不同類型IOL植入對(duì)白內(nèi)障患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的影響

馮 驊，秦 虹，王 珍，田楠楠

0 引言

我國(guó)現(xiàn)有白內(nèi)障患者約1100萬(wàn)[1]，隨著社會(huì)的老齡化，到2020年預(yù)計(jì)世界范圍內(nèi)每年將有超過(guò)3000萬(wàn)人接受白內(nèi)障手術(shù)[2]。單焦點(diǎn)人工晶狀體(sonofocal intraocular lens，SIOL)可以較好地提高遠(yuǎn)視力，術(shù)后需配戴眼鏡彌補(bǔ)近視力的不足[3]。多焦點(diǎn)人工晶狀體(multifocal intraocular lens，MIOL)能夠較好地彌補(bǔ)SIOL近視力不足的問(wèn)題，但術(shù)后又存在視覺(jué)質(zhì)量和對(duì)比敏感度降低等問(wèn)題，尤其在晚間點(diǎn)光源的照射下產(chǎn)生眩光、光暈、閃光感等不適[4]，部分白內(nèi)障患者術(shù)后雖然可以獲得良好的“視力”，卻仍存在不良的視覺(jué)主訴，如暗視力差、眩光、重影等[5]。本研究通過(guò)觀察白內(nèi)障術(shù)后的視力、客觀視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)(optical quality analysis system，OQAS)指標(biāo)、視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查等，對(duì)比分析植入同材質(zhì)不同設(shè)計(jì)原理IOL的白內(nèi)障患者的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量和視覺(jué)相關(guān)的生存質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性非隨機(jī)研究。收集2016-10/2017-12在我院白內(nèi)障中心行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合植入非球面雙焦點(diǎn)IOL(ZEISS AT LISE 809M IOL)和非球面單焦點(diǎn)IOL(ZEISS CTA 603P IOL)術(shù)患者。將非球面雙焦點(diǎn)IOL組定為A組，非球面單焦點(diǎn)IOL組為B組。其中A組患者56例82眼，年齡55～85(平均69.88±7.28)歲，術(shù)前平均矯正遠(yuǎn)視力(corrected distance visual acuity，CDVA)0.49±0.23，矯正遠(yuǎn)視力下的近視力(distance corrected near visual acuity，DCNVA)0.83±0.20。B組患者54例94眼，年齡65～84(平均70.70±5.13)歲，術(shù)前平均CDVA為0.69±0.35，DCNVA為1.03±0.35(視力均采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查，將結(jié)果轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)ogMAR視力，檢查亮度為85cd/m3)。兩組患者年齡、性別、術(shù)前CDVA和DCNVA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者；(2)角膜散光<1.00D，軸性近視患者屈光度<3.0D；(3)手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)后囊破裂、玻璃體脫出等術(shù)中并發(fā)癥；(4)具有清晰認(rèn)知力，能充分理解術(shù)前的解釋內(nèi)容，對(duì)術(shù)后視功能有正確的期望值。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有角膜、黃斑、視神經(jīng)病變，以及高度近視、葡萄膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、眼外傷等眼部疾病；(2)需要夜間駕駛者或者夜間戶外工作者，如職業(yè)司機(jī)；(3)合并影響眼部情況的全身疾病者；(4)既往內(nèi)眼和角膜屈光手術(shù)史；(5)中、重度干眼癥患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查兩組患者均行常規(guī)全身檢查和眼科檢查。眼科檢查包括：術(shù)前進(jìn)行裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)、CDVA、裸眼近視力(uncorrected near visual acuity，UNVA)、DCNVA，裂隙燈顯微鏡、眼底、眼壓檢查，眼A/B型超聲檢查、生物測(cè)量、角膜內(nèi)皮鏡，客觀視覺(jué)質(zhì)量分析儀(使用OQASⅡ分析儀)等檢查。IOL計(jì)算公式：采用Barrett第四代公式，預(yù)留度數(shù)為正視(0～+0.25D)。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)由同一位技術(shù)熟練醫(yī)師進(jìn)行。鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，于12∶00位做一個(gè)3mm透明角膜切口，9∶00位做側(cè)切口，前房?jī)?nèi)注入適量黏彈劑，撕囊鑷進(jìn)行連續(xù)環(huán)形居中撕囊，撕囊口直徑大小約5.5mm，超聲乳化儀進(jìn)行超聲乳化吸除白內(nèi)障，拋光囊膜，所有IOL均成功植入囊袋內(nèi)，切口水密自閉。兩組患者分別植入非球面雙焦點(diǎn)IOL和非球面單焦點(diǎn)IOL。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后使用左氧氟沙星滴眼液、醋酸潑尼松龍滴眼液、普拉洛芬滴眼液，2～4wk。隨訪觀察視力、眼壓、切口、前房反應(yīng)、IOL位置和眼底等情況。若術(shù)后患者干眼癥狀明顯，加用3g/L玻璃酸鈉滴眼液，同時(shí)調(diào)整激素和非甾體抗炎藥的使用。

