肝硬化脾功能亢進(jìn)患者部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素研究

胡偉民 徐小云 吳承坤

摘 要 目的：探討肝硬化脾功能亢進(jìn)患者部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。方法：回顧性分析我院收治的60例行部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)的肝硬化脾功能亢進(jìn)患者的臨床資料，依據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥分為研究組（n=11，出現(xiàn)并發(fā)癥）和對(duì)照組（n=49，未出現(xiàn)并發(fā)癥），分析可能引發(fā)部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。結(jié)果：經(jīng)logistic多因素分析顯示，術(shù)中栓塞范圍≥60%、術(shù)中未抗生素給藥、Child-Push評(píng)分高、術(shù)前脾體積大、梗死脾體積大、脾栓塞比例大、栓塞材料（明膠海綿）、栓塞位置（脾下極動(dòng)脈）是引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05）。結(jié)論：要針對(duì)以上因素，采取有效措施降低并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 肝硬化脾功能亢進(jìn) 部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù) 并發(fā)癥 影響因素

中圖分類號(hào)：R657.63； R575.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2020）23-0078-04

Study on the influencing factors of complications after partial splenic artery embolization in patients with cirrhosis and hypersplenism

HU Weimin， XU Xiaoyun， WU Chengkun

（Department of General Surgery， the Peoples Hospital of Jinxian County， Nanchang 331700， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the influencing factors of complications after partial splenic artery embolization in patients with cirrhosis and hypersplenism. Methods： The data from 60 patients with cirrhosis and hypersplenism underwent partial splenic artery embolization were retrospectively analyzed and they were divided into a study group （n=11） and a control group （n=49） based on their postoperative complications. Results： Logistic multivariate analysis showed that risk factors for postoperative complications were involved in intraoperative embolization range ≥60%， intraoperative non-antibiotic administration， high Child-Push score， large preoperative splenic volume， large infarct splenic volume， large proportion of splenic embolization， embolization material （gelfoam） and embolization position （inferior splenic polar artery） （OR>1， P<0.05）. Conclusion： Effective measures should be taken to reduce the incidence of complications.

KEy WORDS cirrhosis and hypersplenism； splenic arterial embolization； complications； influencing factors

脾功能亢進(jìn)是指由各種不同的疾病引起脾臟腫大和血細(xì)胞減少的綜合征[1]。脾功能亢進(jìn)時(shí)，脾臟會(huì)把血液中的正常細(xì)胞一同清除，還會(huì)全部清除、吞噬紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板[2]。肝硬化患者引起的脾功能亢進(jìn)，必要時(shí)可通過脾切除術(shù)而緩解，臨床常用的手術(shù)治療方案為部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，能很好地糾正患者臨床癥狀。但脾動(dòng)脈栓塞術(shù)患者術(shù)后會(huì)形成栓塞后綜合征、胸腔積液、脾膿腫、脾破裂等并發(fā)癥，給患者機(jī)體造成二次傷害[3]。因此，對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，在改善患者預(yù)后方面一定意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2020年1月我院收治的60例肝硬化脾功能亢進(jìn)患者的臨床資料，均進(jìn)行部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，依據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥分組，將出現(xiàn)并發(fā)癥的11例患者臨床資料歸為研究組，并將未出現(xiàn)并發(fā)癥的49例患者臨床資料歸為對(duì)照組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

