高血壓診療中的一個(gè)新方向
——脾胃功能調(diào)理與腸道菌群紊亂

龔俊豪，湯慧敏，吳 輝

當(dāng)前，我國(guó)估計(jì)高血壓患病人數(shù)已達(dá)2.7億人。包括腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病等高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥致殘率和致死率較高，已成為我國(guó)家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)[1]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多研究都表明高血壓等心血管疾病與腸道菌群有著密切關(guān)系。中醫(yī)學(xué)指出脾為后天之本，張仲景提出：“四季脾旺不受邪”，脾胃強(qiáng)則五腑安，眾多疾病的發(fā)病皆與脾胃相關(guān)，如眩暈，“脾胃虛弱，氣血不足，清竅失養(yǎng)；或脾失健運(yùn)，痰濁上擾清空，眩暈?zāi)俗鱗2]”。近年來(lái)腸道菌群為研究熱點(diǎn)，有研究表明，脾胃學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)與腸道菌群關(guān)系最為直接的理論之一[3]，因此，以腸道菌群紊亂為切入點(diǎn)，為闡釋從脾胃論治高血壓發(fā)病機(jī)制提供新途徑，并且在傳統(tǒng)高血壓調(diào)治上，更有針對(duì)性地調(diào)理脾胃功能，或許可得到更好的抗高血壓療效。

1 脾胃功能與高血壓的關(guān)系

1.1 中醫(yī)對(duì)于高血壓的認(rèn)識(shí) 高血壓是西醫(yī)病名，在中醫(yī)典籍中并無(wú)血壓及高血壓一詞之記載，后人根據(jù)高血壓引起的頭暈、頭痛等癥狀，將其歸之中醫(yī)“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)”范疇。眩暈最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為“玄冒”?！端貑?wèn)》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！笨梢?jiàn)肝與眩暈關(guān)系密切；《醫(yī)略六書(shū)·眩暈》：“腎水虧少，虛火炎上，眩暈耳鳴，此嗜欲人多腎虛眩暈”?？梢?jiàn)腎亦與眩暈有著密切的聯(lián)系。漢代張仲景認(rèn)為痰飲是眩暈的發(fā)病原因之一，并用澤瀉湯及小半夏加茯苓湯治療。眩暈病位在頭部，與肝、脾、腎密切相關(guān)，但查閱既往中醫(yī)古籍，古代醫(yī)者對(duì)于眩暈辨證施治更注重肝腎，而對(duì)于脾胃在眩暈之影響較少提及。

1.2 脾胃功能與血壓形成的聯(lián)系 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上解釋，動(dòng)脈血壓(俗稱血壓)是指動(dòng)脈內(nèi)的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力，而血壓的形成決定于3個(gè)因素：血液的充盈程度、心臟射血功能和外周血管阻力。相應(yīng)地從中醫(yī)的角度去解釋血壓形成機(jī)制，脈道的完整是血壓形成的前提，血液的充盈程度為基礎(chǔ)，而臟腑的正常運(yùn)行則為血液運(yùn)行的動(dòng)力。

脾為氣血生化之源，飲食經(jīng)過(guò)小腸消化吸收，在脾的運(yùn)化作用下，將水谷精微上傳心肺，在肺吐故納新之后，復(fù)注于心化赤而成血，化生精氣血液；《靈樞·經(jīng)脈》：“谷入于胃，脈道以通，血?dú)饽诵??！逼⑽高\(yùn)化的水谷精微是血液生成的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，同時(shí)脾胃升清降濁，運(yùn)納有度，使得血?dú)獬溆}管，為血壓的形成提供基礎(chǔ)條件，而血液在脈道內(nèi)循行，則有賴于心氣的推動(dòng)，也需脾氣的固攝。氣為血之帥，血隨氣行，脾的運(yùn)化功能健旺，則脾氣充足，脾氣布施于脈管，與心氣一同推動(dòng)血液運(yùn)行，同時(shí)因脾氣的固攝作用，使血液循經(jīng)運(yùn)行而不溢于脈外，保證了血壓的形成。

1.3 脾胃功能失調(diào)與高血壓的關(guān)系 脾胃功能的失調(diào)是高血壓(眩暈)發(fā)病的重要機(jī)制之一，而脾胃功能的失調(diào)主要體現(xiàn)在氣化失司方面。脾主運(yùn)化，除了運(yùn)化水谷精微，同時(shí)還運(yùn)化水濕。若脾氣虛弱，則飲食無(wú)法正?；癁樗染?。脾將水谷精微通過(guò)心肺輸布全身，起到滋潤(rùn)濡養(yǎng)作用的同時(shí)，經(jīng)胃的降逆，將津液之濁降至大小腸，經(jīng)大小腸分清別濁后，轉(zhuǎn)輸至腎，通過(guò)腎的氣化作用形成尿液，排泄于外，從而維持體內(nèi)水液代謝的平衡?！端貑?wèn)·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾。” 脾胃氣化功能的正常運(yùn)作，是水液代謝重要的樞紐，脾胃運(yùn)化功能失常，則水氣運(yùn)化不當(dāng)，聚濕成痰，痰濁中阻，上蒙清竅，濁陰不降，清揚(yáng)不升，則發(fā)如頭暈、頭重如蒙。一方面痰濁水濕流入脈道，與脈道中瘀血結(jié)合，痰瘀互結(jié)，堵塞脈道，導(dǎo)致血運(yùn)不暢，擠壓脈道，血壓升高；另一方面，肝氣乘脾，脾氣舒發(fā)不暢，郁而化火，痰火上擾，氣血逆亂，血液充盈增多，脈道壓力增大，進(jìn)而血壓升高。