1.2.4觀察指標(biāo)隨訪3mo，記錄術(shù)眼UDVA、CDVA、UNVA、DCNVA(LogMAR)、離焦曲線、調(diào)制傳遞函數(shù)(modulation transfer function，MTF)、客觀散射指數(shù)(objective scatter index，OSI)、斯特列爾比(strehlratio，SR)和3種對(duì)比度下的視力(100%VA、20%VA、9%VA)，OQAS分析由同一有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師檢查。若隨訪期間患者因后發(fā)性白內(nèi)障導(dǎo)致視力下降，則先行YAG后囊切開(kāi)后再行上述檢查。離焦曲線的繪制：術(shù)后3mo，遠(yuǎn)矯正狀態(tài)下，采用離焦法，+2.00～-5.00D范圍內(nèi)，以0.5D遞減球鏡度數(shù)獲得術(shù)眼在15個(gè)不同屈光度數(shù)上的平均視力。以附加球鏡度數(shù)為X軸，視力為Y軸，繪制離焦曲線。本研究使用的視功能相關(guān)的生存質(zhì)量量表(NEI-VFQ-25)，共23項(xiàng)條目，包含11個(gè)不同的健康相關(guān)生活質(zhì)量量表，“駕駛分量表”已被證明有較低的結(jié)構(gòu)效度和信度[6]，不包含在此次問(wèn)卷中。該量表由同一有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)填寫。

2 結(jié)果

2.1兩組患者視力變化術(shù)后3mo，A組患者術(shù)后UDVA為0.07±0.01，CDVA為0.04±0.01，DCNVA為0.19±0.03；B組UDVA為0.11±0.02，CDVA為0.03±0.01，DCNVA為0.62±0.11。兩組患者術(shù)后CDVA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.56，P>0.05)，術(shù)后DCNVA有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-24.79，P<0.01)，說(shuō)明A組術(shù)后近視力優(yōu)于B組。

2.2兩組患者客觀視覺(jué)質(zhì)量分析A組患者術(shù)后MTF cutoff值為28.45±10.50，OSI值為2.71±1.57，SR值為0.18±0.13；術(shù)后100%VA、20%VA、9%VA分別為1.00±0.26、0.54±0.12、0.30±0.10。B組術(shù)后MTF cutoff值為25.90±9.00，OSI值為2.25±0.69，SR值為0.15±0.04；術(shù)后100%VA、20%VA、9%VA分別為0.98±0.14、0.57±0.11、0.35±0.10。術(shù)后兩組患者M(jìn)TF cutoff值、SR值、100%VA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.72、1.60、0.43，P>0.05)；但OSI值、20%VA和9%VA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.47、2.91、3.07，P<0.01)，說(shuō)明B組OSI、20%VA、9%VA優(yōu)于A組。

2.3離焦曲線A組可見(jiàn)明顯的雙峰形態(tài)，B組呈現(xiàn)單峰形態(tài)。在-3.00D處A組明顯優(yōu)于B組，提示A組近視力優(yōu)于B組(圖1)。

表1 兩組患者NEI-VFQ-25調(diào)查表11個(gè)亞項(xiàng)情況 [M(P25，P75),分]

