閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折的臨床體會(huì)

郭阿雷

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院脊柱骨科 平頂山 467000

股骨干骨折是青壯年人群發(fā)病率高且常因高能量創(chuàng)傷所導(dǎo)致的四肢骨折類型之一。早期行內(nèi)固定治療及關(guān)節(jié)康復(fù)活動(dòng)對(duì)于降低畸形愈合及因臥床久導(dǎo)致的心、腦等并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)意義重大。本研究回顧性分析2017-01—2018-12間于我院行閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療的48例股骨干骨折患者的臨床資料，探討閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折的臨床效果，旨在為臨床治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)專科檢查及X線、CT等影像學(xué)檢查明確診斷且符合Winquist骨折分型［1］的I～Ⅳ型。（2）均為單段、單側(cè)及新鮮性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重臟器器質(zhì)性病變。（2）伴發(fā)血管或神經(jīng)損傷和GustiloⅡ度以上的嚴(yán)重開放性骨折。（3）合并胸腹臟器和顱腦等其他嚴(yán)重外傷，下肢多發(fā)性骨折和病理性骨折。（4）存在影響下肢功能的其他疾病或合并有其他手術(shù)禁忌證等。男31例，女17例；年齡19～46歲，平均36.35歲。受傷原因：斗毆傷14例，車禍傷19例，砸傷15例。Winquist骨折分型：I型14例，Ⅱ型24例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均3.52 d。

1.2 手術(shù)方法 均予以閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療：選擇氣管插管全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，調(diào)整患者雙下肢位置（充分外展健肢，保持患肢內(nèi)收）。先在C型臂X線機(jī)透視下實(shí)施牽引復(fù)位，矯正重疊移位，確認(rèn)骨折端對(duì)位、對(duì)線理想。消毒、鋪巾，經(jīng)股骨大粗隆頂點(diǎn)向上作一直切口（長(zhǎng)度5 cm左右），依次切開皮下及其深層組織后，將臀中肌予以鈍性分離，不顯露大粗隆，示指觸摸定位股骨梨狀窩，開口后將導(dǎo)針插入。助手配合分別采用手法閉合復(fù)位骨折端，矯正骨折遠(yuǎn)端下沉移位和矯正左右移位。術(shù)者經(jīng)骨折端將導(dǎo)針緩慢插入至股骨髁上，如復(fù)位難度較大，必要時(shí)可經(jīng)C型臂X線機(jī)透視下輔助閉合復(fù)位。依次擴(kuò)髓，置入合適長(zhǎng)度、直徑的交鎖髓內(nèi)釘。依據(jù)術(shù)中透視及牽引床內(nèi)外旋矯正股骨旋轉(zhuǎn)畸形，利用瞄準(zhǔn)器將2枚和1枚鎖釘分別置入骨折遠(yuǎn)端和近端［2-4］。C臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折端復(fù)位及固定滿意，沖洗術(shù)野，留置引流管，縫合消毒包扎，術(shù)畢。術(shù)后第2天起開始股四頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉，1周后行CPM功能鍛煉。根據(jù)骨折愈合情況逐步進(jìn)行下地不負(fù)重及負(fù)重行走等鍛煉。

1.3 觀察項(xiàng)目 （1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。（2）并發(fā)癥情況。（3）術(shù)后12個(gè)月采用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能，共100分。分值越高，膝關(guān)節(jié)功能越良好［3］。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間46～89 min，平均67.22 min。術(shù)中出血量72～208 mL，平均152.70 mL。術(shù)后住院時(shí)間6～17 d，平均12.40 d。48例患者術(shù)后均獲隨訪12～16個(gè)月，平均15.04個(gè)月。骨折愈合時(shí)間12周～7個(gè)月，平均5.36個(gè)月。術(shù)后發(fā)生骨折延遲愈合1例，患肢股骨輕度外旋畸形愈合2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%。未出現(xiàn)栓塞性疾病、醫(yī)源性神經(jīng)損傷，感染、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等其他并發(fā)癥。術(shù)后12個(gè)月，采用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］評(píng)定療效?；颊逪SS評(píng)分為（91.10±5.40）分。

