宮腔Bakri球囊填塞治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血療效分析

劉一帆

河南西平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 西平 463900

前置胎盤系指妊娠28周以后胎盤下緣毗鄰或覆蓋子宮頸內(nèi)口。是產(chǎn)科臨床中導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)前和產(chǎn)后出血最為常見的一種病因[1]。對于有反復(fù)陰道流血史、合并胎盤植入或其他相關(guān)高危因素的前置胎盤或低位胎盤孕婦，應(yīng)考慮于妊娠36～38周終止妊娠。剖宮產(chǎn)是終止妊娠的主要方式[2]。當(dāng)剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口無法避開前置胎盤，或胎兒娩出后胎盤不易剝離，或植入胎盤剝離后開放的血竇不易關(guān)閉等，均易導(dǎo)致不易控制的產(chǎn)后出血，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦的生命安全[3]。除常規(guī)應(yīng)用宮縮劑和按摩子宮外，臨床上采用的止血方法有多種，如各種縫合止血技術(shù)、各種子宮血管縫扎及血管栓塞術(shù)，以及宮腔填塞術(shù)等[4]。本研究通過對2019-04—2020-04間在我科行宮腔Bakri球囊填塞治療的37例前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討宮腔Bakri球囊填塞治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般方法本組37例產(chǎn)婦均依據(jù)病史、癥狀、體征腹部檢查、陰道超聲檢查確診為前置胎盤，并進(jìn)行胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)評估，均符合前置胎盤剖宮產(chǎn)的指征[5]。年齡(27.34±4.27)歲。產(chǎn)次(2.14±0.26)次。初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦23例。孕周(39.14±2.67)周。前置胎盤24例，低置胎盤13例。所有產(chǎn)婦均未合并內(nèi)、外科系統(tǒng)疾病，均經(jīng)院倫理委員會審批，產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法剖宮產(chǎn)胎兒娩出后常規(guī)按摩子宮，縮宮素20 U加入晶體液500 mL靜脈滴注。仔細(xì)檢查胎盤情況，如系胎盤粘連或淺肌層植入，予以徒手剝離。子宮肌層注射卡前列素氨丁三醇素250μg。縫合部分子宮切口，以無齒環(huán)鉗將Bakri球囊放置在子宮底部。將球囊的導(dǎo)管端牽出陰道口。由注水管開關(guān)閥處注入生理鹽水300～400 mL，若引流管引流的血液量顯著減少，可妥善固定導(dǎo)管，并連接引流袋，縫閉子宮切口[6-7]。若止血效果不明顯，可采取子宮動脈縫扎術(shù)或子宮血管栓塞術(shù)。術(shù)后密切觀察引流的血量、宮底高度、生命體征，以及血常規(guī)和凝血功能。填塞后24～48 h取出Bakri球囊，并常規(guī)給予抗感染和宮縮劑[8]。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h出血量、止血效果[9](有效：子宮收縮變硬，出血量顯著減少或完全停止，生命體征穩(wěn)定在正常范圍。無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn))、總輸血量，以及惡露持續(xù)時(shí)間。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥(痛經(jīng)、繼發(fā)性貧血)。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間(63.16±11.27)min、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量(756.24±74.28)mL、產(chǎn)后24 h出血量(1013.36±212.56)mL、止血有效率為91.89%(34/37)、成功止血率為91.89%(34/37)。3例止血無效的產(chǎn)婦，2例經(jīng)子宮動脈縫扎術(shù)成功止血，1例采用子宮血管栓塞術(shù)成功止血。總輸血量(1.25±0.12)L。惡露持續(xù)時(shí)間(32.47±2.68)d。隨訪期間發(fā)生痛經(jīng)和繼發(fā)性貧血各1例(2.70%)，總發(fā)生率為5.41%，均經(jīng)對癥處理后恢復(fù)正常。

3 討論

胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。由于妊娠中期發(fā)現(xiàn)的胎盤前置常因胎盤“移行”，而且移行速度大于后壁胎盤，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)在妊娠28周后診斷前置胎盤[5]。經(jīng)陰道超聲檢查能更好顯示子宮頸管的長度、胎盤附著的位置、胎盤邊緣至(或超出)子宮頸內(nèi)口的距離，以及覆蓋在子宮頸內(nèi)口的胎盤厚度。其準(zhǔn)確性明顯高于腹部超聲檢查，而且安全性好，是診斷前置胎盤最佳的檢查方法。此外，依據(jù)臨床表現(xiàn)、剖宮產(chǎn)史，以及彩色多普勒超聲檢查的結(jié)果，亦可對前置胎盤合并胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確的評估[10]。