圖1 兩組患者術(shù)后3mo視力離焦曲線圖。

2.4兩組患者NEI-VFQ-25調(diào)查表情況術(shù)后3mo，共收集105份量表，其中A組54份，B組51份，A組失訪2例，B組失訪3例，失訪率均<10%。兩組患者總得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.715，P=0.474，表1)。11個(gè)亞項(xiàng)中，兩組患者整體健康、總體視力、眼痛、遠(yuǎn)視力、周邊視野、社會(huì)功能、色覺(jué)、依賴程度、精神健康比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.88、0.08、0.60、0.36、0.80、0.18、0.41、0.07、0.95)；近視力、社會(huì)角色限制方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003、0.006)，A組優(yōu)于B組。

3 討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)的日臻完美和人們生活質(zhì)量的提高，眼科醫(yī)生和患者都對(duì)術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量給予了更高的希望，為了達(dá)到更好的視覺(jué)效果，目前更多寄希望于IOL的設(shè)計(jì)。衍射型非球面雙焦點(diǎn)IOL(ZEISS AT LISE 809M)于2016年在國(guó)內(nèi)上市，該款晶狀體附加屈光力+3.75D，從設(shè)計(jì)上可以期望獲得良好的視覺(jué)質(zhì)量。另有非球面單焦點(diǎn)IOL(ZEISS CTA 603P)，二者材料均采用無(wú)色親水性丙烯酸酯。本研究?jī)山M患者術(shù)后均獲得較好遠(yuǎn)視力，但衍射型非球面雙焦點(diǎn)IOL組近視力更優(yōu)于非球面單焦點(diǎn)IOL組。有研究表明，附加度數(shù)高的近視力好，但中視力略劣于附加度數(shù)低的IOL[7]。

視覺(jué)質(zhì)量的檢查包括主觀檢查和客觀檢查檢查，視力是常用的評(píng)價(jià)視功能的方法之一，主觀性較大。目前臨床上常用的客觀測(cè)量人眼光學(xué)質(zhì)量的檢查有OQAS分析儀、波前像差儀等。波前像差儀是測(cè)量光路上有限的觀察點(diǎn)，間接地推導(dǎo)出點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)(point spread function，PSF)，進(jìn)而分析MTF等視覺(jué)質(zhì)量參數(shù)，忽略了眼內(nèi)散射對(duì)成像質(zhì)量的影響，一定程度上高估了眼的光學(xué)質(zhì)量[8]。而OQASTMⅡ基于雙通道技術(shù)[9]，直接獲得測(cè)量通路上全部屈光介質(zhì)的PSF，進(jìn)而分析產(chǎn)生MTF等參數(shù)，反映人眼在像差和眼內(nèi)散射共同作用下的視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，指標(biāo)客觀全面，目前臨床已逐步開(kāi)展。MTF cutoff隨著年齡的增長(zhǎng)而下降，其參考值上限沒(méi)有臨床意義，可用于區(qū)分正常與異常眼光學(xué)質(zhì)量[10]。SR值隨著年齡的增長(zhǎng)而下降。OSI有效量化了眼內(nèi)介質(zhì)散射情況，OSI隨著年齡的增長(zhǎng)眼內(nèi)散射程度增加[11]。OQAS在臨床診斷、治療和手術(shù)指征的判斷方面均具有較好的輔助作用，在白內(nèi)障分級(jí)、屈光和白內(nèi)障手術(shù)等方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)越性，不僅如此，蘇遠(yuǎn)東等[12]利用OQASⅡ提出淚膜客觀散射指數(shù)(TF-OSI)，并證明其對(duì)干眼癥的診斷具有較高的特異性、敏感性。

