原發(fā)性高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用研究進(jìn)展

王雪寧 ，張 慧

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第五臨床學(xué)院(河南 新鄉(xiāng) 453000)

高血壓是嚴(yán)重危害人類身心健康的疾病，可損害心臟、大腦、腎臟和血管等主要器官，是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。而動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(Ambulatory Blood Pressure Monitoring，ABPM)是一個(gè)不同于常規(guī)血壓檢查方法的重要監(jiān)測(cè)技術(shù)，可連續(xù)記錄患者一個(gè)甚至更長生理周期的血壓信號(hào)，具有實(shí)用、高效、無創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，是重要的無創(chuàng)心血管監(jiān)測(cè)技術(shù)之一，在高血壓的早期診斷、病情評(píng)估、治療方案選擇以及判斷預(yù)后中起到重要作用。

1 高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)

原發(fā)性高血壓(Primary Hypertension，PH)是最常見的高血壓類型，是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)而病因尚不明確的心血管綜合征。2017年美國高血壓協(xié)會(huì)(American College of Cardiology，ACC)/美國心臟學(xué)會(huì)(American Heart Association，AHA)指南[1]首次將高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)由原來的≥140/90 mmHg調(diào)整為≥130/80 mmHg；而2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)(European Society of Hypertension，ESH)指南則未作更改，繼續(xù)維持了≥140/90 mmHg的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但普遍接受美國指南提到的將治療和預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)前移的觀點(diǎn)。雖然兩個(gè)主要的國際準(zhǔn)則對(duì)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)有所出入，但均強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)化降壓治療給高血壓患者帶來的益處[2]。而同時(shí)針對(duì)中國特有的國情，我國相關(guān)專家在充分分析國際及中國相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，制定出具有中國特色的高血壓防治指南，仍將血壓≥140/90 mmHg定為診斷標(biāo)準(zhǔn)，并建議加強(qiáng)分級(jí)管理高血壓患者,提高高血壓的控制率，以減少高血壓患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率[3-4]。

高血壓是嚴(yán)重危害人們身體健康的疾病，其病因常為多種因素，尤其是遺傳因素及環(huán)境因素的相互作用。其常與其他心血管危險(xiǎn)因素并存，可損傷心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能，最終可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。盡管藥物治療取得了顯著進(jìn)步，在一定程度上能夠降低高血壓患者的血壓，但長期高血壓仍可損害心臟、大腦、腎臟以及血管等主要器官，具有相當(dāng)大的致殘率及死亡率，是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題[5]。

根據(jù)一項(xiàng)2012-2015年中國高血壓的調(diào)查結(jié)果[6]顯示成年人(≥18歲)的高血壓患病率為23.2%，比2002年(18.8%)增加了約5%，高血壓的管理雖得到了改善，但仍處于較低水平，其知曉率、治療率和控制率分別為46.9%、40.7%和15.3%，面臨的挑戰(zhàn)仍然是對(duì)治療高血壓的意識(shí)不足以及較低的控制率。在印度[7]、日本[8]等一些亞洲國家，高血壓的發(fā)病率和患病率也在增加，高血壓及其相關(guān)并發(fā)癥均是導(dǎo)致世界范圍內(nèi)重大心血管不良事件的重要因素，因此對(duì)高血壓的早期診斷極其重要，對(duì)高血壓的一級(jí)預(yù)防可降低心血管疾病(Cardiovascular Disease，CVD)的總體風(fēng)險(xiǎn)。

