功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)九步法標準化治療慢性鼻竇炎臨床效果及其相關(guān)影響因素分析

邰旭輝， 郝微微， 劉文惠， 楊 昕， 劉雪嬌， 德 琳

北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 耳鼻喉科（全軍耳鼻喉研究中心），遼寧 沈陽 110042

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）為耳鼻喉科常見病，在我國發(fā)病率呈逐年升高趨勢。CRS會對患者的健康、生活質(zhì)量以及社會經(jīng)濟生活產(chǎn)生嚴重影響［1］。臨床上，相當一部分CRS患者需要進行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）治療，但由于各種主客觀原因患者的療效各異［2-3］。北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院耳鼻喉科采用基于湘雅通道基板理論的FESS九步法標準化手術(shù)，總體上取得良好療效，但是患者之間的療效仍不盡相同［4］。本研究旨在探討FESS九步法標準化治療CRS的臨床效果及其相關(guān)影響因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院耳鼻喉科自2019年1月至2020年12月收治的379例行FESS九步法標準化手術(shù)的CRS患者為研究對象。納入標準：符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》的診斷標準［1］；符合FESS手術(shù)適應(yīng)證。排除標準：存在心、肺、肝、腎等重要器官功能不全者；合并嚴重高血壓、糖尿病、肺功能不良、免疫缺陷以及凝血功能異常等全身性疾病，經(jīng)治療無效者；術(shù)后確診為真菌性鼻竇炎、后鼻孔息肉、鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤、鼻腔鼻竇惡性腫瘤者。其中，男性196例，女性183例；年齡18～79歲，平均年齡（49.57±18.33）歲；臨床分型：CRS不伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis without nasalpolyps，CRSsNP）290例，CRS伴有鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasalpolyps，CRSwNP）89例；病變側(cè)別：單側(cè)97例，雙側(cè)病變282例；病史時間：4個月至15年，平均（73.70±49.83）個月；伴發(fā)疾?。罕侵懈羝?93例，變應(yīng)性鼻炎116 例，支氣管哮喘113例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 入院后，所有患者均完善相關(guān)檢查。確認患者無手術(shù)禁忌證后，全身麻醉下，由同一組術(shù)者完成FESS九步法標準化手術(shù)［4］。對于合并解剖結(jié)構(gòu)變異的患者，同時給予鼻中隔三線減張成型等手術(shù)處理。術(shù)后常規(guī)給予2 d抗生素治療后，取出鼻腔填塞物，進行鼻腔清理后出院，隨訪1年。

1.3 觀察指標及療效評價標準 記錄并比較患者術(shù)前、術(shù)后1年的視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分、Lund-Mackay鼻竇CT評分。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。療效評價標準參照《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》［1］：鼻塞、流涕、頭面部脹痛、嗅覺減退、睡眠障礙、鼻內(nèi)鏡檢查異常、仍需藥物維持治療。具備上述任意1項為病情部分控制；具備3項及以上為病情未控制；不具備任何1項為病情完全控制。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸法分析影響手術(shù)療效的相關(guān)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 379例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間0.5～1.5 h，出血量20～100 ml，均于術(shù)后2 d順利出院，完成1年隨訪。所有患者術(shù)后1年的VAS評分、鼻內(nèi)鏡 Lund-Kennedy評分、Lund-Mackay鼻竇CT評分均較術(shù)前均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。379例患者中，病情完全控制275例，病情部分控制69例，病情未控制35例，總有效率為90.8%（344／379）。術(shù)后出現(xiàn)一過性鼻出血6例、竇口瘢痕攣縮6例、鼻腔輕度粘連2例，均于門診處理后好轉(zhuǎn)，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后各項評分比較（±s，評分／分）

表1 患者術(shù)前、術(shù)后各項評分比較（±s，評分／分）

時間 VAS評分 鼻內(nèi)鏡 Lund-Kennedy評分 Lund-Mackay鼻竇CT評分術(shù)前 25.28±4.39 5.22±2.06 13.73±4.17術(shù)后1年 1.65±2.63 0.57±0.66 1.46±3.41 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 影響手術(shù)療效的單因素分析 根據(jù)臨床療效將379例患者分為有效組（n=344）與無效組（n=35）。有效組患者的特殊環(huán)境接觸史、病史時間、合并過敏性鼻炎、合并支氣管哮喘、伴發(fā)咽食管反流、伴發(fā)鼻息肉、既往鼻竇手術(shù)次數(shù)、VAS評分、鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分、Lund-Mackay鼻竇CT評分、篩／上頜竇評分比值、外周血嗜酸性粒細胞比例、組織嗜酸性粒細胞計數(shù)均低于無效組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者年齡、性別、側(cè)別及吸煙、飲義（P＜0.05）。兩組患者年齡、性別、側(cè)別及吸煙、飲酒、伴發(fā)鼻中隔偏曲比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 影響手術(shù)療效的單因素分析／例（百分率／%）

