《孫文垣醫(yī)案》健脾法治療咳嗽經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)摩

許 霞，孫廣瀚

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院方藥系(安徽 合肥 230012) 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(安徽 合肥 230038)

孫一奎，字文垣，號(hào)東宿，別號(hào)生生子，安徽省休寧縣人。孫氏著有《赤水玄珠》、《醫(yī)旨續(xù)余》、《孫文垣醫(yī)案》等，《孫文垣醫(yī)案》一名《生生子醫(yī)案》,又名《赤水玄珠醫(yī)案》。全書按孫氏臨證所在地區(qū)不同而分為《三吳治驗(yàn)》(一、二卷)、《新都治驗(yàn)》(三、四卷)及《宜興治驗(yàn)》(五卷)，共收載驗(yàn)案397則。論病詳確，臨癥精思，論證頗有獨(dú)見。此醫(yī)案中即含治咳嗽驗(yàn)案多則，并屢起沉疴[1]。

咳嗽者，既有聲而復(fù)有痰也。孫氏于《赤水玄珠》論述咳嗽病主張“咳者氣動(dòng)也，陽(yáng)也；嗽者兼血也，陰也?！辈粌H將咳嗽認(rèn)為本殊標(biāo)一，而且分陰陽(yáng)。作為一種常見臨床疾病，因其變化復(fù)雜多變而一直困擾臨床醫(yī)生。正如《脾胃論》所言“內(nèi)傷脾胃,百病由生。”脾胃病變常會(huì)導(dǎo)致咳嗽，從五行來說，肝木克脾土，脾又為肺之母，肝為肺所勝，脾胃在疾病過程中的地位不言而喻。新安醫(yī)家孫文垣擅長(zhǎng)內(nèi)傷雜病且有獨(dú)到見解，咳嗽病中多采用健脾法為主要治法，今總結(jié)其診治咳嗽中不同證型采用健脾法經(jīng)驗(yàn)為饗后學(xué)。

1 臨床證型

1.1痰濕蘊(yùn)肺證痰濕蘊(yùn)肺證見于咳嗽，是指脾失健運(yùn)，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚為痰濕，上貯于肺，肺氣壅塞，上逆蘊(yùn)阻所表現(xiàn)出來的咳嗽，咳聲重濁、痰多、舌苔白膩、脈象濡滑的一類病證[2]。本書中痰濕致咳嗽約有15個(gè)典型醫(yī)案[3]，可見痰邪在咳嗽發(fā)病中的重要性。孫氏在此證中重視健脾法，以消生痰之源，從本論治。孫氏驗(yàn)案溫一渠內(nèi)人血虛咳嗽案，案中脈右關(guān)滑大，左手軟弱，脾胃脈痰濕之象，據(jù)左脈心肝腎多主人一身之血，右脈肺脾命門多主氣，左脈軟弱多屬血虛不足，又因前醫(yī)作陰虛治，恐用滋陰藥導(dǎo)致脾不健運(yùn)，癥見胸膈脹滿，明代醫(yī)生深受朱丹溪滋陰思想影響，但孫氏師丹溪而不拘泥于丹溪，以為應(yīng)該先以二陳湯加減健脾，再治咳嗽?！冻嗨椤た人浴酚涊d:“咳而嗽者，治痰為先?！睂O氏深明脾為生痰之源，治療咳嗽有痰，不能一味清肺熱止咳，根據(jù)五行生化，脾為肺母，予以健脾化濕才能治本。擬健脾止咳法，二陳湯為主藥加消食導(dǎo)滯的山楂、麥芽、枳實(shí)、兼以香附、川芎疏肝養(yǎng)血，因咳用桑白皮、地骨皮、陳皮、貝母、瓜蔞仁、馬兜鈴、桔梗、紫菀。文垣先生使用二陳湯非常謹(jǐn)慎，極力批評(píng)當(dāng)時(shí)醫(yī)界濫用二陳湯治療痰證的傾向，稱二陳湯乃“峻利之劑”，只適用于“脾濕而生痰者”，其余不可以概用[4]。

孫氏在王敬泉內(nèi)眷痰嗽腹脹案中，案中出現(xiàn)腹脹滿，但有寒熱錯(cuò)雜癥候，主要以表熱里寒為主，出現(xiàn)以發(fā)熱、口鼻之氣如火塞的表熱癥，泄瀉腸鳴的里寒癥，孫氏深諳張仲景傷寒治法，里急先救里。故用主方用健脾益氣的六君子湯稍加柴胡、秦艽、青蒿等有解表祛濕藥，以芎茶調(diào)散意加川芎養(yǎng)血祛風(fēng)以解表證鼻塞之候。孫一奎在治療內(nèi)傷咳嗽時(shí)，突出“痰”致病因素的重要性[3]，治療脾虛夾痰時(shí)，從健脾論治，固脾為本。