疾病診斷與《內(nèi)科學(xué)》[4]中標(biāo)準(zhǔn)相符；臨床資料完整；符合手術(shù)指征。

1.3 方法

1.3.1 脾動(dòng)脈栓塞術(shù)操作過程

局部麻醉，平臥位（常用股動(dòng)脈穿刺），采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺插管行腹腔動(dòng)脈造影，以每秒8 ml，總量15～20 ml注入造影劑，觀察脾動(dòng)脈走行。借助導(dǎo)絲將導(dǎo)管超選至脾動(dòng)脈造影，以每秒5～8 ml，總量15～30 ml注入造影劑，觀察脾臟的大小及脾內(nèi)病變情況。部分脾動(dòng)脈栓塞采用明膠海綿顆?；蛘逧mbosphere栓塞微粒球、明膠海綿顆?；蛘咚ㄈ⒘Ｇ蚪牒嗝顾睾蛻c大霉霉素的生理鹽水中，然后插入2 ml注射器乳頭中注入。栓塞可選擇脾動(dòng)脈主干進(jìn)行栓塞，也可選擇脾下極動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)管盡量超選至深處，最好越過胰背動(dòng)脈，以防誤栓造成醫(yī)源性胰腺炎。再次脾動(dòng)脈造影，明確脾栓塞程度。若感不足，可補(bǔ)加栓塞，直至滿意為止。退出導(dǎo)管，穿刺處壓迫止血后加壓包扎，平臥24 h。術(shù)后靜滴廣譜抗生素，預(yù)防感染，支持對(duì)癥治療，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、胸片、脾臟B超或CT。

1.3.2 影響因素分析

收集所有患者臨床資料，制作一般情況調(diào)查表，調(diào)查并記錄其年齡、性別；術(shù)前1～2 d進(jìn)行血常規(guī)檢查明確術(shù)前血小板、白細(xì)胞、血紅蛋白含量。術(shù)前1～2 d進(jìn)行肝功能檢查明確丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase， ALT）、血膽紅素（total bilirubin， TBil）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase， AST）水平。在術(shù)前將TBil（<2 mg/dl、2～3 mg/dl、>3 mg/dl）、腹水（無、輕、中度以上）、血清白蛋白濃度（>3.5 g/dl、2.8～～3.5 g/dl、<2.8 g/dl）、凝血酶原時(shí)間（<15 s、15～17 s、>17 s）及肝性腦病分期（無、1～2期、3～4期）等5個(gè)指標(biāo)的不同程度分為3個(gè)層次分別賦予1分、2分、3分，計(jì)算Child-Push評(píng)分；分別于術(shù)前1～2 d、術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行上腹部CT增強(qiáng)掃描，層厚5 mm、間隔5 mm，獲取門靜脈期影像數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站，勾畫出增強(qiáng)的脾實(shí)質(zhì)并用體積分析軟件獲得術(shù)前脾體積和非梗死脾體積（即術(shù)后1個(gè)月殘脾體積）。依據(jù)下列公式計(jì)算：梗死脾體積=術(shù)前脾體積-非梗死脾體積；脾栓塞比例=（梗死脾體積/術(shù)前脾體積）×100%，明確患者術(shù)前脾體積、梗死脾體積、脾栓塞比例。查閱病案資料明確患者術(shù)中是否進(jìn)行抗生素給藥、術(shù)中栓塞范圍、術(shù)中栓塞材料以及術(shù)中栓塞位置。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

比較兩組性別、年齡、血小板、白細(xì)胞、血紅蛋白含量、ALT、TBIL、AST水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)中栓塞范圍≥60%、術(shù)中抗生素給藥情況、Child-Push評(píng)分、術(shù)前脾體積、梗死脾體積、脾栓塞比例、栓塞材料、栓塞位置等方面兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1、表2）。

2.2 logistic多因素分析

經(jīng)logistic多因素分析顯示，術(shù)中栓塞范圍≥60%、術(shù)中未抗生素給藥，Child-Push評(píng)分高，術(shù)前脾體積大、梗死脾體積大、脾栓塞比例大、栓塞材料（明膠海綿）、栓塞位置（脾下極動(dòng)脈）是肝硬化脾功能亢進(jìn)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05，表3）。

3 討論

部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)是經(jīng)皮膚穿刺股動(dòng)脈后，插入一根很細(xì)的導(dǎo)管在X線透視觀察下，將導(dǎo)管插入到脾動(dòng)脈后，經(jīng)導(dǎo)管注入適量特制的小栓塞顆粒，栓塞脾臟部分的小動(dòng)脈，使相應(yīng)部位的脾組織缺血、梗死、固縮，進(jìn)入脾臟的血液減少[5-6]。這樣既糾正了脾功能亢進(jìn)，又保留了正常的脾臟功能，具有損傷小，療效好，恢復(fù)快，可重復(fù)治療等優(yōu)勢(shì)。