2.3 影響手術(shù)療效的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并過敏性鼻炎、伴發(fā)咽食管反流、伴發(fā)鼻息肉、篩／上頜竇評分比值、外周血嗜酸性粒細胞比例、組織嗜酸性粒細胞計數(shù)均為影響行FESS九步法手術(shù)的CRS患者手術(shù)療效的相關(guān)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

CRS為耳鼻喉科常見疾病，全球患病率為5%～12%，我國患病率約為2%～8%［1］。遼沈地區(qū)因特殊的地理環(huán)境、氣候條件等特點，CRS發(fā)病率較高［4］。臨床上，CRS分為CRSsNP與CRSwNP兩種類型，部分CRSsNP可通過藥物治療取得良好療效，其余CRSsNP、CRSwNP均需要進行手術(shù)治療。術(shù)者的技術(shù)水平和能力經(jīng)驗，以及包括術(shù)后隨訪在內(nèi)的圍術(shù)期處理是否規(guī)范均為導(dǎo)致FESS術(shù)后療效存在差異的原因［5-8］。多項研究認為，CRSsNP、CRSwNP在發(fā)病機制、病理生理、臨床表現(xiàn)及預(yù)后等方面是兩種不同的疾病，臨床上要依據(jù)精準醫(yī)學(xué)理念，對二者區(qū)別對待，不可一概而論［1，9-12］。

本研究結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后1年的VAS評分、鼻內(nèi)鏡 Lund-Kennedy評分、Lund-Mackay鼻竇CT評分均較術(shù)前均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，鼻內(nèi)鏡FESS九步法手術(shù)臨床效果較好。本研究結(jié)果顯示，有效組患者的特殊環(huán)境接觸史、病史時間、合并過敏性鼻炎、合并支氣管哮喘、伴發(fā)咽食管反流、伴發(fā)鼻息肉、既往鼻竇手術(shù)次數(shù)、VAS評分、鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分、Lund-Mackay鼻竇CT評分、篩／上頜竇評分比值、外周血嗜酸性粒細胞比例、組織嗜酸性粒細胞計數(shù)均低于無效組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，過敏性鼻炎與變應(yīng)性哮喘均為影響患者術(shù)后療效的重要因素。其機理可能在于變應(yīng)性因素的炎性介質(zhì)會直接引起鼻腔鼻竇黏膜的血管通透性增加，加重充血水腫，不利于黏膜轉(zhuǎn)歸。咽食管反流在CRS發(fā)病及復(fù)發(fā)中的作用越發(fā)受到重視［13］。FESS手術(shù)并不能改變或糾正變態(tài)反應(yīng)和咽食管反流導(dǎo)致的炎性過程，對于這些患者應(yīng)該重視加強術(shù)前術(shù)后的抗過敏、抑酸、抗炎等綜合治療［14-15］。本研究中多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并過敏性鼻炎、伴發(fā)咽食管反流、伴發(fā)鼻息肉、篩／上頜竇評分比值、外周血嗜酸性粒細胞比例、組織嗜酸性粒細胞計數(shù)均為影響行FESS九步法手術(shù)的CRS患者手術(shù)療效的相關(guān)因素（P＜0.05）。這提示，術(shù)前要關(guān)注患者的血液分析結(jié)果，閱片要逐一對每個鼻竇的病變范圍和程度進行全面細致的分析，術(shù)后病理檢查最好進行嗜酸性粒細胞計數(shù)，對于外周血嗜酸性粒細胞比例高、CT影像學(xué)特征多表現(xiàn)為篩竇炎癥為主、組織病理結(jié)果提示嗜酸性粒細胞型的CRS患者，要給予充分的術(shù)前溝通、更精準的手術(shù)操作及更嚴密的術(shù)后隨訪處置，對于提高療效、減少糾紛具有重要意義［16］。

綜上所述，F(xiàn)ESS九步法的手術(shù)療效與多種因素相關(guān)，臨床診療過程中除了要重視提高術(shù)者的手術(shù)能力，還要對相關(guān)影響因素給予足夠關(guān)注，以取得良好的手術(shù)療效。本研究為回顧性研究，結(jié)果易產(chǎn)生偏倚，且缺乏分子水平相關(guān)影響因素指標，有待進一步深入研究。