間歇性外斜視患兒術(shù)后視功能及多焦視覺誘發(fā)電位的變化

李金玲

0 引言

間歇性外斜視是一種介于外隱斜與恒定性外斜視之間的外斜視，約占外斜視的50%～90%，其發(fā)病可能與中樞性集合和分開功能平衡失調(diào)有關(guān)，該病好發(fā)于兒童與青少年群體，其中有相當一部分患者隨著病情的發(fā)展調(diào)節(jié)性和融合性集合功能逐漸減弱，控制雙眼正位的時間變少，最后進展成恒定性外斜視，嚴重時可引起患者視力下降和立體視功能的喪失[1-2]。間歇性外斜視是一種進行性的疾病，目前手術(shù)治療間歇性外斜視不僅可有效矯正眼位，還可以盡可能恢復(fù)患者受損的雙眼視功能，充分了解患者術(shù)前的雙眼視功能并選擇最佳手術(shù)時機對提高手術(shù)成功率有著重要意義[3-4]。多焦視覺誘發(fā)電位提取視網(wǎng)膜多個部位信號同時可對各部位進行刺激累加，刺激后的波形可客觀反映出視網(wǎng)膜各部位的功能，近年來在眼部疾病的評估中應(yīng)用逐漸廣泛[5]。本研究旨在探討間歇性外斜視術(shù)對斜視患兒視功能及多焦視覺誘發(fā)電位的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1對象選取2014-01/2017-12期間就診的91例間歇性外斜視患兒為研究對象。納入標準：符合《眼科疾病診斷指南》[6]中相關(guān)診斷標準，行外眼、眼前節(jié)、眼后段、普通視力、眼位及眼球運動、雙眼視及立體視等檢查后確診者；10～12歲；具有手術(shù)指征且可耐受手術(shù)者；簽署知情同意書者。排除標準：存在其他眼部異常者，或具有家族遺傳病史者；有屈光參差、高度屈光不正者；長期使用具有調(diào)節(jié)麻痹作用的眼藥水或者眼藥膏者；具有手術(shù)禁忌證者。入選患兒中男53例，女38例，年齡10～12(平均10.17±0.49)歲；雙眼裸眼或矯正視力≥0.8；屈光度+1.75～-5.50DS，斜視度三棱鏡數(shù)-18△～-85△。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患兒均采用手術(shù)進行治療：(1)術(shù)前對患兒行眼部常規(guī)檢查，采用1%阿托品眼膏散瞳檢影，矯正屈光不正；采用33cm角膜映光法檢查眼位及眼球運動狀態(tài)，排除A-V征；三棱鏡定量檢查斜視度，排除分開過強型和集合不足型患兒；(2)記錄雙眼視功能檢查結(jié)果：Titmus立體視檢查結(jié)果可分為有立體視(正?！?0s，異常80～800s)和無立體視(未檢出或>800s)；同視機檢查結(jié)果分有重合點和無重合點，融合功能檢查分為有融合和無融合，遠立體視功能分為有遠立體視和無遠立體視。

依據(jù)患兒斜視類型及視功能檢查結(jié)果制定手術(shù)方案，主要手術(shù)包括非注視眼外直肌后徙、雙眼對稱性外直肌后徙、非注視眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短、雙眼對稱性外直肌后徙加非注視眼內(nèi)直肌縮短術(shù)；其中斜視度數(shù)為-15△～-45△者行非注視眼外直肌后徙或雙眼對稱性外直肌后徙術(shù)，-46△～-85△者行非注視眼外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短或雙眼對稱性外直肌后徙加非注視眼內(nèi)直肌縮短術(shù)。術(shù)前均依據(jù)三棱鏡檢查結(jié)果設(shè)計手術(shù)量，手術(shù)于全身麻醉下進行，術(shù)中不檢查眼位：(1)外直肌后徙術(shù)：做Parks切口，分離結(jié)膜及結(jié)膜下組織，勾取外直肌并分離節(jié)制韌帶，肌止點行圈套縫線，剪除肌止點，游離外直肌，外直肌后徙至肌止點外4～8mm顳側(cè)淺層鞏膜面，縫合球結(jié)膜。(2)內(nèi)直肌縮短術(shù)：前期操作同外直肌后徙術(shù)，剪除肌止點及圈套內(nèi)內(nèi)直肌(3～6mm)，內(nèi)直肌縫合至原內(nèi)直肌肌止點淺層鞏膜面，縫合球結(jié)膜；術(shù)后1d打開雙眼輔料，滴抗生素眼液及涂眼膏。所有患兒均于術(shù)后隨訪6mo。