2 血壓的監(jiān)測(cè)方法

目前血壓監(jiān)測(cè)方法主要有以下3種[9]：①診室血壓監(jiān)測(cè)(Office Blood Pressure Monitoring，OBPM)：多由醫(yī)院內(nèi)醫(yī)生、護(hù)士或者經(jīng)培訓(xùn)過的技術(shù)人員采用汞柱式或電子血壓計(jì)測(cè)量上臂肱動(dòng)脈的血壓值，但只能提供當(dāng)時(shí)的血壓水平，不能說明24h的血壓變化，同時(shí)還可能出現(xiàn)白大衣高血壓。②家庭血壓監(jiān)測(cè)(Home Blood Pressure Monitoring，HBPM)：多由患者或家屬使用電子壓力計(jì)測(cè)量上臂肱動(dòng)脈或腕部橈動(dòng)脈的血壓值，能夠在不同時(shí)間段隨機(jī)自行測(cè)量，方便、快捷，是一項(xiàng)重要的參考依據(jù)，且在一定程度上能夠篩查白大衣高血壓及隱匿性高血壓[10]，但可能因不同品牌型號(hào)、是否經(jīng)過校正、操作規(guī)范程度等原因使結(jié)果有一定的偏差，需要進(jìn)一步驗(yàn)證，且無法監(jiān)測(cè)夜間血壓變化情況。③ABPM：由具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)師在排除禁忌癥后為患者佩戴動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)機(jī)器，按設(shè)定好的間隔時(shí)間監(jiān)測(cè)患者上臂肱動(dòng)脈血壓值的變化，并用相匹配的分析軟件進(jìn)行結(jié)果分析。不僅可以觀察到患者24 h甚至更長時(shí)間的血壓值、血壓負(fù)荷、血壓變異系數(shù)及晝夜節(jié)律等，也可評(píng)價(jià)某些難治性高血壓的原因[11]。后兩種方法在臨床上的重要性正在日益提高，ABPM能夠更好地彌補(bǔ)HBPM在臨床使用中的不足，但是在高血壓患者的臨床評(píng)估中，仍需要進(jìn)一步的研究如何更準(zhǔn)確地定義使用該項(xiàng)檢查的適應(yīng)癥。

ABPM目前已廣泛應(yīng)用于臨床，雖然相關(guān)指南[1，12]已明確其重要性，但由于社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等因素，以及某些患者無法耐受長時(shí)間檢查，使得ABPM的應(yīng)用受到一定的限制，但應(yīng)該承認(rèn)，ABPM有助于篩查白大衣高血壓及隱匿性高血壓，并評(píng)估高血壓的治療效果，更好地實(shí)現(xiàn)血壓的控制。相關(guān)研究表明[13-14]ABPM不僅能得到更加準(zhǔn)確的血壓測(cè)量值，而且可以更好地預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3 原發(fā)性高血壓患者ABPM的應(yīng)用

高血壓是可改變的，且控制血壓可降低CVD和器官損傷的發(fā)生率，并延長壽命[15]。對(duì)于正在接受飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物等治療且血壓控制良好的患者，是否也同樣有必要定期進(jìn)行ABPM，Pierdomenico等[16]對(duì)391例正在接受治療且動(dòng)態(tài)血壓已得到控制(白天血壓<135/85 mmHg和夜間血壓<120/70 mmHg)的老年高血壓患者進(jìn)行研究，調(diào)查動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)與CVD風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，結(jié)果表明高血壓患者的自主神經(jīng)功能存在受損情況，且存在不同程度的腦卒中、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、外周血運(yùn)重建等風(fēng)險(xiǎn)。因此，在接受治療且動(dòng)態(tài)血壓正常的高血壓患者中，定期監(jiān)測(cè)ABPM對(duì)于判斷是否存在潛在的CVD風(fēng)險(xiǎn)仍具有重要意義。而且，當(dāng)原發(fā)性高血壓患者合并其他疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，使用ABPM監(jiān)測(cè)血壓變化及晝夜節(jié)律改變同樣具有臨床意義。

3.1CVD是世界范圍內(nèi)造成殘疾和死亡的主要原因，了解CVD的危險(xiǎn)因素，可能對(duì)這一公共衛(wèi)生問題的預(yù)防、病因、病程和治療等有一些收獲。自主神經(jīng)失調(diào)通常與各種病理狀況有關(guān)，在自主神經(jīng)失衡中，常表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)活躍而副交感神經(jīng)系統(tǒng)減退[17]。因此，自主神經(jīng)功能失調(diào)可能是導(dǎo)致包括CVD在內(nèi)多種疾病的發(fā)病率、死亡率增加的最終途徑。

