高凝狀態(tài)，考慮低分子肝素抗凝效果欠佳，更換達(dá)比加群酯后維持治療。再次復(fù)查血栓彈力圖，R6.1 min(5-10)，k1.0 min(1-3)，Angle 75.7°(53-72),CI1.9(-3-+3)；凝血常規(guī)TT41.7S，患者凝血功能明顯改善，狀態(tài)良好未再出現(xiàn)靜脈血栓事件，出院后繼續(xù)維持達(dá)比加群酯抗凝治療，半年后患者門(mén)診隨訪血栓彈力圖結(jié)果顯示，R7.2 min(5-10)，k1.2 min(1-3)，Angle 66.5°(53-72),CI0.6(-3-+3)；凝血常規(guī)TT45.6S，患者凝血功能控制良好，未發(fā)生血栓相關(guān)不良事件。

2 討論

血栓彈力圖(TEG)采用物理和化學(xué)的方法來(lái)檢測(cè)血液的凝固狀態(tài)和纖溶狀態(tài)，通過(guò)對(duì)抗凝血液樣本在體外進(jìn)行凝血、抗凝血和纖溶全過(guò)程的監(jiān)測(cè)[1]，形成TEG 圖形，獲得凝血檢驗(yàn)相關(guān)參數(shù)，包括：R、k、Angle、最大振幅MA、EPL、LY30、CL等，從而對(duì)體內(nèi)凝血狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估[2,3]。血栓彈力圖不用對(duì)標(biāo)本進(jìn)行離心處理，采用極少量全血即可監(jiān)測(cè)凝血因子、血小板、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)和血細(xì)胞間的相互作用，準(zhǔn)確提供患者凝血概況，已成為臨床上監(jiān)測(cè)凝血功能的重要檢查方法。

血栓彈力圖有7項(xiàng)重要的檢測(cè)參數(shù)，其中R[4]指血樣置入TEG杯開(kāi)始到描記圖幅度達(dá)到2 mm所需時(shí)間(min)，R與凝血因子的含量或活性以及抗凝系統(tǒng)活性有關(guān)，當(dāng)檢查開(kāi)始反映杯內(nèi)高凝土激活內(nèi)源性凝血途徑啟動(dòng)凝血形成初始纖維蛋白鏈，對(duì)懸垂絲形成牽拉力，血栓彈力圖圖形上開(kāi)始出現(xiàn)直線分叉，表示R時(shí)間形成。隨著凝血瀑布的放大效應(yīng)，激活更多血小板，凝血因子、纖維蛋白加入凝血活動(dòng)，形態(tài)更多穩(wěn)定的血凝塊，則曲線振幅逐漸增大，如上圖2.1，其中 K[4]指從R終點(diǎn)至描記幅度達(dá)20 mm所需時(shí)間；Angle[4]指血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度做切線與水平線的夾角，K和Angle與纖維蛋白原的含量相關(guān)。MA[4]指TEG圖上的最大振幅，即最大切應(yīng)力系數(shù)(mm)，反映正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度及血凝塊形成的穩(wěn)定性，MA與血小板的數(shù)量和功能密切相關(guān)。當(dāng)最大血凝塊形態(tài)后，逐漸進(jìn)入纖溶階段，血凝塊逐步溶解，此階段與各種尿激酶、鏈激酶或纖溶抑制物作用有關(guān)。Ly30：指MA確定后30分鐘內(nèi)血凝塊消融或減少的速率(%)；EPL指預(yù)測(cè)在MA確定后30分鐘內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比(%)，Ly30和EPL反應(yīng)纖維蛋白溶解的速率。CL[5]指綜合凝血指數(shù)，用來(lái)描述患者的總體凝血狀態(tài)，是一個(gè)評(píng)估低凝或高凝狀態(tài)的重要指標(biāo)。

本病例中，患者入院血栓彈力圖R、K時(shí)間明顯縮短，Angle增大，CL增高，表面患者處于高凝狀態(tài)，與顱內(nèi)靜脈竇血栓診斷吻合，R、K時(shí)間明顯縮短證明患者凝血功能過(guò)強(qiáng)，進(jìn)一步篩查試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ活性正常，而蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ的活性偏低，證實(shí)患者抗凝系統(tǒng)缺陷，導(dǎo)致對(duì)凝血因子的滅活不足而致高凝風(fēng)險(xiǎn)。臨床上采取了支架取栓，尿激酶溶栓治療后采用低分子肝素維持治療，治療期間復(fù)查血栓彈力圖發(fā)現(xiàn)R、K時(shí)間進(jìn)一步縮短，Angle，CL對(duì)比治療前更高，說(shuō)明患者高凝狀態(tài)未改善，再次發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)高，與全腦血管造影結(jié)果吻合；故采取了達(dá)比加群酯替代低分子肝素的抗凝治療方案并維持，在換藥后和維持用藥的半年內(nèi)，患者復(fù)查血栓彈力圖顯示R、k，MA，Angle和CL均在正常范圍內(nèi)，臨床隨訪證實(shí)患者半年內(nèi)未再出現(xiàn)血栓事件。本例病例中，血栓彈力圖在易栓癥臨床用藥治療和療效判定起到了至關(guān)重要的作用，事實(shí)證明在血栓相關(guān)疾病中，血栓彈力圖有很好地鑒別作用，臨床可以使用其在血栓類(lèi)疾病中更為廣泛的應(yīng)用。