術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀與進(jìn)展

張建國(guó) 喬慧

中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)共同組成復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)機(jī)體生理功能的調(diào)節(jié)起主導(dǎo)作用，成人神經(jīng)元具有不可再生性和難以修復(fù)性，一旦損傷即造成永久性神經(jīng)功能缺損，目前尚無有效治療方法［1］，因此，保護(hù)神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能至關(guān)重要，尤其是術(shù)中操作，應(yīng)盡可能保留正常神經(jīng)，減少醫(yī)原性損害。

神經(jīng)元的刺激感受功能和沖動(dòng)傳導(dǎo)功能是神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（IONM）是通過腦電圖（EEG）、肌電圖（EMG）和誘發(fā)電位（EPs）等各種電生理技術(shù)，監(jiān)測(cè)術(shù)中處于危險(xiǎn)狀態(tài)的神經(jīng)功能完整性的技術(shù)［2］，可以實(shí)時(shí)反映是否存在牽拉、缺血、熱凝等造成的神經(jīng)損害，以便術(shù)者及時(shí)停止操作，使神經(jīng)功能恢復(fù)正常或基本正常，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性，降低病殘率；此外，還可以輔助定位皮質(zhì)功能區(qū)和重要傳導(dǎo)通路，識(shí)別腦神經(jīng)和脊神經(jīng)，鑒別不能明確的組織以及識(shí)別特定的神經(jīng)組織。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)在神經(jīng)外科和骨科手術(shù)中的應(yīng)用最為廣泛，近年逐漸推廣至普外科、眼科、耳鼻咽喉頭頸外科和心血管外科等，其作為保護(hù)神經(jīng)功能的常規(guī)手段得到普遍認(rèn)可［3］。然而，如何客觀解讀術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)信號(hào)改變的意義以及判讀假陽性和假陰性結(jié)果仍是術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的難點(diǎn)；實(shí)施安全、有效的術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)需要專業(yè)的神經(jīng)外科醫(yī)師、神經(jīng)電生理科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師的密切配合，以指導(dǎo)手術(shù)，改善患者預(yù)后。

一、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展

有文獻(xiàn)記載的術(shù)中行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)始于1937 年，由 Penfield 和 Boldrey［4］首次用于癲患者致灶的切除，此后零星應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)。至20世紀(jì)70年代，腦電圖常規(guī)用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）中腦缺血、缺氧的監(jiān)測(cè)。同期，脊髓監(jiān)測(cè)技術(shù)開始發(fā)展，體感誘發(fā)電位（SEP）用于感覺傳導(dǎo)通路功能的術(shù)中監(jiān)測(cè)；此后，肌電圖用于面部肌電反應(yīng)的術(shù)中監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)面神經(jīng)功能，降低術(shù)后面癱的風(fēng)險(xiǎn)；腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）常規(guī)用于顱后窩手術(shù)，以監(jiān)測(cè)腦干功能；隨著運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）用于運(yùn)動(dòng)功能的術(shù)中監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步完善了術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的全面評(píng)估。至20世紀(jì)80年代后期，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)已成為一項(xiàng)普遍應(yīng)用的成熟技術(shù)，由于其可實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)功能變化的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可在術(shù)中迅速糾正可逆性神經(jīng)損傷，避免永久性神經(jīng)功能缺損。此外，隨著多學(xué)科的協(xié)作，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，技術(shù)手段更加先進(jìn)，在輔助神經(jīng)外科手術(shù)定位、識(shí)別特定的腦神經(jīng)和解剖結(jié)構(gòu)方面發(fā)揮重要作用，如多模態(tài)神經(jīng)監(jiān)測(cè)在蛛網(wǎng)膜下腔出血中的應(yīng)用以及微電極記錄（MER）在腦深部電刺激術(shù)（DBS）中對(duì)神經(jīng)核團(tuán)亞區(qū)的定位等［5?9］。目前，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)已應(yīng)用于越來越廣泛的手術(shù)治療中。

二、主要的術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)