1.4 歷代醫(yī)家從脾胃調(diào)理治療眩暈 漢代張仲景治療眩暈，在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中記載：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”。對(duì)于脾胃失運(yùn)化引起的眩暈，張仲景以溫陽(yáng)蠲飲、健脾利水為法，多選用茯苓、桂枝、白術(shù)等健脾利水、溫陽(yáng)之藥。金元四大家中，朱丹溪認(rèn)為“無(wú)痰不作眩，痰因火動(dòng)，又有痰濕者，有火痰者”，無(wú)論是哪種痰導(dǎo)致的眩暈，朱丹溪認(rèn)為皆與脾胃運(yùn)化失施、痰濕內(nèi)生有關(guān)，痰火眩暈用散風(fēng)行濕湯，痰厥眩暈用瓜蒂散。李東垣在《脾胃論》中指出：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，脾胃失于健運(yùn)，則脾氣不升，清濁升降失調(diào)，發(fā)為眩暈，辨證論治上，李東垣以半夏白術(shù)天麻湯治療，半夏燥濕化痰，降逆止嘔，天麻息風(fēng)止暈。在現(xiàn)代，國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤亦重視從脾胃論治眩暈，認(rèn)為調(diào)理脾胃可調(diào)四臟，五臟整體平衡，陰陽(yáng)調(diào)和，病則自除。并根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，自擬褚決九味湯經(jīng)驗(yàn)方治療氣虛痰濁證[4]。

2 高血壓與腸道菌群之間的關(guān)系

2.1 高血壓的發(fā)病機(jī)制 基礎(chǔ)和臨床研究表明，高血壓不是一種同質(zhì)性疾病，不同個(gè)體間病因和發(fā)病機(jī)制不盡相同。目前對(duì)于原發(fā)性高血壓，從病因來(lái)說(shuō)，遺傳和環(huán)境因素交互作用是關(guān)鍵因素，但其機(jī)制尚不明確。從環(huán)境來(lái)說(shuō)，飲食、精神應(yīng)激、吸煙是引起原發(fā)性高血壓的主要因素。

2.2 腸道菌群概述 人體腸道細(xì)菌群的建立從自母體分娩時(shí)接觸到母體陰道的菌群開(kāi)始，對(duì)于健康的成年人而言，腸道菌群結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定。研究指出，腸道細(xì)菌群多數(shù)歸屬于厚壁菌門和擬桿菌門，少數(shù)歸屬于放線菌門、變形菌門、梭桿菌門和疣微菌門。對(duì)于健康人而言，有益菌占多數(shù)，有害菌占少數(shù)，二者動(dòng)態(tài)平衡維持機(jī)體健康狀態(tài)。當(dāng)處于某些疾病狀態(tài)時(shí)，腸道細(xì)菌群會(huì)發(fā)生顯著變化：有益菌減少，有害菌增多[5]。近年來(lái)，研究表明，腸道細(xì)菌群與多種血管疾病，包括冠心病、高血壓、腦血管疾病以及周圍血管疾病的發(fā)生、發(fā)展有著不可分割的聯(lián)系。腸道細(xì)菌群具有代謝、營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)作用，其中代謝作用中，腸道細(xì)菌群能夠發(fā)酵食物中由宿主自身不能消化、分解的糖類，將其轉(zhuǎn)化為代謝終產(chǎn)物——短鏈脂肪酸(SCFA)，再經(jīng)肝臟將其運(yùn)送到全身[5-6]。有研究證實(shí)SCFA與嗅覺(jué)受體(ORfr78)、G蛋白偶聯(lián)受體(Gpr41)結(jié)合，通過(guò)嗅覺(jué)信號(hào)通路調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過(guò)率和腎素，介導(dǎo)腎素的分泌，從而調(diào)節(jié)血壓[7]。此外，Zhu等[8]研究發(fā)現(xiàn)，腸道細(xì)菌將人體攝入的脂質(zhì)磷脂酰膽堿轉(zhuǎn)化為膽堿和L-肉毒堿[三甲胺(TMA)]，TMA在人體肝臟內(nèi)黃素單氧酶(FMO)的催化下轉(zhuǎn)化為三甲胺氮氧化物(trimethylamine，TMAO)。Wang等[9]證實(shí)血漿中高TMAO濃度與動(dòng)脈粥樣硬化形成有關(guān)，而TMAO參與動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制可能為血液中TMAO出現(xiàn)令巨噬細(xì)胞清道夫受體上調(diào)，巨噬細(xì)胞膽固醇累積和泡沫細(xì)胞形成，促進(jìn)血管斑塊的形成[10]。另一方面，TMAO降低肝臟中膽汁酸生物合成和多種膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白[有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1(OATP1)、有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽4(OATP4)、多耐藥相關(guān)蛋白2(MRP2)和鈉?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運(yùn)多肽(NTCP)]所必需的兩種關(guān)鍵酶膽固醇7α羥化酶(CYP7A1)和膽固醇27α羥化酶(CYP27A1)的表達(dá)，減少了膽汁酸庫(kù)，導(dǎo)致反向降低膽固醇外流[11]，而動(dòng)脈硬化是高血壓發(fā)生、發(fā)展最重要的危險(xiǎn)因素之一[12]。

