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    診斷級CT系統(tǒng)對鼻咽癌患者調(diào)強放射治療中擺位誤差的評估

    2020-01-09 01:17:42賈春雷喬俏韓凝張妙李光楊雪嬌
    中國醫(yī)科大學學報 2020年1期
    關(guān)鍵詞:靶區(qū)鼻咽癌計劃

    賈春雷,喬俏,韓凝,張妙,李光,楊雪嬌

    (中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射治療科,沈陽 110001)

    鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一,主要治療方法是放射治療(簡稱放療)。調(diào)強放療(intensity modulated radiation therapy,IMRT)技術(shù)可以產(chǎn)生符合腫瘤形狀的劑量分布,達到劑量勾畫或劑量雕刻的效果,因此,一旦出現(xiàn)位置偏差容易使得放射劑量及放射位置出現(xiàn)明顯區(qū)別。圖像引導技術(shù)是實現(xiàn)精確放療的重要前提條件[1]。CT vision 放療系統(tǒng)實現(xiàn)了診斷級 CT(CT on-rail)與高能直線加速器結(jié)合,CT 和直線加速器共用一張治療床[2]。放療中的誤差是指放療的實際位置與放療計劃位置之間的位移偏差[3],本研究應用CT on-rail系統(tǒng)采集鼻咽癌患者圖像,評估患者的擺位誤差及治療過程中的位移,探討鼻咽癌患者計劃靶區(qū)(planning target volume,PTV)外擴標準,旨在達到精確治療的目的。

    1 材料與方法

    1.1 研究對象

    選取我科室2013年10月至2014年9月收治的鼻咽癌患者20例,男10例,女10例,中位年齡50歲。放療前患者均進行全面的身體檢查以及簽署知情同意書?;颊卟扇「涡訧MRT,33分次?;颊咝袌D像引導調(diào)強放療(image guided radiation therapy,IGRT)糾正擺位誤差,除設備故障外,每例患者至少獲得IGRT圖像>25次。

    1.2 方法

    1.2.1 定位及計劃:模擬定位時患者取仰臥位,雙手平放兩側(cè),采用頭頸肩聯(lián)合架面膜,B型頭枕,根據(jù)三維激光燈調(diào)整擺位,在面膜表面3個激光燈十字中心處貼金屬標記點,CT(日本東芝公司)掃描范圍從頭頂至胸骨下方2 cm,選擇層厚3 mm,圖像分辨率為521×521。通過網(wǎng)絡將定位CT圖像傳輸?shù)街委熡媱澫到y(tǒng)(Pinnacle TPS V9.2)。醫(yī)生遵循鼻咽癌靶區(qū)勾畫原則進行靶區(qū)勾畫后由物理師制定并優(yōu)化放療計劃。計劃要求95%等劑量曲線(處方劑量線)包繞PTV[4]。計劃統(tǒng)一審核通過后才能將計劃通過網(wǎng)絡傳輸?shù)轿鏖T子ARTISTE治療系統(tǒng),然后進行放療(ARTISTE 5810 version 2.02)。

    1.2.2 治療實施及圖像獲取:患者應用三維激光燈擺位,參照頭頸肩聯(lián)合架面膜上的金屬標記點,需要治療床旋轉(zhuǎn)180°進行在線CT掃描,掃描參數(shù)與計劃CT的參數(shù)一致。獲得每日IGRT圖像(CT-on-rails,日本西門子公司)。將獲得的CT圖像導入工作站與定位CT及放療計劃進行融合配準。融合配準方法[5]:先由圖像中的3個金屬標記點確定的十字線的交叉點作為患者的治療中心,以骨性標志、解剖組織結(jié)構(gòu)和治療靶區(qū)的中心層面為基準,應用SYNGO自動配準系統(tǒng)進行自動配準,然后由經(jīng)驗豐富的放療醫(yī)生觀察配準情況并做出相應的修改措施,獲得左右(right-left,RL)、頭腳(superior-inferior,SI)、前后(anterior-posterior,AP)方向上的擺位誤差,移動治療床糾正誤差。此外在治療1、5、10、15、20、25、30次的放療后掃描CT,獲得圖像以評估治療過程中患者的位移。

    1.2.3 擺位誤差評估:將每日IGRT圖像傳輸至Pinnacle計劃系統(tǒng),應用自動融合及2名工作經(jīng)驗5年以上的專業(yè)醫(yī)生校準擺位誤差,統(tǒng)一評估并記錄20例患者的擺位誤差。治療前的CT圖像來評估療程間擺位誤差,治療后的CT圖像用以評估療程中位移。獲得3個方向(RL、SI、AP)擺位誤差均值(mean,M),系統(tǒng)擺位誤差(Σ,所有分次治療擺位誤差均值的標準差)和隨機誤差(δ,每個患者治療擺位誤差均值的標準差的平方和的均值的平方根)。PTV外擴標準參照van Herk公式(PTV margin=2.5Σ+0.7δ),并獲得3D誤差。

    1.3 統(tǒng)計學分析

    2 結(jié)果

    20例鼻咽癌患者獲得738幅CT圖像,包括609幅治療前CT圖像和129幅治療后CT圖像。治療擺位誤差見表1,3D誤差為3.39±1.67;治療過程中位移見表2,3D誤差為3.07±1.48。