1.體感誘發(fā)電位 體感誘發(fā)電位是刺激周圍神經(jīng)引起的皮質(zhì)反應(yīng)，某些情況下可直接刺激脊髓，該項(xiàng)技術(shù)可在一定程度上反映特異性軀體感覺傳入通路、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)。體感誘發(fā)電位的波形呈連續(xù)性、可重復(fù)性且易識(shí)別，對(duì)神經(jīng)損傷有較高的敏感性，廣泛應(yīng)用于腦血管病、腦腫瘤、脊柱脊髓手術(shù)的術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)［10］。體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)需分側(cè)進(jìn)行，刺激部位根據(jù)手術(shù)要求而定，上肢刺激電極的陽極置于腕橫紋處、陰極置于距腕橫紋2～3 cm處，刺激正中神經(jīng)或尺神經(jīng)；下肢感覺刺激通常選擇脛后神經(jīng)，刺激電極的陽極置于脛后神經(jīng)走行的內(nèi)踝遠(yuǎn)端2～3 cm處、陰極置于內(nèi)踝與跟腱之間的近腳踝處，也可選擇腓神經(jīng)或坐骨神經(jīng)。脊柱脊髓手術(shù)中體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)通常采用恒流電刺激，脈寬0.20～0.30 ms，刺激頻率為5 Hz，刺激強(qiáng)度以觀察到明顯的手指或足趾活動(dòng)為宜，上肢15～35 mA、下肢30～60 mA，并在監(jiān)測(cè)過程中保持穩(wěn)定。記錄電極的安置參照改良國(guó)際10?20系統(tǒng)，上肢記錄電極置于C3’和C4’、下肢置于Cz，參考電極均置于Fz。此外，還可增加周圍神經(jīng)記錄導(dǎo)聯(lián)以輔助評(píng)估肢體缺血情況［11］。研究顯示，電刺激周圍神經(jīng)后，可在中央后回記錄到雙相負(fù)?正誘發(fā)電位（N20、P30），在中央前回記錄到相位完全倒置的正?負(fù)誘發(fā)電位（P22、N33），基于該特性，術(shù)中體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)可輔助定位中央溝［12?13］。近年來，有研究者嘗試通過刺激正中神經(jīng)以誘發(fā)長(zhǎng)潛伏期體感誘發(fā)電位，從而定位丘腦底核（STN）［14］。術(shù)中監(jiān)測(cè)主要指標(biāo)為特定峰值波幅和潛伏期，波幅降低與對(duì)刺激產(chǎn)生反應(yīng)的纖維數(shù)目減少有關(guān)，潛伏期延長(zhǎng)與粗纖維受壓力影響而反應(yīng)遲鈍有關(guān)，其中波幅變化較潛伏期更敏感。目前尚無體感誘發(fā)電位異常的絕對(duì)判斷標(biāo)準(zhǔn)，通常為波幅降低≥50%或潛伏期延長(zhǎng)≥10%；也可為潛伏期延長(zhǎng)≥10%，或者波幅緩慢降低≥60%或30 min內(nèi)降低≥30%［11］。除術(shù)中操作引起的缺血、燒灼等因素外，麻醉藥亦影響體感誘發(fā)電位，還應(yīng)綜合考慮各種生理指標(biāo)如體溫、腦灌注、血氧水平和通氣等的影響［15］。應(yīng)用優(yōu)化的體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)可減少信號(hào)處理時(shí)間并及時(shí)反饋神經(jīng)傳導(dǎo)通路的變化。