前置胎盤是妊娠晚期大出血的主要原因之一，孕婦可發(fā)生失血性休克，為妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此對于有反復(fù)陰道流血史、經(jīng)超聲檢查確診并存在胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)或其他相關(guān)高危因素的孕婦，均宜在妊娠36～38周實(shí)施擇期剖宮產(chǎn)以終止妊娠。由于前置胎盤剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較高，故術(shù)前需再次行超聲檢查以協(xié)助評估和制定手術(shù)方案；將風(fēng)險(xiǎn)及子宮切除的可能性詳告家屬并簽署知情同意書；還需與麻醉科、檢驗(yàn)科、輸血科、新生兒科，以及ICU進(jìn)行溝通、協(xié)調(diào)，以便發(fā)生產(chǎn)后大出血時(shí)共同救治。

胎兒娩出后發(fā)生大出血可立即行子宮下段止血帶捆扎，同時(shí)應(yīng)用宮縮劑使子宮收縮，然后徒手將胎盤剝離干凈。對剝離面出血的止血措施有多種，如B-Lynch縫合術(shù)、子宮下段防波堤樣縫合術(shù)、編制樣縫合成形術(shù)等各種縫合止血技術(shù)，亦可采用宮腔紗條或球囊填塞術(shù)，同時(shí)可配合各種子宮血管縫扎及血管栓塞術(shù)[11-13]。術(shù)者應(yīng)根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度予以選擇。

我們對37例前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦應(yīng)用宮腔Bakri球囊填塞治療，經(jīng)回顧性分析，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間(63.16±11.27)min、術(shù)中出血量(756.24±74.28)mL、產(chǎn)后24 h出血量(1013.36±212.56)mL、止血有效率為91.89%(34/37)、總輸血量(1.25±0.12)L。3例止血無效的產(chǎn)婦，2例經(jīng)子宮動脈縫扎術(shù)成功止血，1例采用子宮血管栓塞術(shù)成功止血。隨訪期間發(fā)生痛經(jīng)和繼發(fā)性貧血各1例，均經(jīng)對癥處理后恢復(fù)正常。充分表明了宮腔Bakri球囊填塞治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的良好效果。其原理為[14]：(1)Bakri球囊是由硅膠制成的橢圓形結(jié)構(gòu)，可塑性強(qiáng)，注水后形狀可隨宮腔的形態(tài)改變而完全填塞宮腔。不但能緊密壓迫胎盤剝離面，而且能刺激子宮肌層，促進(jìn)子宮收縮。從而達(dá)到關(guān)閉胎盤剝離面血竇，達(dá)到良好止血的作用。(2)通過對胎盤剝離面的壓迫和機(jī)械刺激，可加快子宮收縮，在機(jī)體自身凝血功能的作用下，形成血栓而發(fā)揮止血效果。(3)球囊的引流管可評估止血效果。球囊的良好彈性既可保證子宮的血運(yùn)，又不會影響子宮正常的收縮。

由于前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后大出血和子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議：(1)需多學(xué)科協(xié)同對病情進(jìn)行評估、制定手術(shù)方案和止血預(yù)案。(2)將風(fēng)險(xiǎn)及子宮切除的可能性詳告家屬并簽署知情同意書。(3)前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的止血措施有多種，術(shù)者應(yīng)根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度予以選擇。(4)為保證產(chǎn)婦的生命安全，在短時(shí)間內(nèi)大出血而且經(jīng)上述藥物和手術(shù)止血無效時(shí)，應(yīng)果斷切除子宮。目前我科正在進(jìn)行大樣本量的多中心隨機(jī)對照研究，進(jìn)一步論證宮腔Bakri球囊填塞治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果。

綜上所述，宮腔Bakri球囊填塞治療前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，方法簡單易掌握，止血用時(shí)少、止血有效率高、產(chǎn)婦恢復(fù)快。但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，必要時(shí)可配合各種子宮血管縫扎術(shù)及血管栓塞術(shù)。