3 討論

對(duì)股骨干骨折患者手術(shù)治療中應(yīng)減少對(duì)骨膜血運(yùn)的損壞，最大限度將醫(yī)源性損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，是實(shí)現(xiàn)骨折愈合等目的重要保證之一。既往對(duì)股骨干骨折患者應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定等傳統(tǒng)術(shù)式雖然固定牢固，但同時(shí)其集中式應(yīng)力增加對(duì)組織刺激程度，術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。交鎖髓內(nèi)釘采用間接復(fù)位技術(shù)，對(duì)骨骼力學(xué)傳導(dǎo)呈應(yīng)力分散式，對(duì)肢體的生物力學(xué)干擾較小，同時(shí)其具有刺激骨痂生長(zhǎng)的軸向微動(dòng)作用對(duì)于骨折愈合具有良好的促進(jìn)作用，并降低骨皮質(zhì)壞死等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；且彈性固定于中軸線，加之主釘和鎖釘構(gòu)成的三維結(jié)構(gòu)還可防止不穩(wěn)定的骨折端旋轉(zhuǎn)和短縮，固定相對(duì)牢靠，生物力學(xué)影響非常?。?，5］；同時(shí)聯(lián)合閉合復(fù)位，對(duì)股前后肌群的保護(hù)性好，局部血供受到的影響小，術(shù)中出血量少，降低感染發(fā)生率，更利于術(shù)后骨折的順利愈合和功能的良好恢復(fù)［5］。本研究結(jié)果顯示：采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折，骨折愈合率高、創(chuàng)傷小，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，效果肯定。值得注意的是，目前臨床對(duì)采用閉合還是切開復(fù)位仍存在較大爭(zhēng)議。部分文獻(xiàn)報(bào)道，在直視條件下進(jìn)行復(fù)位，操作更加簡(jiǎn)單，尤其適合用于粉碎性骨折。而閉合復(fù)位因?qū)钦蹟喽藷o(wú)法做到充分暴露，故影響復(fù)位效果而容易增加骨折畸形愈合等風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)其旋轉(zhuǎn)移位的矯正難度勢(shì)必增加。雖然術(shù)中能夠通過(guò)C型臂X機(jī)線輔助下觀察脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱及關(guān)節(jié)面，保持良好視野；但反復(fù)多次透視可對(duì)醫(yī)患造成一定的輻射損傷風(fēng)險(xiǎn)［4-6］。我們認(rèn)為：（1）閉合復(fù)位引起整體術(shù)式的難度和復(fù)雜性的可能性不大，且未大量清除骨折灶血腫，對(duì)血運(yùn)破壞小。（2）臨床應(yīng)根據(jù)患者的病情，結(jié)合自身技術(shù)條件選擇合適的手術(shù)方案，并嚴(yán)格掌握相關(guān)治療的適應(yīng)證和禁忌證。對(duì)于骨折端粉碎嚴(yán)重同時(shí)合并重要血管、神經(jīng)損傷，骨折端有軟組織嵌插，陳舊性骨折、畸形愈合等患者，應(yīng)以切開復(fù)位為主［7］。（3）術(shù)中對(duì)股骨干骨折的旋轉(zhuǎn)移位有效矯正，其延遲或畸形愈合等并發(fā)癥相對(duì)切開復(fù)位手術(shù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。而隨著術(shù)者操作技巧和觀察方法的不斷提高和改進(jìn)，對(duì)于提高復(fù)位精確度和降低輻射損傷等風(fēng)險(xiǎn)亦起到積極作用［8］。

本次觀察樣本量不大，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，今后仍需逐步開展大樣本、多中心、前瞻性等研究，積極改進(jìn)和豐富相關(guān)治療措施，從而不斷提高股骨干骨折患者治療的有效性和安全性。