2.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)通過直接電刺激（DES）、經(jīng)顱電刺激（TES）或經(jīng)顱磁刺激（TMS）運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，產(chǎn)生下行電生理反應(yīng)，經(jīng)皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)，在體表記錄到可測(cè)量的電生理信號(hào)——復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP），或在脊髓記錄到刺激皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮產(chǎn)生的D波，用于判斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)自皮質(zhì)至肌肉這一傳導(dǎo)通路的同步性和完整性，可用于顱腦創(chuàng)傷手術(shù)中標(biāo)記運(yùn)動(dòng)區(qū)、預(yù)測(cè)術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能，以及脊柱脊髓手術(shù)中判斷運(yùn)動(dòng)功能是否保留、反映脊髓前索和側(cè)索運(yùn)動(dòng)功能。目前，經(jīng)顱磁刺激監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的應(yīng)用尚不成熟，主要采用經(jīng)顱電刺激，刺激電極的陽極置于Cz’、陰極置于C3和C4，通常選擇針電極或螺旋電極以達(dá)到較好的刺激效果；記錄電極置于脊髓、周圍神經(jīng)或肌肉，尤以脊髓記錄到的信號(hào)相對(duì)清晰和穩(wěn)定。記錄電極的安置位置不同，電刺激參數(shù)也不同，記錄電極置于脊髓時(shí)，可采用單脈沖方波刺激，脈寬0.30～0.50 ms，刺激頻率20～50 Hz，刺激強(qiáng)度400～800 V或100～200 mA；記錄電極置于周圍神經(jīng)或者肌肉時(shí)，可采用3～6個(gè)刺激序列的多脈沖方波刺激，脈寬0.10～0.30 ms、間隔2 ms，刺激強(qiáng)度300～1000 V。由于運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅不穩(wěn)定、變異性較大，術(shù)中監(jiān)測(cè)的預(yù)警閾值尚未達(dá)成統(tǒng)一，通常采取定性監(jiān)測(cè)，連續(xù)出現(xiàn)波形異常、響應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)或波幅明顯降低時(shí)即可判斷為脊髓損傷，至復(fù)合肌肉動(dòng)作電位完全消失時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙。脊髓記錄到的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位信號(hào)相對(duì)穩(wěn)定，由D波和I波組成，D波波幅降低≥50%或潛伏期延長(zhǎng)≥10%提示脊髓運(yùn)動(dòng)功能損傷。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位受一系列因素的影響，尤其是麻醉藥，一般采用靜脈麻醉，禁用肌松藥或在嚴(yán)格四成串刺激（TOF）肌松監(jiān)測(cè)下進(jìn)行［16］。為減少運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位引起的興奮性中毒、癲發(fā)作等并發(fā)癥，監(jiān)測(cè)時(shí)刺激頻率不宜過快、刺激電流亦不宜過強(qiáng)。由于D波可在T8及以上水平的皮質(zhì)脊髓束直接記錄到，故脊髓運(yùn)動(dòng)功能受麻醉藥的影響相對(duì)較小。

3.聽覺誘發(fā)電位 顱后窩和顱底腦干手術(shù)極易損傷聽覺傳導(dǎo)通路，而對(duì)聽覺系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)則有助于辨別重要解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)預(yù)警，以避免永久性神經(jīng)損傷［17?19］。聽覺誘發(fā)電位（AEP）包括腦干聽覺誘發(fā)電位、耳蝸電圖（EcochG）和蝸神經(jīng)動(dòng)作電位（CNAP）。（1）腦干聽覺誘發(fā)電位：波峰記錄Ⅰ～Ⅶ波共7個(gè)主波成分，各個(gè)成分對(duì)應(yīng)的神經(jīng)發(fā)生源不同，Ⅰ波為蝸神經(jīng)顱外部分，Ⅱ波為蝸神經(jīng)顱內(nèi)部分和耳蝸神經(jīng)核，Ⅲ波為耳蝸神經(jīng)核，Ⅳ波為外側(cè)丘系和上橄欖核復(fù)合體，Ⅴ波為下丘腦和對(duì)側(cè)外側(cè)丘系，Ⅵ波為內(nèi)側(cè)膝狀核，Ⅶ波為丘腦輻射，據(jù)此可以大致判斷損傷部位，其中Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ波最易辨認(rèn)，也是腦干聽覺誘發(fā)電位的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。腦干聽覺誘發(fā)電位的波形相對(duì)穩(wěn)定，較少受麻醉藥的影響。（2）耳蝸電圖：記錄電極為針電極，自骨膜插入至覆蓋中耳岬骨部軟組織；參考電極置于同側(cè)乳突，該監(jiān)測(cè)技術(shù)相對(duì)客觀，不依賴患者反應(yīng)，可作為腦干聽覺誘發(fā)電位的替代方法。（3）蝸神經(jīng)動(dòng)作電位：記錄電極直接置于蝸神經(jīng)或腦干附近，可記錄到蝸神經(jīng)顱內(nèi)段的復(fù)合動(dòng)作電位（CAP），通常無信號(hào)延遲，故可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)聽覺功能。

4.肌電圖 肌電圖通過記錄神經(jīng)肌肉的生物電活動(dòng)，以評(píng)估支配肌肉的神經(jīng)功能，并于術(shù)中有目的地刺激神經(jīng)以判斷運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的完整性或在術(shù)野中定位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。盡管運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)可以提供運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的完整信息，但其對(duì)特定神經(jīng)根損傷的敏感性較低，而肌電圖則提供了監(jiān)測(cè)支配肌肉的腦神經(jīng)、脊神經(jīng)根和外周神經(jīng)的方法［20?21］。術(shù)中通過刺激可疑組織觀察其肌電變化，以判斷是否為神經(jīng)組織并定位，從而避免醫(yī)原性損傷。肌電圖通常用于面肌痙攣微血管減壓術(shù)中監(jiān)測(cè)、神經(jīng)根術(shù)中監(jiān)測(cè)、H反射試驗(yàn)和喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)等。

