9例治愈危重型新型冠狀病毒肺炎患者的臨床與流行病學特征

許娟娟，殷崢嶸，安 義，汪速飛，朱佩佩，吳 鳳，王劍橋，李澤宇，方 巖，張 蓓，王維慈，金 陽，林能興

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院1呼吸與危重癥醫(yī)學科2麻醉科 3骨科 6血管外科 7皮膚科，武漢 430022 4甘肅省第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，蘭州 730030 5蘭州大學第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科，蘭州 730030

2019年12月，中國武漢開始出現(xiàn)一種由嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)引起的新型冠狀病毒肺炎，世界衛(wèi)生組織將其命名為2019冠狀病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)。截止2020年2月19日，全國累計確診75571例患者，疑似5206例，累計死亡2239例，累計治愈18687例。目前已有關(guān)于新型冠狀病毒肺炎流行病學和臨床特征的研究[1-2]，但有關(guān)治愈的危重型新型冠狀病毒肺炎患者的臨床分析仍比較少見。我們回顧性分析了在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院西院治愈出院的9例危重型新型冠狀病毒肺炎患者的臨床資料與流行病學特點，以期為早期識別潛在的危重癥患者提供參考，并總結(jié)治療經(jīng)驗以利于早期干預，從而減少危重癥發(fā)生及提高危重癥的治愈率。

1 資料與方法

1.1 納入條件

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院西院為國家衛(wèi)健委指定收治危重癥新型冠狀病毒肺炎患者的綜合醫(yī)院之一。本研究回顧性納入了2020年1月22日至2020年2月15日入院并已經(jīng)治愈出院的9例危重型新型冠狀病毒肺炎患者。9例患者均經(jīng)病毒核酸檢測為陽性而確診。治療后經(jīng)2次病毒核酸檢測為陰性后出院。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

新型冠狀病毒肺炎患者出現(xiàn)以下任一條則診斷為危重型患者：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需收入ICU治療。

1.2 研究方法

回顧性地收集了這9例患者的臨床資料，主要內(nèi)容包括患者一般情況、流行病學史、主要臨床表現(xiàn)等，資料完整準確、真實可靠。使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)計量數(shù)據(jù)用“均數(shù)±標準差”表示，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

9例危重型患者中包括男性4例(44.4%)，女性5例(55.6%)，男女比例0.8∶1；有慢性基礎(chǔ)疾病者7例(高血壓4例，心臟病2例，冠脈PCI術(shù)后1例，糖尿病1例，甲亢1例，支氣管炎及肺氣腫2例，甲狀腺癌術(shù)后1例，肺癌1例，脂肪肝2例)；患者最大年齡64歲，最小29歲，平均(51.0±13.7)歲；<40歲者3例(33.3%)，40～60歲者3例(33.3%)，>60歲者3例(33.3%)。

2.2 接觸史

9例患者中有武漢居住史者9例(100.0%)；發(fā)病14 d前曾接觸過新型冠狀病毒肺炎確診患者的有6例(66.7%)，接觸過發(fā)熱疑似患者的有2例，1例患者無確診或疑似新型冠狀病毒肺炎患者接觸史。

2.3 臨床資料

2.3.1 癥狀 9例危重型患者中出現(xiàn)發(fā)熱的為8例(88.9%)，發(fā)熱天數(shù)平均(12.12 ± 3.44)d，平均最高體溫(38.50 ± 0.32)℃；有咳嗽癥狀者6例(66.7%)，咳痰者5例(55.6%)；2例表現(xiàn)出乏力(22.2%)；2例發(fā)生腹瀉(22.2%)；出現(xiàn)呼吸困難者1例(11.1%)。

2.3.2 肺部影像學表現(xiàn) 7例患者首次肺部CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影，其中3例在首次CT 3 d后復查肺部CT無明顯變化，4例3～5 d后復查肺部CT示炎癥范圍擴大，部分病灶變密實，磨玻璃影與實變影或條索影共存，少數(shù)出現(xiàn)少量胸腔積液；2例患者首次肺部CT表現(xiàn)為單側(cè)肺多發(fā)斑片狀影，分別在3、5 d后復查肺部CT提示炎癥進展。入院治療4～8 d后，患者肺部CT均提示炎癥較前吸收，所有患者出院前肺部CT均提示炎癥大部分吸收，如圖1。