部分脾栓塞術(shù)后會(huì)出現(xiàn)栓塞后綜合征、胸腔積液、脾膿腫、脾破裂等并發(fā)癥。部分脾栓塞術(shù)后幾乎所有患者皆有一過性發(fā)熱、左上腹疼痛等[7]。發(fā)熱一般在38 ℃左右，少數(shù)可達(dá)39 ℃以上，持續(xù)1～3周，中度腹痛。肝臟也是很重要的免疫器官，對(duì)抵抗外來病菌也扮演重要的角色。Child-Push評(píng)分越高，提示肝臟損傷程度越重，此時(shí)肝損傷時(shí)抵抗力會(huì)隨之下降，術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)高。脾膿腫為細(xì)菌感染所致，與脾栓塞后脾靜脈血流減慢、腸道細(xì)菌逆流入脾組織及術(shù)中感染有關(guān)。術(shù)中栓塞范圍≥60%會(huì)增加靜脈血流減慢、腸道細(xì)菌逆流入脾組織風(fēng)險(xiǎn)，繼而加大術(shù)后脾膿腫風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中未使用抗生素，在遭受到致病菌侵襲后會(huì)出現(xiàn)感染，也加大術(shù)后脾膿腫風(fēng)險(xiǎn)。因此要控制栓塞范圍，圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素可有效降低脾膿腫的發(fā)生率[8-9]。一旦出現(xiàn)脾膿腫，應(yīng)積極抗炎，盡早穿刺置管引流或行外科手術(shù)治療。此外，術(shù)中使用抗生素能有效殺滅致病菌，形成保護(hù)屏障，也能有效降低術(shù)后發(fā)熱、支原體肺炎。胸腔積液多見于左側(cè)，是因?yàn)檠装Y刺激胸膜波及膈肌，包膜緊張引起的胸膜反應(yīng)，術(shù)中使用抗生素能有效防止炎癥發(fā)生。同時(shí)脾栓塞后疼痛劇烈限制左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)也與之相關(guān)。有研究表明[10]，術(shù)中使用明膠海綿會(huì)在血液中極易膨脹的特性而難以到達(dá)脾的中央動(dòng)脈終端而進(jìn)入紅髓，故術(shù)后療效不持久，會(huì)加大術(shù)后脾區(qū)劇痛程度，加大胸腔積液發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在脾下極動(dòng)脈實(shí)施栓塞，此時(shí)脾臟易出現(xiàn)淤血、水腫，當(dāng)有囊腫或膿腫形成時(shí)，可能出現(xiàn)脾破裂。部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)利用熱消融術(shù)原理，可使局部脾臟壞死，減少脾臟回流血量?；颊叩钠⑺ㄈ壤酱?、梗死脾體積越大，提示患者的脾臟腫大程度越重，術(shù)前體積越大、門靜脈壓力越大，在實(shí)施手術(shù)的過程中脾破裂風(fēng)險(xiǎn)更大[11-12]。同時(shí)術(shù)后左上腹部疼痛和栓塞脾體積呈正相關(guān)，多于術(shù)后1～2 d內(nèi)出現(xiàn)，使用止痛藥能有效控制。因此，針對(duì)以上危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性防止手段，術(shù)前仔細(xì)探查患者術(shù)前脾體積、梗死脾體積、脾栓塞比例等，制定最為合適的手術(shù)方案，選擇合適的栓塞材料以及栓塞部位，且術(shù)中預(yù)防性使用抗生素。

綜上所述，Child-Push評(píng)分高、術(shù)前脾體積大、梗死脾體積大、脾栓塞比例大，術(shù)中未行抗生素給藥、術(shù)中使用明膠海綿在脾下極動(dòng)脈進(jìn)行栓塞是肝硬化脾功能亢進(jìn)患者部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，要針對(duì)以上因素，采取有效措施降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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