Fagard等[18]一項(xiàng)薈萃分析中對(duì)302名高血壓合并CVD患者進(jìn)行了前瞻性研究，分別對(duì)白天和晚上的血壓變化進(jìn)行單獨(dú)分析，觀察到夜間動(dòng)態(tài)血壓對(duì)高血壓合并CVD的患者具有獨(dú)立的預(yù)后信息，此外，反杓型血壓和非杓型血壓的預(yù)后比杓型血壓要差，這項(xiàng)研究表明，ABPM在高血壓合并CVD的患者評(píng)估中有一定的作用，因此ABPM可用于預(yù)測(cè)高血壓和冠心病患者的預(yù)后。同時(shí)發(fā)現(xiàn)CVD的發(fā)病率與動(dòng)態(tài)脈壓升高及非杓型血壓之間有明顯的關(guān)系，李麗麗等[19]也得出相同結(jié)論。陳憲球[20]發(fā)現(xiàn)與血壓正常組患者相比，高血壓組患者24 h血壓波動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)差值(24 h MSD)、24 h血壓變異系數(shù)(24 h MCV)指標(biāo)評(píng)分均相對(duì)較高(P<0.05)，提示血壓變異性(BPV)屬于心血管臨床事件的預(yù)測(cè)因子，因此，高血壓合并冠心病行ABPM，可觀察血壓形態(tài)，了解晝夜節(jié)律改變，進(jìn)而早期發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)功能變化，改善預(yù)后。

3.2腦血管疾病高血壓腦病是一種較不常見的高血壓急癥，主要特征是嚴(yán)重的高血壓發(fā)作后出現(xiàn)腦水腫。高血壓腦病的癥狀包括逐漸發(fā)作的頭痛、惡心、嘔吐，然后可能出現(xiàn)精神系統(tǒng)的癥狀，如躁動(dòng)不安、精神錯(cuò)亂、癲癇發(fā)作和潛昏迷等。其診斷通常是先排除了其他原因的神經(jīng)系統(tǒng)疾病后，且癥狀隨著患者血壓的下降而明顯緩解確診。如果及時(shí)治療高血壓，腦病的癥狀通常是可逆的。

腦卒中患者常于夜間血壓波動(dòng)明顯，在睡眠期間或清晨多出現(xiàn)非杓型和反杓型血壓類型，這可能會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的靶器官損傷，再次出現(xiàn)急性腦血管意外，此外，在急性腦血管疾病患者中關(guān)于晝夜節(jié)律變化的數(shù)據(jù)有限，且其中高血壓患者與血壓正?；颊呤湛s壓的晝夜節(jié)律存在差異，可預(yù)測(cè)是否可能出現(xiàn)初發(fā)或再發(fā)的腦血管意外，對(duì)這類患者需行ABPM評(píng)估血壓變化情況，尤其是老年人[21]。ABPM既可用于監(jiān)測(cè)缺血性和出血性腦血管疾病的急性血流動(dòng)力學(xué)影響，也可用于預(yù)測(cè)腦血管意外事件的預(yù)后情況[22]。