2.3.3 血常規(guī)及感染指標 綜合來看,9例患者血常規(guī)檢查中的白細胞計數(shù)、淋巴細胞絕對值及百分比、中性粒細胞絕對值及百分比、嗜酸性粒細胞絕對值及百分比、嗜堿性粒細胞絕對值及百分比等，與正常值范圍比較，均無明顯升高或降低；但感染指標升高，如C反應蛋白(CRP)明顯升高[(39.18 ± 39.99)mg/L]，降鈣素原(PCT)升高[(0.10 ± 0.09)ng/mL]，表明機體處于炎癥應激狀態(tài)。經(jīng)抗病毒及抗感染治療后患者CRP及PCT明顯下降。

2.3.4 血糖 1例糖尿病患者及5例使用激素治療的患者出現(xiàn)血糖升高，使用胰島素控制血糖。

2.4 治療

2.4.1 抗感染治療 9例患者均給予抗病毒藥物口服(奧司他韋75 mg/次，2次/d；阿比多爾0.2 g/次，3次/d，或帕拉米韋300～600 mg，1次/d)；其中7例患者在抗病毒治療同時使用抗菌素(喹諾酮類和青霉素類)治療。

2.4.2 激素、白蛋白、免疫治療 5例患者使用激素治療；4例患者使用人血白蛋白治療；5例患者使用重組人干擾素-α或胸腺肽治療。

2.4.3 針對呼吸困難、缺氧的治療 6例患者使用鼻導管吸氧治療，2例患者使用面罩吸氧治療，1例患者使用呼吸機輔助呼吸治療。

2.4.4 心理干預 醫(yī)務(wù)人員及時詳細地與患者溝通病情進展，進行心理疏導，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎傳染性強，發(fā)病率高，癥狀較為典型。首發(fā)典型癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，嚴重者有呼吸困難，少部分患者以腹瀉、結(jié)膜炎等為首發(fā)表現(xiàn)，甚至還有無癥狀感染者。典型肺部CT表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀陰影，鼻咽拭子或支氣管肺泡灌洗液中病毒核酸檢測陽性或呈假陰性[2]。有研究顯示新型冠狀病毒肺炎患者可以快速進展至呼吸窘迫綜合征[3]，雖然其死亡率低于SARS-CoV和MERS-CoV感染，但是累及的總?cè)藬?shù)要高得多[4-5]。新型冠狀病毒肺炎死亡病例多為患有基礎(chǔ)疾病的高齡患者。輕癥患者僅有輕微的咳嗽、發(fā)熱等癥狀，而重型患者則可能在短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭，進而發(fā)展為多器官功能衰竭甚至死亡。本研究中9例危重型患者均治愈出院，可見只要經(jīng)過積極規(guī)范的有效治療，危重型患者也可能治愈。關(guān)于新型冠狀病毒引起肺炎的原因和機制，研究表明其可能與肺泡上皮細胞高表達ACE2受體有關(guān)[6]。

9例患者入院經(jīng)病毒核酸檢測確診后，按照國家衛(wèi)生健康委員會“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案”(試行第三版)[7]及(試行第四版)[8]中的指導性治療原則，給予患者臥床休息、吸氧、加強支持治療，保證水分和熱量，給予奧司他韋、阿比多爾或帕拉米韋、干擾素等抗病毒治療，期間還給予了心理干預治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。患者從入院確診至復查核酸檢測結(jié)果轉(zhuǎn)陰、肺部陰影較前吸收僅8～14 d，說明診治規(guī)范有效，為危重癥新型冠狀肺炎的治療提供了有價值的參考。

本報道9例危重型患者年齡范圍29～64歲，其中8例均系接觸確診或疑似病人后3～5 d出現(xiàn)癥狀，其中7例有慢性基礎(chǔ)疾病史，全部患者均在出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀后居家隔離自行服藥治療，平均5 d后出現(xiàn)病情進展，并入院進一步治療。由此可見，合并基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下可能是危重型新型冠狀病毒肺炎的危險因素[9]，該類人群應成為早期隔離保護的對象，一旦出現(xiàn)疑似癥狀應盡早入院規(guī)范診療，避免迅速進展。

本研究回顧性分析了9例治愈的危重型新型冠狀病毒肺炎患者的臨床與流行病學資料，通過盡早干預，多學科會診，提高了危重型患者的治愈率，希望能為一線臨床有效診治新型冠狀病毒肺炎危重型患者提供參考。當然，由于病例數(shù)較少，這些結(jié)論還需后續(xù)納入更多病例的前瞻性研究加以證實。