D-D檢測聯(lián)合ISS評分在急診創(chuàng)傷患者預后預測中的價值分析

常超　胡曉萍　晏林　劉克洪

[摘要] 目的 探討D-二聚體（D-D）檢測聯(lián)合創(chuàng)傷嚴重度評分（ISS）在急診創(chuàng)傷患者預后預測中的價值。 方法 回顧性分析2017年5月～2018年5月于我院就診的186例急診創(chuàng)傷患者的臨床資料，比較不同預后患者的D-D水平和ISS評分;采用受試者工作特征曲線（ROC）比較D-D、ISS評分及聯(lián)合檢測對創(chuàng)傷患者預后的預測價值。 結(jié)果 186例患者中，生存137例，死亡49例;生存組患者D-D水平及ISS評分明顯低于死亡組患者（P<0.05）;D-D檢測、ISS評分及二者聯(lián)合診斷創(chuàng)傷患者預后的AUC分別為0.794、0.756、0.879，聯(lián)合檢測的AUC明顯高于D-D檢測和ISS評分（P<0.05）。 結(jié)論 D-D水平、ISS評分與創(chuàng)傷患者預后關(guān)系密切，二者聯(lián)合檢測對創(chuàng)傷患者預后預測具有一定價值。

[關(guān)鍵詞] D-二聚體;創(chuàng)傷嚴重度評分;創(chuàng)傷患者;預后預測

[中圖分類號] R264 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）30-0135-03

Value analysis of D-D detection combined with ISS score in prognosis prediction of emergency trauma patients

CHANG Chao ? HU Xiaoping ? YAN Lin ? LIU Kehong

Emergency Department， Zhejiang General Team Hospital of Chinese People's Armed Police Force， Hangzhou 310051， China

[Abstract] Objective To explore the value of D-dimer （D-D） detection combined with Injury severity score（ISS） in prognosis prediction of emergency trauma patients. Methods The clinical data of 186 emergency trauma patients who were admitted in our hospital from May 2017 to May 2018 were retrospectively analyzed. The D-D levels and ISS scores of patients with different prognosis were compared. The receiver operating characteristic curve（ROC） was used to compare the predictive value of D-D， ISS score and combined detection on the prognosis of trauma patients. Results Among the 186 patients， 137 survived and 49 died. The D-D level and ISS score of the survival group were significantly lower than those of the death group（P<0.05）. The AUC of D-D detection， ISS score and the combined detection of trauma patients was 0.794， 0.756 and 0.879. The AUC of the combined detection was significantly higher than that of the D-D detection and ISS score（P<0.05）. Conclusion The D-D level and ISS score are closely related to the prognosis of trauma patients. The combined detection of the two has certain value in predicting the prognosis of trauma patients.

[Key words] D-dimer; ISS score; Trauma patients; Prognosis prediction

急診創(chuàng)傷患者往往病情危急且復雜，治療方法和救治優(yōu)先順序需根據(jù)患者病情程度判定，若救治不及時將嚴重影響患者預后，甚至引起死亡，快速、準確評估患者病情對降低死亡率至關(guān)重要[1]。目前，創(chuàng)傷嚴重度評分（Injury severity score，ISS）是臨床評估急診創(chuàng)傷患者病情嚴重程度和預測預后的常用方法，可有效評估患者創(chuàng)傷部位嚴重程度，但無法反映患者生理狀態(tài)，故存在一定局限性[2]。D-二聚體（D-dimer，D-D）是凝血系統(tǒng)疾病常用的檢測指標，常用于膿毒癥、血液系統(tǒng)疾病的預后預測評估[3-4]。為探討D-D、ISS評分及二者聯(lián)合檢測對急診創(chuàng)傷患者預后的預測效能，本研究對不同預后患者的D-D水平及ISS評分進行觀察，旨在為急診創(chuàng)傷患者病情評估及預后預測提供有效參考指標，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年5月～2018年5月于我院急診科就診的186例創(chuàng)傷患者的臨床資料，其中男123例，女63例;年齡20～75歲，平均（49.43±16.36）歲。納入標準：患者均符合重度創(chuàng)傷診斷標準[5]，臨床資料完整;既往無凝血功能障礙;受傷部位≥2處。排除標準[6]：合并原發(fā)性肝功能損傷者;半年內(nèi)使用過抗凝藥物者;受傷后至就診時間>24 h者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準通過，所有患者或家屬均自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 D-D測定 ?患者入院時采取空腹靜脈血3 mL，離心去上清液，采用免疫比濁法檢測D-D水平，儀器選用日本Sysmex CA-7000全自動凝血分析儀。