5.腦電圖 腦電圖可記錄到電極鄰近皮質(zhì)神經(jīng)元自發(fā)性電活動(dòng)的平均細(xì)胞外電位，廣泛應(yīng)用于癲患者，其特征性棘波異常改變可定位致灶。腦電圖對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血、缺氧高度敏感，亦可用于腦灌注評(píng)估，并廣泛應(yīng)用于頸動(dòng)脈手術(shù)的術(shù)中監(jiān)測(cè)［22］。絕大多數(shù)靜脈麻醉藥在腦電圖上呈現(xiàn)劑量依賴性抑制，故可用于監(jiān)測(cè)麻醉深度。微電極記錄是立體定向手術(shù)中監(jiān)測(cè)神經(jīng)元電活動(dòng)的重要技術(shù)，可記錄腦深部神經(jīng)元的電活動(dòng)，由于灰質(zhì)與白質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的電活動(dòng)不同，故腦深部神經(jīng)核團(tuán)的自發(fā)性放電模式亦不同，根據(jù)神經(jīng)元放電特點(diǎn)可輔助確定電極出入神經(jīng)核團(tuán)的相對(duì)位置，計(jì)算電極在神經(jīng)核團(tuán)內(nèi)的長(zhǎng)度，以判斷靶點(diǎn)核團(tuán)與毗鄰核團(tuán)的相對(duì)位置關(guān)系。由于立體定向手術(shù)通常在局部麻醉下進(jìn)行，可通過患者的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、感覺刺激和閃光刺激等進(jìn)一步確認(rèn)神經(jīng)核團(tuán)內(nèi)感覺和運(yùn)動(dòng)區(qū)等亞區(qū)。由此可見，微電極記錄是實(shí)現(xiàn)手術(shù)靶點(diǎn)精準(zhǔn)定位的重要技術(shù)［23］。

6.閃光刺激視覺誘發(fā)電位 視覺誘發(fā)電位（VEP）主要監(jiān)測(cè)自視網(wǎng)膜至枕葉皮質(zhì)的視覺傳導(dǎo)通路的完整性，主要用于視交叉鄰近病變手術(shù)，腫瘤包繞視神經(jīng)時(shí)有助于區(qū)分腫瘤與視神經(jīng)。然而，由于視覺誘發(fā)電位受麻醉藥、溫度和血壓的影響較大，臨床對(duì)視覺誘發(fā)電位的解讀相對(duì)復(fù)雜，故較少應(yīng)用于臨床。

三、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

1.顱后窩手術(shù) 顱后窩手術(shù)以聽神經(jīng)瘤居多，腫瘤與面神經(jīng)顱內(nèi)段關(guān)系密切，手術(shù)治療原則是最大限度安全切除腫瘤的同時(shí)，保留面神經(jīng)功能。顱后窩腫瘤切除術(shù)和三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)中，監(jiān)測(cè)面肌運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位可以更好地識(shí)別面神經(jīng)位置和走行，以盡可能保護(hù)面神經(jīng)功能。同樣，針對(duì)手術(shù)操作可能牽拉的腦神經(jīng)，聯(lián)合應(yīng)用體感誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位和肌電圖等手段，評(píng)估腦干功能，保護(hù)聽神經(jīng)功能。此外，面肌痙攣微血管減壓術(shù)中根據(jù)特有的異常肌反應(yīng)［AMR，亦稱側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng)（LSR）］，可以輔助術(shù)者判斷責(zé)任血管，如果責(zé)任血管與面神經(jīng)分離后異常肌反應(yīng)消失，提示面神經(jīng)減壓充分［24?25］。但是異常肌反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，普遍存在假陽性和假陰性結(jié)果。一項(xiàng)Meta分析納入16項(xiàng)臨床研究共1301例面肌痙攣患者（包括893例術(shù)中異常肌反應(yīng)完全消失且術(shù)后癥狀完全緩解、111例術(shù)中異常肌反應(yīng)完全消失但術(shù)后癥狀未完全緩解、227例術(shù)中異常肌反應(yīng)殘留但術(shù)后癥狀完全緩解、70例術(shù)中異常肌反應(yīng)殘留且術(shù)后癥狀未完全緩解），結(jié)果顯示，異常肌反應(yīng)預(yù)測(cè)臨床癥狀緩解的靈敏度為0.80、特異度為0.39［26］。但該項(xiàng)指標(biāo)尚不足以作為判斷手術(shù)預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)［27?28］。主要通過刺激面神經(jīng)顳支在頦肌記錄異常肌反應(yīng)，或者刺激面神經(jīng)下頜緣支在眼輪匝肌記錄異常肌反應(yīng)。近年有研究者通過改變刺激電極的方向以提高異常肌反應(yīng)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性［29］。亦有研究顯示，通過刺激責(zé)任血管壁于面肌記錄Z～L反應(yīng)，可以輔助判斷真正的責(zé)任血管［30］。