1.2.2觀察指標(1)分別于術(shù)后1wk，6mo評估患兒近期療效和遠期療效，以術(shù)后斜視度-8△～+8△為顯效，>+8△～+15△或-15△～<-8△為有效，>±15△為無效，總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)觀察患兒眼位矯正情況[在任何情況下均正位或有少量隱斜(≤±8△)，超過即為欠矯或過矯]，并記錄術(shù)前、術(shù)后6mo時的眼位和雙眼視功能。(3)分別于術(shù)前、術(shù)后1、6mo采用RETIScan3.20多焦視覺電生理儀檢測患兒眼部多焦視覺誘發(fā)電位：選擇在舒適且安靜并防電磁干擾的暗室內(nèi)進行檢查，采用枕部四通道雙極記錄，枕骨粗隆左(距枕骨粗隆4.0cm)、右(距枕骨粗隆4.0cm)、上(距枕骨粗隆3.5cm)、下(距枕骨粗隆4.5cm)4個方向放置1個電極；受檢者距離刺激屏的29.0cm，在自然瞳孔下要求受檢者放松全身肌肉，集中精力，雙眼固視刺激屏中心的目標，檢查時囑咐患兒盡量減少眼球轉(zhuǎn)動，電極與參考電極間的阻抗<5kΩ，刺激頻率為60.21Hz，1個完整循環(huán)的所需時間是140s，疊加8次；將波形圖中主波命名為P波，其前后出現(xiàn)的兩個波為N1和N2波，記錄以P波6個離心度(第一至第六環(huán))的潛伏期及振幅反應(yīng)密度。

表1 手術(shù)前后雙眼視功能及眼位矯正情況 例

2 結(jié)果

2.1手術(shù)效果術(shù)后1wk顯效62例，有效18例，無效11例，總有效率為88%；術(shù)后6mo顯效58例，有效20例，無效13例，總有效率86%；術(shù)前患兒平均斜視度為-38.12△，術(shù)后平均斜視度為-5.8△。

2.2手術(shù)前后雙眼視功能及眼位矯正情況術(shù)后6mo同時視、融合、遠立體視的患兒例數(shù)較術(shù)前顯著增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表1)；術(shù)后6mo患兒正位62例，欠矯5例，過矯24例，正位率為68%；術(shù)前三級視功能都存在或只存在其一二者術(shù)后絕大多數(shù)為正位，相比其喪失者術(shù)后正位率明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3手術(shù)前后多焦視覺誘發(fā)電位變化自術(shù)前至術(shù)后6mo患兒6個離心度的特征峰潛伏期、振幅反應(yīng)密度、上方視網(wǎng)膜潛伏期等水平無顯著變化，6個離心度的特征峰振幅反應(yīng)密度中第四環(huán)、第六環(huán)的特征峰振幅反應(yīng)密度與鼻側(cè)、顳側(cè)視網(wǎng)膜潛伏期水平均顯著升高，下方視網(wǎng)膜潛伏期水平顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

間歇性外斜視在兒童斜視類型中占比約為72%，其中絕大多數(shù)是間歇性外斜視。間歇性外斜視患者最初表現(xiàn)為視疲勞、視遠疲勞、精力不集中、發(fā)呆的時候出現(xiàn)間斷性的外斜，斜視發(fā)生頻率增加，看近時斜視也極有可能發(fā)生，并有可能發(fā)展成持續(xù)性外斜[7]。