本研究采用的IOL均為親水性丙烯酸酯材料，且排除中、重度干眼癥，術(shù)后3mo時(shí)OQAS檢查結(jié)果對(duì)比，兩組患者間有較好的可比性。術(shù)后3mo兩組間的OSI和9%VA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且單焦點(diǎn)組好于多焦點(diǎn)組，OSI的差異與國(guó)內(nèi)部分研究有不同，我們分析此可能更多地與IOL的設(shè)計(jì)相關(guān)，由于MIOL設(shè)計(jì)中無(wú)法避免衍射環(huán)存在，當(dāng)入射光入射至兩衍射環(huán)的交界處時(shí)，無(wú)法避免光線的散射，因此使客觀散射值較SIOL大。本研究也發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者雖然手術(shù)順利，排除了眼底疾病，視力提高明顯，但MTF cutoff值、SR、OSI結(jié)果不理想，考慮與以下幾個(gè)方面有關(guān)：干眼癥、散光、角膜表面眼膏殘留等，所以在做光學(xué)檢測(cè)時(shí)，盡量排除上述相關(guān)因素，確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。

因MIOL的設(shè)計(jì)本身存在一些缺陷，多是在術(shù)后早期幾周至幾月內(nèi)出現(xiàn)視覺(jué)癥狀，尤其在晚間點(diǎn)光源的照射下產(chǎn)生眩光、光暈、閃光感等不適[4]，盡管植入SIOL的患者術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)視覺(jué)癥狀，但MIOL的視覺(jué)癥狀要更多見(jiàn)[13]。國(guó)外很多研究報(bào)道，MIOL植入術(shù)后早期對(duì)比敏感度明顯下降，低于SIOL[14]，隨著時(shí)間的推移會(huì)部分恢復(fù)，這可能是由于大腦對(duì)視網(wǎng)膜上多個(gè)焦點(diǎn)影像尚需逐漸適應(yīng)的緣故[15]。

本研究引用國(guó)外較為經(jīng)典的視功能相關(guān)的生存質(zhì)量量表NEI-VFQ-25[16]，其在國(guó)際上廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)使用極少。大量臨床研究資料表明，該量表對(duì)于眼部疾病在追蹤其自然演進(jìn)過(guò)程、評(píng)估某種干預(yù)方法的效果等方面，可以從客觀和主觀兩方面進(jìn)行較為全面而準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，具有較好的內(nèi)部一致性和可靠性[17]，受試者一般可在10min內(nèi)完成量表，能較敏感地反映我國(guó)視力下降人群的視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量狀況[18]，可以作為評(píng)價(jià)各種疾病對(duì)視覺(jué)相關(guān)生活質(zhì)量影響的有效工具。本研究發(fā)現(xiàn)該量表得分與性別無(wú)明確相關(guān)，但高齡者得分偏低，穩(wěn)定性差；受教育程度高者得分較高，穩(wěn)定性好，分析可能視功能相關(guān)的生存質(zhì)量量表得分的改變更側(cè)重于疾病對(duì)個(gè)體心理、社會(huì)功能等方面影響的反映，文化水平較高者或年輕人群的理解準(zhǔn)確，且能較清晰地表達(dá)。另外本研究發(fā)現(xiàn)，植入SIOL和MIOL對(duì)患者的總體得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩種晶狀體對(duì)患者術(shù)后總體生活質(zhì)量的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，選擇IOL時(shí)要綜合考慮患者的需求，比如患者的眼部條件、用眼習(xí)慣、環(huán)境因素、心理狀況、經(jīng)濟(jì)條件等，用有限的醫(yī)療資源讓患者獲取最大的收益。

本研究仍存在幾個(gè)缺陷：(1)本研究?jī)H測(cè)量4mm瞳孔大小下的結(jié)果，這僅僅反映正常日間的視覺(jué)質(zhì)量。若在夜間或當(dāng)瞳孔>4mm時(shí)，本研究的結(jié)果將不能適用。(2)該量表的內(nèi)容是反映一般人群的生活習(xí)慣，目前臨床上暫無(wú)特殊人群、特殊職業(yè)的視覺(jué)相關(guān)的生活質(zhì)量量表，有待于進(jìn)一步研究個(gè)性化的調(diào)查量表。(3)本研究的樣本量有限。

綜上，如今白內(nèi)障手術(shù)雖然步入屈光性白內(nèi)障手術(shù)階段，但是SIOL和MIOL各有優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)醫(yī)師需要權(quán)衡利弊、個(gè)性化選擇，從而利于患者獲得良好的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。