2.脊柱脊髓手術(shù) 脊柱脊髓手術(shù)極易損傷神經(jīng)根和脊髓，嚴(yán)重影響肢體功能，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能即顯得尤為重要。體感誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位可監(jiān)測(cè)感覺和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的完整性，實(shí)時(shí)反映脊髓功能，及早判定影響神經(jīng)根、脊髓灌注或?qū)е录顾钃p傷的操作；肌電圖可確定脊髓腫瘤范圍、判斷螺釘植入位置的準(zhǔn)確性、評(píng)估脊神經(jīng)根功能；脊髓誘發(fā)電位（SCEP）可直接監(jiān)測(cè)脊髓內(nèi)神經(jīng)信號(hào)的傳導(dǎo)，且信號(hào)穩(wěn)定、清晰，不受麻醉藥的影響。此外，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和肌電圖的多模態(tài)神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)可同時(shí)兼顧感覺傳導(dǎo)通路和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，最大限度減輕神經(jīng)損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥［10，31］。因此可以根據(jù)手術(shù)部位選擇適宜的術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)方案，例如，頸椎手術(shù)最常應(yīng)用上肢體感誘發(fā)電位和上肢運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位；胸腰椎手術(shù)主要采取下肢體感誘發(fā)電位聯(lián)合肌肉或脊髓運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，如果病變累及T1～2，還應(yīng)聯(lián)合采取上肢體感誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。術(shù)中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)誘發(fā)電位，由于誘發(fā)電位變化可能滯后于神經(jīng)損傷，因此完成手術(shù)操作后仍繼續(xù)監(jiān)測(cè)30 min，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的神經(jīng)損傷。研究顯示，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可以改善遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后，降低脊髓內(nèi)神經(jīng)損傷發(fā)生率，特別是減少腰椎手術(shù)后30 d神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥以及監(jiān)測(cè)頸椎后路手術(shù)中神經(jīng)損傷［32］。痙攣性腦癱患者行選擇性脊神經(jīng)背根切斷術(shù)（SDR）以改善下肢痙攣時(shí)，術(shù)中監(jiān)測(cè)肌電圖可指導(dǎo)術(shù)者切斷來自肌梭的牽張反射脊神經(jīng)后根小束，同時(shí)避免誤切支配肛門括約肌的神經(jīng)［33?34］，監(jiān)測(cè)肌群擴(kuò)大至包括肛門括約肌在內(nèi)的23個(gè)肌群，電刺激方式分為單脈沖刺激和成串刺激，其中，單脈沖刺激脈寬為0.05～0.50 ms、刺激強(qiáng)度自0.01 mA逐漸增加，主要用于區(qū)分脊神經(jīng)背根和腹根、識(shí)別肛門括約肌相關(guān)神經(jīng)根，并為后續(xù)的成串刺激確定刺激強(qiáng)度；成串刺激刺激頻率為50 Hz，刺激時(shí)間持續(xù)1 s，如果刺激頻率為30～50 Hz時(shí)，脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元僅對(duì)首次刺激有反應(yīng)。對(duì)肌電圖結(jié)果的判讀大致分為3種類型：（1）成串刺激誘發(fā)的肌電放電模式。（2）成串刺激誘發(fā)的肌電反應(yīng)傳播模式。（3）單脈沖刺激誘發(fā)的初始肌電圖。

