界面皮炎類疾病的臨床病理與皮膚鏡特征聯(lián)系

孔祥君，張宇

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

皮膚鏡又稱為皮膚透光顯微鏡，是一種借助液體浸潤方法以及偏振光技術(shù)屏蔽皮膚漫反射光線，從而優(yōu)化觀察效果的一種放大鏡。皮膚鏡的觀察有無創(chuàng)靈活，便于宏觀掌握皮損結(jié)構(gòu)，便于隨診觀察等優(yōu)點(diǎn)，可以對多種腫瘤或炎性皮膚病進(jìn)行輔助檢查診斷。

界面皮炎為病理學(xué)診斷術(shù)語，所指為在真表皮交接處出現(xiàn)基底細(xì)胞液化變性的病理改變。其具體形式又可以分為2種，一種為基底細(xì)胞空泡化變性，其改變?yōu)榛准?xì)胞下方出現(xiàn)延基底膜分布的空泡變化，改變較輕微，其下方炎性浸潤較輕，常見于結(jié)締組織病，多形紅斑等；另一種為苔蘚化基底細(xì)胞液化變性，表現(xiàn)為基底細(xì)胞層結(jié)構(gòu)完全破壞，同時真皮淺層炎性細(xì)胞呈帶狀密集浸潤。常見于扁平苔蘚，藥物反應(yīng)等。當(dāng)界面皮炎處于急性期的時候，病理改變多以真皮淺層不同程度的炎性反應(yīng)為主。一定程度的炎性反應(yīng)，可在皮膚鏡下表現(xiàn)為背景的紅色充血，點(diǎn)狀及枝狀擴(kuò)張的血管，紅細(xì)胞的外滲所致的血管輪廓模糊。以及因致密的苔蘚樣炎細(xì)胞浸潤所呈現(xiàn)出的黃白相間背景結(jié)構(gòu)；而晚期的界面皮炎，由于多數(shù)區(qū)域的基底細(xì)胞層已經(jīng)得到修復(fù)，炎性多已經(jīng)減弱及消退。皮膚鏡下所見特征以觀察到顆粒狀碎屑樣分布的色素結(jié)構(gòu)為主，其對應(yīng)真皮淺層不等量的噬色素細(xì)胞。

1 苔蘚樣界面皮炎

1.1 扁平苔蘚（Lichen planus） 臨床表現(xiàn)最常見為扁平紫紅色多角形丘疹，上覆細(xì)小白色條紋。可見同形反應(yīng)，黏膜病變。少見類型包括毛囊型、潰瘍型、萎縮型、光線型、色素型、肥厚型、大皰型等。

病理改變?yōu)榻?jīng)典的苔蘚樣界面皮炎，同時可見膠樣小體，表皮下裂隙，楔形增厚顆粒層，無角化不全。

皮膚鏡下扁平苔蘚可見白色或黃白色折光的Wickham紋，此紋路由毛囊及汗管開口聯(lián)結(jié)，多呈水晶白色，可為網(wǎng)狀，穗狀，該紋路呈十字花狀，鹿角珊瑚狀，邊界寬窄不一，新發(fā)皮損顏色純白，晚期成熟皮損條紋呈現(xiàn)黃白色相間[1]。炎癥顯著時可出現(xiàn)大片黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)域。晚期成熟扁平苔蘚，皮膚鏡視野中Wickham紋逐漸模糊，與背景反差不明顯，而顆粒樣色素結(jié)構(gòu)增多，在色素型扁平苔蘚中尤其明顯。扁平苔蘚色素結(jié)構(gòu)表現(xiàn)常大小不一，有學(xué)者指出，彌漫性細(xì)小褐色色素沉著的皮損，預(yù)后良好，病程較短，而深褐色色素點(diǎn)球結(jié)構(gòu)的皮損，病程持續(xù)較長[2-4]。

1.2 硬化萎縮性苔蘚（Lichen sclerosus et atrophicus，LS） 臨床表現(xiàn)為小片狀或點(diǎn)狀分布的羊皮紙樣象牙色萎縮斑片，偶見大片分布或泛發(fā)。可分為生殖器區(qū)域硬化萎縮性苔蘚及生殖器外硬化萎縮性苔蘚。病理改變?yōu)榭沙霈F(xiàn)角化過度，表皮萎縮，基底細(xì)胞液化，真皮淺層均一化變性，炎性細(xì)胞帶狀浸潤的“五帶”分布結(jié)構(gòu)。