1.2.2 ISS評分 ?采用ISS評估患者創(chuàng)傷嚴重程度[7]，總分0～75分，0～16分為輕傷，17～25分為重傷，>25分為嚴重傷。

1.3觀察指標及評價標準

以患者入院28 d后的預后結(jié)局為觀察終點，將患者分為生存組和死亡組，比較兩組患者的D-D水平和ISS評分。計算D-D、ISS評分及二者聯(lián)合對創(chuàng)傷患者預后預測的特異度與敏感度。特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%;敏感度=真陽性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料（D-D水平和ISS評分）用（x±s）表示，采用t檢驗;預后預測價值采用受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC）分析，曲線下面積（Area under curve，AUC）為0.5～0.7表示預測價值低，0.7

2 結(jié)果

2.1 不同預后患者D-D水平及ISS評分比較

186例患者中生存137例，死亡49例，生存組和死亡組患者D-D水平分別為（11.12±3.35）mg/L、（15.56±4.06）mg/L，ISS評分分別為（7.12±2.25）分、（9.58±2.31）分，生存組患者D-D水平及ISS評分均明顯低于死亡組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 D-D、ISS評分及二者聯(lián)合檢測對創(chuàng)傷患者預后的預測價值

D-D檢測、ISS評分及二者聯(lián)合檢測預測創(chuàng)傷患者預后的AUC分別為0.794、0.756、0.879，聯(lián)合檢測的AUC明顯高于D-D檢測和ISS評分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2、封三圖4。

3 討論

對急診創(chuàng)傷患者進行檢傷分類是第一步，只有快速準確地評估患者病情嚴重程度并預測患者預后情況，才能采取有效治療措施，及早改善患者預后。因此，有效評估患者病情和預測預后的觀察指標對臨床診療尤為重要。25%～50%創(chuàng)傷患者的致死因素可以避免，對患者傷情及預后進行快速準確判斷可指導急診醫(yī)師的救治工作，進而在一定程度上降低患者創(chuàng)傷后遺癥，最終起到控制致殘率及致死率的目的，改善患者結(jié)局。

創(chuàng)傷所致的出血、缺氧、應激及組織損傷等可能會導致患者心功能、肝腎功能、凝血系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等多器官系統(tǒng)的損傷。血液學檢測能夠反映患者病理、生理及內(nèi)環(huán)境情況，機體遭受創(chuàng)傷后會有諸多指標相應改變，指標的異常變化能夠在一定程度上提示患者傷情及預后。隨著近年來我國床旁快速檢驗技術(shù)的進步，血液學檢測指標聯(lián)合相關(guān)評分對創(chuàng)傷患者病情評估及預后預測能力也相應提高。D-D作為臨床檢測凝血功能相關(guān)疾病的常用指標，屬于纖溶酶作用于交聯(lián)蛋白的特異性分子標志物，實際檢測中發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷患者常伴有D-D升高。該檢測操作方法較為簡便，能夠在較短的時間內(nèi)得到檢測結(jié)果，同時檢測費用低廉，因而在對患者凝血功能進行評估時將其作為首選指標。此外，D-D與創(chuàng)傷患者病情程度具有明顯相關(guān)性，故可反映創(chuàng)傷患者的預后。