4.立體定向手術(shù) 立體定向腦深部核團(tuán)毀損術(shù)或腦深部電刺激術(shù)對(duì)神經(jīng)核團(tuán)的精準(zhǔn)定位有極高的要求，影像學(xué)定位丘腦底核、蒼白球內(nèi)側(cè)部（GPi）和丘腦等神經(jīng)核團(tuán)可能存在偏差，而微電極記錄則可準(zhǔn)確定位手術(shù)靶點(diǎn)［40］。定位丘腦底核時(shí)，可根據(jù)針道中不同神經(jīng)元的特征性電活動(dòng)加以辨認(rèn)，丘腦網(wǎng)狀核內(nèi)神經(jīng)元電活動(dòng)呈現(xiàn)低頻、不規(guī)則特點(diǎn)；進(jìn)入未定帶后，偶見神經(jīng)元放電，伴低背景噪音；進(jìn)入丘腦底核，背景噪音突然增強(qiáng)，伴明顯的簇狀放電或不規(guī)則電活動(dòng)；穿出丘腦底核后，背景噪音迅速降低；進(jìn)入黑質(zhì)，神經(jīng)元呈現(xiàn)規(guī)則的緊張型放電，放電頻率略高于丘腦底核。定位蒼白球內(nèi)側(cè)部時(shí)，可根據(jù)針道中紋狀體、蒼白球外側(cè)部（GPe）和蒼白球內(nèi)側(cè)部的神經(jīng)元放電模式特點(diǎn)加以辨認(rèn)，紋狀體神經(jīng)元放電頻率約1 Hz，伴長(zhǎng)靜息期；蒼白球外側(cè)部神經(jīng)元放電頻率可以是高頻率（約50 Hz）伴放電間歇，也可以是低頻率（約20 Hz）伴簇狀放電；蒼白球內(nèi)側(cè)部神經(jīng)元放電呈高頻率（60～80 Hz）緊張型特點(diǎn)，此外，還可根據(jù)神經(jīng)元電活動(dòng)對(duì)肢體活動(dòng)的反應(yīng)以判斷神經(jīng)元所處的感受野，蒼白球內(nèi)側(cè)部下方約1 mm處即為視束，予閃光刺激后可監(jiān)測(cè)到電信號(hào)改變并聽到明顯嘶嘶聲，進(jìn)而推斷其邊界。定位丘腦腹中間核（Vim）時(shí)，根據(jù)特征性神經(jīng)元電活動(dòng)將其與鄰近神經(jīng)核團(tuán)相辨別，丘腦腹尾側(cè)核（Vc）位于丘腦腹中間核的后方，其感覺神經(jīng)元對(duì)感覺刺激做出反應(yīng)，呈現(xiàn)口周部偏內(nèi)側(cè)、下肢偏外側(cè)的特定軀體感覺投射特點(diǎn)；多數(shù)運(yùn)動(dòng)相關(guān)神經(jīng)元位于丘腦腹中間核和丘腦腹嘴后核，在主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)可以記錄到神經(jīng)元電活動(dòng)變化［41］。此外，微電極記錄監(jiān)測(cè)到的神經(jīng)元電活動(dòng)與肢體肌電反應(yīng)之間也存在關(guān)聯(lián)性，丘腦腹中間核、蒼白球內(nèi)側(cè)部和丘腦底核的震顫頻率與肢體震顫節(jié)律有相關(guān)性［42］。β節(jié)律特點(diǎn)仍是目前研究熱點(diǎn)，業(yè)已證實(shí)，β節(jié)律活動(dòng)在丘腦底核背外側(cè)區(qū)最顯著，且與手術(shù)療效顯著相關(guān)［43］。上述神經(jīng)核團(tuán)的神經(jīng)元電活動(dòng)特點(diǎn)可以輔助選擇最佳手術(shù)靶點(diǎn)。目前，大多數(shù)醫(yī)療中心仍以單通道微電極記錄為主，也有少數(shù)采用多通道微電極記錄，通過比較2～5個(gè)針道的神經(jīng)元電活動(dòng)，選擇最佳針道并植入刺激電極，從而提高手術(shù)療效［44］。