皮膚鏡下硬化萎縮性苔蘚為片狀色素減退區(qū)域，早期可出現(xiàn)大面積黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)域，同時可見角栓結(jié)構(gòu)及迂曲延長的線狀及發(fā)卡樣血管結(jié)構(gòu)，黃白色折光的繭樣結(jié)構(gòu)[5]，生殖器區(qū)域硬化萎縮苔蘚?？梢娝娜~草樣角化結(jié)構(gòu)，推測與角化的汗孔結(jié)構(gòu)相關(guān)。2種不同區(qū)域LS相比較，生殖器外LS的黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)、角栓樣結(jié)構(gòu)、線狀血管結(jié)構(gòu)及白色斑片比例均高于生殖器LS；而在生殖器LS有更多的特征性的四葉草樣結(jié)構(gòu)改變[6]。

1.3 光澤苔蘚（Lichen nitidus） 光澤苔蘚，有光澤的半球狀丘疹，好發(fā)于上肢，軀干及外生殖器。同形反應(yīng)陽性。偶見甲損害。少見類型包括光化性，角皮病型，水皰型，出血型，紫癜型及穿通型。病理改變?yōu)樘卣餍缘奶μ\樣炎細(xì)胞浸潤，伴隨界面皮炎改變。浸潤細(xì)胞為淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞。四周表皮突呈抱球改變。

皮膚鏡下光澤苔蘚為略高起皮面，境界清晰的圓形色素減退結(jié)構(gòu)，高倍鏡下偶見中央出現(xiàn)顆粒樣色素結(jié)構(gòu)。部分情況下可見由中央輻射至周邊的放射狀條紋。偏振光下，部分可見線狀血管，及周邊鱗屑結(jié)構(gòu)[7]。Qian等[8]通過對2例病例觀察，發(fā)生于掌跖部位的光澤苔蘚皮膚鏡下表現(xiàn)異于非掌跖部位，表現(xiàn)為鱗屑顯著的凹陷坑點(diǎn)。

1.4 苔蘚樣角化病（Lichenoid keratosis） 苔蘚樣角化?。ū馄教μ\樣角化?。?，通常單發(fā)的褐色丘疹斑塊，臨床特征類似脂溢性角化病或鮑溫病、日光性角化等。病理可以出現(xiàn)類似扁平苔蘚的顆粒層增厚，界面皮炎，膠原小體形成，真皮淺層苔蘚樣炎細(xì)胞浸潤。色素失禁現(xiàn)象明顯。與扁平苔蘚鑒別在于可以出現(xiàn)不同程度的角化不全。

皮膚鏡下可見類似脂溢性角化病的結(jié)構(gòu)，其間出現(xiàn)點(diǎn)狀及袢狀血管結(jié)構(gòu)，可見沿皮疹輪廓及毛囊周圍分布的顆粒狀色素結(jié)構(gòu)。Gori等[9]回顧了51例苔蘚樣角化病，將其按照臨床表現(xiàn)分為扁平紅斑型、扁平色素型、丘疹角化型、斑塊型、結(jié)節(jié)型以及硬斑病型，發(fā)現(xiàn)除上述類似脂溢性角化的結(jié)構(gòu)外，短線狀色素結(jié)構(gòu)，粗糙的顆粒樣色素結(jié)構(gòu)為最常見的特點(diǎn)。

1.5 線狀苔蘚（Lichen striatus） 線狀苔蘚，發(fā)生在成人又稱成人Blaschko線皮炎，為沿Blaschko線分布的紅斑丘疹鱗屑皮損。根據(jù)病史，皮損形態(tài)以及實(shí)驗(yàn)室檢查可與線狀扁平苔蘚、線狀表皮痣、線狀紅斑狼瘡、線狀及漩渦狀痣樣色素沉著，線狀銀屑病等鑒別。病理改變可見角化過度，角化不全，界面皮炎、苔蘚樣炎性細(xì)胞浸潤。特征是可見到深部汗腺等附屬器周圍的淋巴細(xì)胞浸潤。