3.3糖尿病糖尿病是一組以高血糖水平為特征的代謝紊亂性疾病，持續(xù)高水平的血糖會(huì)導(dǎo)致全身血管受損，引發(fā)眼睛、腎臟、神經(jīng)、心臟等器官并導(dǎo)致各種并發(fā)癥等一系列嚴(yán)重威脅生命健康的問題[23]。在一項(xiàng)研究中表明[24]，預(yù)計(jì)到2045年，糖尿病患者將增加到6.93億，幾乎一半的糖尿病患者(49.7%)未及時(shí)得到明確的診斷，此外，估計(jì)還有3.74億出現(xiàn)糖耐量減低(IGT)，在2017年，全球20～99歲年齡段的死于糖尿病的約為500萬，全球糖尿病患者的醫(yī)療保健支出估計(jì)為8 500億美元。在糖尿病患者中，隱匿性高血壓很常見，其發(fā)生夜間高血壓或非杓型血壓類型的現(xiàn)象更為普遍，因此在糖尿病患者中使用ABPM顯得尤其重要[22]，需要注意的是，非杓型血壓類型反映了自主神經(jīng)功能障礙，但它也可能是由于其他致病因素引起的，例如肥胖糖尿病患者中可能存在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[25]。糖尿病合并高血壓的患者24 h血壓變異性明顯增加，提示自主神經(jīng)病變，進(jìn)而可能導(dǎo)致餐后低血壓，甚至可能比夜間血壓下降的程度更大，同理，心率變異性下降，也可致脈壓增加[26]。因此，由于糖尿病合并高血壓患者的血壓變異性增強(qiáng)、心率變異性下降，在針對(duì)降壓治療時(shí)，需特別注意夜間的降壓治療效果。李建武等[27]研究證實(shí)原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者較原發(fā)性高血壓患者的自主神經(jīng)功能紊亂情況更嚴(yán)重,并伴有更明顯的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血功能改變、內(nèi)環(huán)境及脂質(zhì)代謝紊亂等其他并發(fā)癥。

3.4腎功能損傷腎功能衰竭患者的血壓水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)、死亡率與腎臟損害的進(jìn)展之間存在直接關(guān)系，因此需要在24 h內(nèi)嚴(yán)格控制血壓，因?yàn)檫@些患者血壓的晝夜節(jié)律性頻發(fā)紊亂，其中約50%的患者夜間無血壓下降，不存在明顯的晝夜節(jié)律，而患有慢性腎臟病5期的患者中，這種情況可能上升至80%。據(jù)報(bào)道，在28%～35%的腎臟病患者中存在白大衣高血壓，而隱匿性高血壓的患病率為26%～34%。在接受透析的患者中，透析結(jié)束時(shí)血容量顯著減少，而且隨著疾病的進(jìn)展透析間期則逐漸增加，從而導(dǎo)致成年人和患有終末期腎病的兒童的血壓發(fā)生明顯的波動(dòng)。在慢性腎臟疾病中，已證明相比白天血壓，夜間血壓是更好的致命和非致命性心血管事件發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)，且非杓型血壓形態(tài)與微量白蛋白尿的發(fā)展、蛋白尿的增加、腎功能下降、腎預(yù)后惡化以及左心室肥厚均相關(guān)。鑒于以上這些現(xiàn)象以及ABPM的評(píng)估能力，ABPM在評(píng)估與24 h血壓形態(tài)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于常規(guī)臨床血壓測(cè)量[28]。因此在每周定期接受透析的患者中，建議應(yīng)用ABPM進(jìn)行診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層及治療效果評(píng)定，要求在1周中未進(jìn)行血液透析時(shí)完善24 h ABPM，平均血壓<130/80 mmHg，必要時(shí)可將ABPM延長至44 h，即涵蓋整個(gè)星期中的透析間隔，而對(duì)于腹膜透析患者，為長期預(yù)后考慮也應(yīng)該實(shí)施該標(biāo)準(zhǔn)[29]。

4 小結(jié)

高血壓作為一種全身性疾病，隨著病情的發(fā)生發(fā)展，在合并糖尿病、冠心病、腦血管病等其他慢性疾病時(shí)，自主神經(jīng)功能損害會(huì)持續(xù)加重，兩者相輔相成，極易使急性心肌梗死、急性腦血管意外、惡性心律失常、心源性猝死及其他心血管急癥等事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，具有一定的致殘率及死亡率。ABPM在原發(fā)性高血壓及其合并癥的廣泛應(yīng)用，可通過觀察患者的血壓變化及晝夜節(jié)律改變，早期發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)功能損害，通過及時(shí)運(yùn)用藥物以及健康的生活方式來干預(yù)和改善患者的自主神經(jīng)功能，盡可能地預(yù)防或減少急性心肌梗死、急性腦血管意外、惡性心律失常、心源性猝死及其他心血管急癥等事件的發(fā)生，從而改善患者的預(yù)后。因此，ABPM不僅能得到更加準(zhǔn)確的血壓測(cè)量值，也可以更好地預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可廣泛推廣應(yīng)用。