5.腦血管病手術(shù) 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)亦廣泛應(yīng)用于腦血管病手術(shù)，尤其是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的手術(shù)治療以及頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦血流量和腦灌注，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中血管誤夾或栓塞導(dǎo)致的缺血事件，常用監(jiān)測(cè)技術(shù)包括體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位和腦電圖。體感誘發(fā)電位變化通常早于不可逆性缺血事件，是評(píng)估缺血程度的重要手段，與腦電圖聯(lián)合應(yīng)用可及時(shí)判斷缺氧、缺血狀態(tài)；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位在預(yù)測(cè)深穿支血管源性缺血事件上較體感誘發(fā)電位更有效，二者聯(lián)合應(yīng)用既可評(píng)估大腦皮質(zhì)和感覺傳導(dǎo)通路的損傷，又可評(píng)估皮質(zhì)下和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的損傷。某些特殊部位動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形手術(shù)中，可再增加視覺誘發(fā)電位/腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)。因此實(shí)際應(yīng)用中，需根據(jù)手術(shù)操作的具體情況制定個(gè)體化方案，聯(lián)合應(yīng)用多種術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)，以最大限度保護(hù)神經(jīng)功能并減少醫(yī)原性不良事件的發(fā)生［45］。

由此可見，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)具有廣泛的應(yīng)用前景，未來將更加著重于以下方面的研究：（1）監(jiān)測(cè)可靠性的提升，盡可能減少麻醉藥的影響，準(zhǔn)確反映神經(jīng)功能。（2）對(duì)精細(xì)神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)，能夠及時(shí)反饋術(shù)中精細(xì)神經(jīng)功能的變化，進(jìn)而良好預(yù)測(cè)術(shù)后神經(jīng)功能預(yù)后。（3）減少其對(duì)手術(shù)操作和手術(shù)時(shí)間的影響。（4）更加精準(zhǔn)定位，使患者能夠從神經(jīng)調(diào)控手術(shù)中最大程度獲益。（5）個(gè)體化治療和多模態(tài)診療，結(jié)合術(shù)中MRI、神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)航等全面定位病變部位和評(píng)估病情，以制定個(gè)體化治療方案，從而實(shí)現(xiàn)最準(zhǔn)確、有效的神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)。

四、我國(guó)術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀及發(fā)展方向

1994年，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院率先開展術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，迄今已有近30年的歷史，最初僅應(yīng)用于神經(jīng)外科，后逐步擴(kuò)展至骨科、耳鼻咽喉頭頸外科和普外科等，目前有少數(shù)醫(yī)療中心的心血管外科和婦產(chǎn)科也開始應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)。

對(duì)于可能造成永久性神經(jīng)損傷的手術(shù)，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)至關(guān)重要，可以有效降低腦血管病手術(shù)、腦腫瘤手術(shù)和脊柱脊髓手術(shù)等的病殘率和并發(fā)癥發(fā)生率。我國(guó)人口基數(shù)龐大，神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生率較高，據(jù)2016年第13屆中國(guó)腦血管病論壇數(shù)據(jù)，我國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生率在中年人群中高達(dá)7%，這意味著有數(shù)百萬的潛在患者需手術(shù)治療［46］；此外，我國(guó)腦腫瘤新發(fā)生率和病死率也躍居全球首位［47］，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在顱后窩腫瘤手術(shù)中可降低腦神經(jīng)損傷的發(fā)生率，并被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的重要輔助措施。近年來，我國(guó)迅猛發(fā)展的功能神經(jīng)外科亦對(duì)術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的普及提出了更高要求，腦深部電刺激術(shù)和癲外科手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在腦區(qū)定位中具有無可比擬的作用，主要包括皮質(zhì)腦電圖和腦深部電極。

為了更好地實(shí)現(xiàn)術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的普及，2009年成立中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)電生理專業(yè)委員會(huì)［48］，并于2018年制定《中國(guó)神經(jīng)外科術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)規(guī)范（2017版）》［2］，這是我國(guó)首個(gè)神經(jīng)外科領(lǐng)域術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的操作規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)是臨床交叉學(xué)科，需多學(xué)科配合，但目前仍缺乏專業(yè)從業(yè)人員，且從事臨床電生理的人員多隸屬神經(jīng)內(nèi)科，限制了該項(xiàng)技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用，因此，需進(jìn)一步完善神經(jīng)電生理專業(yè)人員的培養(yǎng)制度。此外，成立神經(jīng)電生理學(xué)會(huì)也是發(fā)展方向，可以加強(qiáng)學(xué)科交叉和融合，增進(jìn)專業(yè)人員的培養(yǎng)，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展［49］。

利益沖突 無