皮膚鏡下線狀苔蘚急性期可以出現(xiàn)松散分布的輕度擴(kuò)張點(diǎn)狀血管樣結(jié)構(gòu)，晚期可以出現(xiàn)顆粒狀色素結(jié)構(gòu)或色素減退。當(dāng)線狀苔蘚累及到甲母質(zhì)及甲板時，可能造成甲板結(jié)構(gòu)的破壞。Iorizzo等[10]經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，線狀苔蘚發(fā)生于上述部位時，可在皮膚鏡下觀察到甲板的縱行裂隙，縱脊，甲下的角化過度以及遠(yuǎn)端的甲板碎裂。其出現(xiàn)在甲周皮膚的皮損則可觀察到點(diǎn)狀血管結(jié)構(gòu)以及周邊的角化過度。在線狀苔蘚與炎性線狀表皮痣的鑒別上，皮膚鏡存在較高價值，前者常出現(xiàn)特征性的顆粒狀色素結(jié)構(gòu)。而炎性現(xiàn)狀表皮痣則常出現(xiàn)腦回樣結(jié)構(gòu)，與其乳頭瘤樣增生的病理改變相符合[11]。

1.6 持久性色素異常性紅斑（Erythema dyschromicum perstans） 持久性色素異常性紅斑又稱灰皮病，為好發(fā)于軀干及四肢近端的紅斑色素沉著，進(jìn)展期邊緣隆起，色紅質(zhì)硬，中央為消退期皮損，遺留色素沉著。病理改變邊緣可見界面皮炎，膠樣小體形成；中央?yún)^(qū)域表皮萎縮，真皮淺層多見噬色素細(xì)胞分布。

皮膚鏡下改變類似黑變病及色素性玫瑰疹，可見較多藍(lán)灰色的顆粒狀色素結(jié)構(gòu)，分布于褐色背景之下，以皮脊分布明顯[12]。

2 空泡性界面皮炎

2.1 紅斑狼瘡（Lupus erythematosus） 紅斑狼瘡為經(jīng)典結(jié)締組織病，臨床可表現(xiàn)為以曝光部位顯著的紅斑鱗屑，偶見潰瘍大皰等皮損，可出現(xiàn)ANA、抗Sm，抗dsDNA，Ro（SSA）、La（SSB）、抗核糖體以及著絲點(diǎn)抗體等多種抗體陽性。病理改變?yōu)楦鶕?jù)分型不同差異較大，炎性浸潤程度不同，界面皮炎改變較苔蘚樣界面皮炎改變較輕，可出現(xiàn)基底膜帶增厚，血管擴(kuò)張，附屬器結(jié)構(gòu)萎縮等改變。

皮膚鏡下改變以盤狀紅斑狼瘡（DLE）為顯著，可見鱗屑分布，典型的皮損中央簇集分布角栓結(jié)構(gòu)，其周邊可見白色暈狀結(jié)構(gòu)區(qū)域，血管擴(kuò)張明顯，后期出現(xiàn)白色無結(jié)構(gòu)區(qū)域，擴(kuò)張的毛細(xì)血管以及明顯的顆粒樣色素結(jié)構(gòu)。Ankad等[13]通過對3例DLE患者皮損進(jìn)行皮膚鏡觀察，發(fā)現(xiàn)其中均出現(xiàn)了“四葉草”樣結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)既往多在光線性角化病等病變中出現(xiàn)，被認(rèn)為是角化縮窄的毛囊漏斗部及其周邊結(jié)構(gòu)，或角化的汗管結(jié)構(gòu)，在偏振光作用下出現(xiàn)的光學(xué)現(xiàn)象。Salah[14]對20例紅斑狼瘡的患者進(jìn)行了皮膚鏡觀察，發(fā)現(xiàn)當(dāng)DLE累及口腔黏膜時，可以出現(xiàn)特征性的毛細(xì)血管擴(kuò)張，白色無結(jié)構(gòu)區(qū)域以及潰瘍；當(dāng)DLE累及唇部時，其改變?yōu)榘咨珶o結(jié)構(gòu)區(qū)域，出血點(diǎn)以及皮膚糜爛。當(dāng)唇部出現(xiàn)星狀血管結(jié)構(gòu)時，則可能提示皮損與系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）相關(guān)。Errichetti等[15]對9例亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）患者進(jìn)行皮膚鏡觀察，認(rèn)為SCLE存在2種固有的皮膚鏡特征，及白色鱗屑結(jié)構(gòu)以及粉紅色背景上的混合模式血管結(jié)構(gòu)。

2.2 皮肌炎（Dermatomyositis） 皮肌炎為經(jīng)典副腫瘤性皮膚病，也是經(jīng)典結(jié)締組織病。皮肌炎缺乏特異性的抗體，可有Jo-1抗體，PM-1抗體以及抗ENA、抗Sm抗體陽性（重疊綜合征）。臨床可表現(xiàn)為曝光部位水腫性紅斑，皮膚異色病，以及關(guān)節(jié)伸側(cè)Gottron疹。病理改變較為輕微，可見表皮萎縮，角栓形成，基底細(xì)胞空泡化變性，色素失禁，淺層血管擴(kuò)張等。