由此可見(jiàn)，腸道菌群以其代謝產(chǎn)物直接或間接影響血壓的調(diào)控，目前人們進(jìn)一步將高血壓發(fā)病的病因從原來(lái)遺傳和環(huán)境因素交互作用，發(fā)展到遺傳、環(huán)境還有腸道菌群三者相互影響。腸道菌群成為高血壓治療的一個(gè)新方向，一個(gè)新的靶點(diǎn)，也為闡釋高血壓發(fā)病機(jī)制提供新的途徑。

3 立根中醫(yī)脾胃，調(diào)節(jié)腸道菌群，平衡陰陽(yáng)

中醫(yī)學(xué)并未有腸道菌群這一說(shuō)法，但利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)去解釋、探討中醫(yī)，是目前中醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，也是必然的途徑。腸道菌群被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是人類的“第二套基因”，站在中醫(yī)的角度，腸道菌群可被認(rèn)為是人體的一個(gè)“臟腑”，這個(gè)“臟腑”是一個(gè)整體觀念，維持這個(gè)“臟腑”穩(wěn)態(tài)，則需要自己本身陰陽(yáng)平衡，也需要外環(huán)境的穩(wěn)定。有研究表明，腸道微生態(tài)的平衡取決于腸道菌群種類的定位、結(jié)構(gòu)、比例、數(shù)量，一旦有任何一方面失調(diào)，都會(huì)導(dǎo)致腸道微生態(tài)的紊亂，一旦陰陽(yáng)失調(diào)，陰陽(yáng)不和，則百病猶生。腸道菌群，顧名思義，其菌落定植于腸道，而于腸道而言，與其關(guān)系最為密切的臟腑是脾胃，脾胃將水谷精微傳于大小腸，再由腸道分清泌濁，進(jìn)一步完成飲食的吸收。脾胃正常的運(yùn)化，則是“腸道臟腑”維持穩(wěn)態(tài)最基本的前提。腸道菌群是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，對(duì)其研究的成果顯示腸道菌群與現(xiàn)代多種疾病有關(guān)，其中有消化系統(tǒng)疾病、心血管疾病、代謝疾病等。脾喜燥惡濕，若濕濁困脾，則會(huì)便溏、納差，而研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群紊亂更容易引起消化功能失調(diào)，導(dǎo)致腹瀉等，因此，脾虛濕困，在腸道菌群紊亂中尤為重要。盧林等[13]對(duì)90例脾虛病人的研究表明，健康病人糞便中雙歧桿菌比脾虛濕困病人明顯增多，而經(jīng)過(guò)健脾滲濕湯治療后，病人糞便中雙歧桿菌數(shù)量明顯上升。付肖巖等[14]運(yùn)用選擇性培養(yǎng)基對(duì)慢性腹瀉脾胃濕熱及脾虛證病人和正常人大便進(jìn)行腸道菌群培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)慢性腹瀉脾胃濕熱證與脾虛證病人存在不同的腸道菌群。王樹(shù)東等[15]通過(guò)溫灸胃經(jīng)上的天樞穴后，腸桿菌、腸球菌明顯增加。

4 結(jié) 語(yǔ)

高血壓作為心血管最常見(jiàn)的病種之一，中醫(yī)古代醫(yī)家常以肝腎論治，脾胃輔之，但隨著診療技術(shù)的提升，脾胃功能失調(diào)在高血壓的防治、診治地位越來(lái)越重。近年來(lái)，有研究強(qiáng)調(diào)了腸道生態(tài)紊亂與原發(fā)性高血壓之間的強(qiáng)烈相關(guān)性，并進(jìn)一步揭示了維持腸道菌穩(wěn)態(tài)在血壓調(diào)節(jié)中的重要性。目前對(duì)于腸道菌群移植尚停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)水平上，但已證明腸道菌群移植有明顯的療效，而腸道菌群微生態(tài)受脾胃功能調(diào)控。本研究認(rèn)為，現(xiàn)暫不能將腸道菌群技術(shù)應(yīng)用于人腸道，但可以從調(diào)理脾胃功能切入，調(diào)節(jié)腸道菌群，或許能成為預(yù)防高血壓前期、治療難治性高血壓病的新方法之一。