表2 手術(shù)前后多焦視覺誘發(fā)電位變化

目前臨床中是否需要通過手術(shù)來治療間歇性外斜視主要取決于外斜視的角度、患者對間歇性外斜視的控制能力、雙眼視功能的狀態(tài)等因素，當斜視度超過20△、對間歇性外斜視的控制力較弱(超過50%時間遠處注視或者遠近注視時均出現(xiàn)外斜，在戶外光線下喜歡單眼閉眼)或喪失、雙眼視功能受損(單眼抑制，遠近立體視異常)時，手術(shù)治療便成為最佳選擇，以避免外斜對患兒雙眼視功能繼續(xù)造成損害[8]。IOXT研究小組用紐卡斯爾控制量表(NCS)對間歇性外斜視兒童的眼位控制力進行評分，NCS評分在3分以上時，超過半數(shù)以上的患兒需要進行手術(shù)，因此NCS評分≥3分時為手術(shù)治療的閾值[9]。間歇性外斜視不僅會加重患兒視疲勞，另外外觀的影響也會影響孩子身心的健康成長，因此低齡間歇性外斜視患兒需要盡早手術(shù)治療，一旦錯過最佳手術(shù)治療時機，將會導(dǎo)致術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)障礙[10]。本研究對間歇性外斜視患兒進行手術(shù)后，術(shù)后1wk總有效率為88%，術(shù)后6mo總有效率為86%；術(shù)前患兒平均斜視度為-38.12△，術(shù)后平均斜視度為-5.8△。術(shù)后6mo同時視、融合、遠立體視的患兒例數(shù)較術(shù)前顯著增加；術(shù)后6mo患兒正位率為68%；術(shù)前三級視功能都存在或只存在其一二者術(shù)后絕大多數(shù)為正位，相比其喪失者術(shù)后正位率明顯較高，提示術(shù)后患兒雙眼視功能得到顯著改善，眼位趨于正常。視神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損后患兒多焦視覺誘發(fā)電位中的P波潛伏期延長或振幅下降，隨著視力的恢復(fù)P波振幅可明顯回升，但潛伏期仍異常延遲3～6mo[11]，本研究結(jié)果與此結(jié)論一致。張穎[12]應(yīng)用3.0T功能性磁共振成像(fMRI)探究成人共同性外斜視患者靜息態(tài)大腦功能網(wǎng)絡(luò)活動的變化,并運用基于體素的度中心度(DC)方法分析探討大腦活動變化，結(jié)果顯示:相比于健康對照組,共同性外斜視患者DC值降低區(qū)域包括右小腦后葉、右額下回、右側(cè)額中回和右頂上小葉/初級軀體感覺皮質(zhì)(S1)；DC值增加區(qū)域為右顳上回、雙側(cè)前扣帶回和左頂下小葉；從而得出以下結(jié)論:成人外斜視患者伴隨著多處大腦功能網(wǎng)絡(luò)異常，這些異常揭示了共同性外斜視可能是一種涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的疾病。近年來關(guān)于視皮層優(yōu)勢柱重塑的生理生化機制的研究發(fā)展迅速，感受野的神經(jīng)元群受到刺激后使得此類神經(jīng)元同步化放電，最終增加突觸興奮性；更多的皮層神經(jīng)元只被非弱視眼驅(qū)動，引起眼優(yōu)勢轉(zhuǎn)移[13]。視覺誘發(fā)電位全面了解從視網(wǎng)膜到視覺皮層的電沖動變化，對整個視覺通路功能的完整性進行檢測，通過特定的棋盤格翻轉(zhuǎn)模式分別刺激左、右眼在視覺皮層記錄誘發(fā)電位(P100)。依據(jù)P100潛伏期和波幅分析通路損害在視網(wǎng)膜、視交叉前或視交叉后的水平，對損害程度、治療效果及預(yù)后做出客觀評估，在神經(jīng)科和眼科臨床部分疾病的診斷及鑒別中具有優(yōu)勢。有學(xué)者應(yīng)用視覺誘發(fā)電位檢查來評估兒童鞍區(qū)腫瘤的視力受損情況，以及手術(shù)對視力恢復(fù)的作用程度，視覺誘發(fā)電位檢查證實，鞍區(qū)腫瘤患兒術(shù)后視力可以得到大幅度提高，提示視網(wǎng)膜多焦視覺誘發(fā)電位在眼科疾病的檢查中有著應(yīng)用價值。目前臨床中學(xué)說認為,兒童斜弱視的病原機制表現(xiàn)在中樞發(fā)育障礙和外周發(fā)育障礙兩方面，其中中樞發(fā)育障礙學(xué)說認為兒童斜弱視的發(fā)生是發(fā)育階段視覺輸入的減少導(dǎo)致視皮層神經(jīng)元發(fā)育障礙進而引起的發(fā)育滯后。視覺誘發(fā)電位檢查中微電極記錄結(jié)果顯示,兒童斜弱視眼的皮層的細胞敏銳度相對健眼較低，且斜弱視眼中均存在該現(xiàn)象；斜弱視眼較健康眼出現(xiàn)峰時延長、峰值降低，在治療后其峰時和峰值均能得到恢復(fù)。本研究結(jié)果中，自術(shù)前至術(shù)后6mo患兒第四環(huán)、第六環(huán)的特征峰振幅反應(yīng)密度與鼻側(cè)、顳側(cè)視網(wǎng)膜潛伏期水平均顯著升高，下方視網(wǎng)膜潛伏期水平顯著下降，提示上下半側(cè)視網(wǎng)膜多焦視覺誘發(fā)電位的特征性變化與術(shù)后視力的恢復(fù)存在密切關(guān)系，術(shù)后患兒多焦視覺誘發(fā)電位水平得到一定改善。

綜上所述，間歇性外斜視手術(shù)可有效改善患兒雙眼視功能與多焦視覺誘發(fā)電位水平，且術(shù)后患兒眼位趨于正常。