ISS評分是在簡明損傷分級（Abbreviated injury scale，AIS）評分的基礎(chǔ)上進行修訂得到的評分，通過評定不同創(chuàng)傷部位的嚴重程度進行計分，可有效反映創(chuàng)傷嚴重程度，是目前國內(nèi)使用較多的評估方法。國外研究顯示[8]，ISS評分可作為創(chuàng)傷患者死亡的獨立預測因子，當患者分值達到75時，被認定為存活率最低。國內(nèi)一項研究顯示[9]，ISS預測多發(fā)傷患者病死率的AUC為0.897，可見ISS評分對預測創(chuàng)傷患者預后具有一定價值。本研究結(jié)果顯示，生存組ISS評分為（7.12±2.55）分，明顯低于死亡組患者的（9.58±2.31）分，提示ISS評分在預測急診創(chuàng)傷患者預后方面具有一定價值。但ISS評分在實際應用中也存在較大的局限性，采用ISS評分對創(chuàng)傷患者進行評定時，主要以解剖部位作為基礎(chǔ)，并未考慮患者的年齡、病理、生理及全身嚴重反應等多種因素，也未反映出患者生理功能紊亂情況。由于每例創(chuàng)傷患者的個體差異，使其具有不同的臨床表現(xiàn)、病情承受能力與治療反應，因而患者解剖部位損傷程度可能并不等同于其創(chuàng)傷后的生理、病理改變情況。ISS評分僅考慮相同受傷區(qū)域內(nèi)損傷最為嚴重的部位，并未考慮同一區(qū)域中的其他輕度或中度損傷，故無法反映患者多臟器損傷的真實情況，也無法有效區(qū)別患者腹腔內(nèi)的多種復雜臟器，最終可能造成對患者傷情評估的誤差。

D-D是纖溶酶降解交聯(lián)蛋白的產(chǎn)物，其水平升高多見于感染、嚴重創(chuàng)傷、肺栓塞、腦梗死等疾病[10]。D-D檢測簡便、價格低廉，短時間內(nèi)即可得出結(jié)果，常作為評估凝血功能的首選檢測方法。近期有研究顯示，嚴重創(chuàng)傷引起的組織低灌注和休克可損傷血管內(nèi)膜，激活凝血系統(tǒng)，使機體處于高凝狀態(tài)，同時誘導組織型纖溶酶原激活物急性釋放，進而引起纖溶亢進，導致纖溶和凝血系統(tǒng)發(fā)生紊亂，使體內(nèi)形成多處微血栓，引起D-D水平持續(xù)性異常升高[11]。國外研究顯示，嚴重創(chuàng)傷患者的D-D水平異常升高，且與組織損傷的嚴重程度和不良預后密切相關(guān)[12]。急性創(chuàng)傷患者在應激狀態(tài)下，因凝血因子過度消耗而易引發(fā)二度出血等不良反應[12]。本研究結(jié)果顯示，生存組患者D-D水平明顯高于死亡組，說明D-D水平與急診創(chuàng)傷患者的預后關(guān)系密切，與國外學者的研究一致[13]。

ISS評分以創(chuàng)傷部位為評定基礎(chǔ)，對腹腔內(nèi)的復雜臟器、顱腦損傷的嚴重程度預測不足，且未考慮機體病理、生理狀態(tài)、全身性嚴重反應等情況[14]，這些因素在一定程度上影響了ISS評估的準確性，導致ISS預測無法存活的重傷患者實際存活，患者預后生存率被低估等現(xiàn)象發(fā)生[15]。此外，D-D水平雖可有效反映機體生理變化，但無法準確反映創(chuàng)傷部位的損傷情況，且急診創(chuàng)傷患者年齡、性別等因素差異同樣可影響D-D的預后預測效能[16]。由于臨床各種評分在對創(chuàng)傷患者的預后預測中均存在一定局限性，故本研究主要通過血液學檢測指標聯(lián)合臨床評分的方式來預測創(chuàng)傷患者的死亡率，為創(chuàng)傷患者病情危重程度及預后預測提供依據(jù)，并為臨床救治及管理創(chuàng)傷患者提供新的思路。本研究顯示，D-D檢測、ISS評分及二者聯(lián)合預測創(chuàng)傷患者預后的AUC分別為0.794、0.756、0.879，三者均位于中等預測價值區(qū)間，但聯(lián)合檢測的AUC明顯高于D-D檢測和ISS評分。由此可見，D-D聯(lián)合ISS評分較單一檢測的預測價值更高，臨床醫(yī)師可根據(jù)D-D水平和ISS評分及時采取干預措施，進而降低病死率，改善患者預后。

綜上所述，D-D檢測聯(lián)合ISS評分與急診創(chuàng)傷患者預后關(guān)系密切，D-D和ISS評分二者聯(lián)合可有助于提高預測患者創(chuàng)傷部位損傷程度和機體生理情況的準確性，較單獨應用具有更高價值，可為臨床治療提供參考指標。

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（收稿日期：2020-03-23）