    結(jié)果顯示,RL、AP、SI方向上的擺位誤差存在統(tǒng)計學差異(P<0.05),見表1。RL、AP、SI方向上的治療過程中位移誤差未見統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表2。在治療過程中操作者必須考慮到幾何誤差,因為幾何誤差間接決定PTV的理想邊界??梢钥闯鰯[位誤差的PTV外擴明顯大于治療過程中位移誤差的PTV外擴(40%~50%),因此治療時患者的擺位更加重要。

    CT on-rail 具有千伏診斷級的圖像分辨率,在同一治療室既可以獲取診斷CT又可以完成IGRT治療。結(jié)果顯示,CT on-rail圖像具有最佳的清晰度、對比度和分辨率,見圖1。

    3 討論

    IMRT是鼻咽癌的重要治療方法,它具有適形度高、腫瘤靶區(qū)與周圍正常組織劑量梯度陡的特點[7],能夠使腫瘤靶區(qū)外的放射劑量快速回落以保護正常組織及器官。但也正是因為IMRT劑量梯度陡,即使是輕微的擺位誤差和位移也會導致顯著的劑量學變化,從而影響治療。IMRT治療的另一個特點是靶區(qū)內(nèi)的腫瘤可以同步加量,對不規(guī)則靶區(qū)治療有明顯優(yōu)勢。研究[8]顯示鼻咽癌患者臨床5年生存率常規(guī)放療為70%,IMRT治療為80%。既往IMRT的概念是基于放療前的模擬CT制定放療計劃,這就使患者的治療過于理想化,忽略了患者真實存在的情況,包括一些不可控因素(呼吸、心跳等)、人為因素(每次的擺位偏差、患者自身的輕微移動、放療不良反應過重導致食欲下降出現(xiàn)的消瘦等)情況,這些變化將會造成靶區(qū)遺漏或受照范圍增加危及器官,進而導致腫瘤控制率下降和并發(fā)癥增加。IGRT治療時對患者每次都進行圖像引導以糾正存在的擺位誤差和位移,并且在患者治療前和治療過程中利用先進的影像學設備監(jiān)控腫瘤和正常組織,保證照射野能準確照射靶區(qū),做到精確治療[9-10]。

    表1 鼻咽癌患者擺位誤差評估

    表2 鼻咽癌患者治療過程中位移誤差

    圖1 鼻咽癌患者CT圖像

    由于位移改變導致的幾何誤差包括系統(tǒng)誤差和隨機誤差。系統(tǒng)誤差以同一水平(高劑量或低劑量)影響每次治療,隨機誤差是指每次治療的劑量分布均不同,對總體影響不大。頭頸肩面膜固定系統(tǒng)和治療過程對系統(tǒng)誤差和隨機誤差影響均較小。相比之下由擺位引起的誤差則較大,會嚴重影響正常器官組織的受量(脊髓、腦干、腮腺、頜下腺等),這些器官組織受到過量照射會給患者帶來嚴重的不良反應,影響患者的生活質(zhì)量。治療過程中的位移要明顯小于治療過程間的擺位誤差,提示治療時患者的擺位更加關(guān)鍵,與以往研究[11-12]一致。

    治療計劃設計中需考慮幾何誤差,并確定PTV的理想邊界。減小的PTV從理論上可增加治療獲益,PTV小可降低腮腺等正常組織受量以及減少正常組織的不良反應(口干、唾液黏稠等)[13]。目前,臨床幾個PTV外擴的評估標準均在應用[14-16],但應用最廣的還是van Herk公式,它可保證至少95%的處方劑量包繞90%患者的臨床靶區(qū)(clinical target volume,CTV)[6]。本研究結(jié)果顯示,治療過程中的位移誤差較擺位誤差小40%~50%,因此IGRT治療使PTV外擴縮小40%~50%。

    本研究治療過程中患者位移隨時間沒有明顯變化,與既往研究[7]應用熱塑面膜定位鼻咽癌患者的擺位誤差相似。然而,本研究所得PTV外擴邊界較其他研究略高[11-12,17]。MONGIOJ等[17]研究結(jié)果是一個方向擺位誤差>5 mm時,重新擺位評估擺位誤差,因此排除了>5 mm的誤差。YIN等[12]研究評估PTV外擴標準應用Stroom公式(2.0Σ+0.7δ)[18],這種計算方法得到的PTV值要小于van Herk公式(2.5Σ+0.7δ)獲得的PTV,而且它僅保證95%處方劑量包繞90%患者的99%CTV。本研究僅評估了水平誤差,WANG 等[11]研究不僅評估了水平誤差,同時校準了旋轉(zhuǎn)誤差。

    綜上所述,本研究應用的CT on-rail圖像引導系統(tǒng)可達到診斷CT的軟組織清晰度、對比度和分辨率。IGRT是提高鼻咽癌患者IMRT治療準確性的有效治療手段,照射范圍與腫瘤形狀、淋巴結(jié)引流區(qū)等契合度更高。本研究推薦行IGRT的鼻咽癌患者PTV外擴3 mm,而未行IGRT治療的患者PTV外擴5 mm。在線IGRT校準擺位誤差可有效提高腫瘤組織受量,降低周圍正常組織的受量,因此可以達到最佳的治療效果。

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