皮膚鏡下皮膚異色病區(qū)域改變可見角栓形成，擴(kuò)張的枝狀血管以及小片狀分布程度不一的顆粒狀色素結(jié)構(gòu)，可見一定程度與擴(kuò)張血管分布相一致特征。Namiki等[16-17]使用皮膚鏡對皮肌炎Gottron疹進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)其中大塊狀松散分布鱗屑為其特征性改變，其形成機(jī)制可能與皮損棋盤樣不規(guī)則增厚的角質(zhì)層相關(guān)。其他特征可能包括在粉紅色均質(zhì)背景下的點(diǎn)狀及不規(guī)則線狀血管。

2.3 多形紅斑（Erythema multiforme） 多形紅斑為分類駁雜欠規(guī)范的一組疾病，病因繁多，常見可分為主要由HSV引發(fā)的輕型多形紅斑以及藥物誘發(fā)的重癥多形紅斑（Steven-Jahons綜合征/中毒性表皮壞死松解癥，SJS/TEN）。輕型多形紅斑病理表現(xiàn)為輕度界面皮炎，真皮淺層水腫以及淺部淋巴細(xì)胞血管周圍炎，嗜酸性粒細(xì)胞量不等。重癥多形紅斑表現(xiàn)出顯著的表皮壞死，壞死可達(dá)全層，并形成表皮下水皰。

皮膚鏡下輕型多形紅斑可出現(xiàn)中央暗色區(qū)，外層蒼白區(qū)以及最外層紅斑區(qū)，Kaliyadan[18]使用皮膚鏡觀察，在中央暗色區(qū)可見紅、藍(lán)、紫以及黑色等多種顏色的點(diǎn)狀及團(tuán)塊狀結(jié)構(gòu)，其可能對于皮損中央的血管擴(kuò)張以及出血。在最外層紅斑區(qū)域，可以見到稀疏分布的線狀血管結(jié)構(gòu)。重癥多形紅斑皮膚鏡改變?nèi)狈μ禺愋?，可見淡色均質(zhì)紅斑，以及在此背景上細(xì)密模糊的顆粒狀色素結(jié)構(gòu)，以及觀測到水皰大皰等結(jié)構(gòu)。

2.4 黑變病（Melanosis） 黑變病為多種原因引起的曝光和摩擦部位色素沉著，常見類型包括Riehl黑變病，焦油黑變病，摩擦黑變病，惡液質(zhì)黑變病以及化妝品引起的黑變病等。病理改變可出現(xiàn)表皮角化過度，角栓形成，基底層細(xì)胞空泡變性，真皮淺層可見較多噬色素細(xì)胞分布。

皮膚鏡下改變可見較多顆粒狀色素結(jié)構(gòu)，以皮脊分布明顯，部分區(qū)域有圍繞毛囊角栓分布趨勢。Wang等[19]使用皮膚鏡觀察15例Riehl黑變病，總結(jié)其有6點(diǎn)主要特征：①細(xì)小鱗屑；②假性色素網(wǎng)；③灰色點(diǎn)球狀結(jié)構(gòu)；④毛囊角栓；⑤毛囊周圍白色暈狀結(jié)構(gòu)；⑥毛細(xì)血管擴(kuò)張。

3 結(jié)論

在皮膚鏡下識別并確認(rèn)界面皮炎有重要的臨床意義，可以縮小診斷參考范圍，甚至結(jié)合臨床直接確立診斷。顆粒狀色素結(jié)構(gòu)為發(fā)生界面皮炎的有價值的診斷線索，能夠提示病變存在過發(fā)生過界面皮炎。顆粒狀色素結(jié)構(gòu)的形成與多少可能有賴于皮損發(fā)生處原有色素數(shù)量的多少，以及炎性演進(jìn)過程中單核吞噬細(xì)胞的數(shù)量與活化程度相關(guān)。當(dāng)顆粒狀色素結(jié)構(gòu)不足以支持診斷時，擴(kuò)張的血管，角栓，炎性反應(yīng)可以成為輔助的診斷線索。

界面改變不僅鑒于炎性皮膚病，同樣可見于腫瘤性皮膚病，所以必須結(jié)合臨床病史綜合判斷，而不應(yīng)該輕易放棄病理活檢。