1.2肝火犯肺證肝火犯肺證多由情志郁結(jié)，氣郁化火，灼傷肺陰，或邪熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，上犯于肺，肺失清肅或肺絡(luò)受傷，肺氣不得宣發(fā)所表現(xiàn)出來的咳嗽，孫氏在此證中重視健脾法，根據(jù)五行學(xué)說，一方面培脾土以扶肺金，另一方面防止肝火進(jìn)一步犯脾，從本論治。驗(yàn)案金良美咳嗽吐紅、潮熱、左脅不能臥，案中患咳嗽吐紅，下午潮熱夢(mèng)遺，面色白，又陷有青氣夾之，兩足痿弱無力。后世治雜病常以朱丹溪為宗，注重清相火，喜用黃柏、知母之屬，導(dǎo)致苦寒傷胃，出現(xiàn)肝橫逆犯胃則見飲食輒惡心，肌肉大削的癥狀。肝脈甚弦，弦則木氣太旺，肝五行屬木，肺五行屬金，根據(jù)五行生克制化規(guī)律，金克木，由于肺金具有清涼茹潤(rùn)的作用可以滋潤(rùn)肝木，使肝不燃火，充分發(fā)揮肝木曲直升發(fā)的特性，肝氣有余則乘脾侮肺，不足則肺乘脾侮。脾土受虧，不能統(tǒng)血，觀面色隱有青色夾之，可見木火刑金之候，雖然以咳嗽為主訴，實(shí)際病位在肝，重點(diǎn)在扶脾。孫氏擬健脾清熱法治療，處以人參二錢，鱉甲五錢為君，白術(shù)、白芍、陳皮、茯苓、通草、貝母各一錢為臣，甘草、牡丹皮各七分為佐，桔梗五分為使。以四君子補(bǔ)益脾胃，鱉甲、丹皮清熱，貝母、桔梗止咳化痰，白芍養(yǎng)血柔肝。二十帖，潮熱止，咳嗽減大半。三十帖，聲音開亮，左脅亦能貼席而臥。病愈之后還重視患者后期護(hù)理，囑咐不要有怒氣及勞心勞力之事，在現(xiàn)代醫(yī)療模式下尤為重要。

驗(yàn)案張五橋夫人喘嗽案，案中喘嗽呈現(xiàn)夜間尤重，夜間陽(yáng)氣潛入陰分，衛(wèi)表失于陽(yáng)氣濡養(yǎng)，故而夜間咳喘癥狀加重。脈右滑大，左細(xì)弱，又見肝部滑大，肺脾胃虛弱，況痰難以咯出，并非燥痰而是因?yàn)槠⑽笟馓摬荒芄男巴獬?，甚至痰從喉出，可見脾胃虛弱難以運(yùn)化水濕痰飲，脾為生痰之源此言非虛。脾主運(yùn)化即消化精微物質(zhì)。如果濕邪侵犯人體，或思慮過度、飲食勞倦，都能損傷脾而使其失去運(yùn)化功能，造成水濕內(nèi)停凝聚成痰。孫氏以東垣人參平肺散加減(人參、桑白皮、地骨皮、青皮、茯苓、五味子、知母、滑石、麥芽、天麻、粳米、甘草)健脾補(bǔ)肺益氣，稍加青皮、天麻疏肝抑肝。

2 臨床對(duì)藥經(jīng)驗(yàn)

2.1陳皮、茯苓孫氏在金良美咳嗽吐紅潮熱左脅不能臥案中以陳皮、茯苓為臣治療脾土受虧，不能統(tǒng)血。陳皮，味辛苦，性溫。入脾、肺經(jīng)。具有理氣健脾，燥濕化痰的功效?！度沼帽静荨罚洪倨?，能散能瀉，能溫能補(bǔ)，能消膈氣，化痰涎，和脾止嗽，通五淋。中酒嘔吐惡心，煎飲之效。茯苓，味甘、淡，性平。歸心、肺、脾、腎經(jīng)。具有利水滲濕，健脾，寧心的功效?！侗静菅芰x》：茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可闕也。以二陳湯為代表常在健脾除濕中加減運(yùn)用，孫氏于脾虛濕盛咳嗽多見白痰中使用。

2.2桑白皮、地骨皮孫氏喜用東垣人參平肺散加減治療咳嗽，方中以桑白皮為君，地骨皮為佐使。桑白皮，味甘、辛，性寒。歸肺、脾經(jīng)。具有瀉肺平喘，利水消腫的功效?！端幮哉摗罚骸爸畏螝獯瓭M，水氣浮腫，主傷絕，利水道，消水氣，虛勞客熱，頭痛，內(nèi)補(bǔ)不足。”地骨皮，味甘，性寒。入肺、肝、腎經(jīng)。王好古：“瀉腎火，降肺中伏火，去胞中火，退熱，補(bǔ)正氣?！薄缎核幾C直訣》瀉白散即用兩藥為主藥，具有宣肺解熱，化痰止咳的功效。

2.3貝母、知母孫氏在一仆婦頭疼喉痛咳嗽嘔惡胸膈作脹案中以貝母治療咳嗽嘔惡吐痰，以知母治療身熱口干，兩者相伍治療少陽(yáng)經(jīng)痰火癥。醫(yī)案中常以貝母，但未指出浙貝母還是川貝母，以孫氏居住安徽，江浙一帶，恐用浙貝母居多。浙貝母，味苦，性寒。歸肺、心經(jīng)。具有清熱化痰止咳，解毒散結(jié)消癰的功效?！侗静萸笳妗罚骸跋筘悾物L(fēng)火痰嗽為佳。若虛寒咳嗽，以川貝為宜?！敝?，味苦，性寒。歸肺、胃、腎經(jīng)。具有清熱瀉火，滋陰潤(rùn)燥的功效?！侗静菡x》：“知母寒潤(rùn)，止治實(shí)火，瀉肺以泄壅熱，肺癰燥咳宜之，而虛熱咳嗽大忌?！闭阖?，知母都具有清熱止咳的功效，孫氏于外感咳嗽證中常用。

2.4青皮、柴胡青皮，味苦辛，微溫。歸肝、膽經(jīng)。具有疏肝破氣，消積化滯的功效?！侗静菥V目》：治胸膈氣逆，脅痛，小腹疝氣，消乳腫，疏肝膽，瀉肺氣。柴胡，味辛、苦，性微寒。歸肝、膽、肺經(jīng)。具有和解表里，疏肝解郁，升陽(yáng)舉陷，退熱截瘧的功效?！侗静萁?jīng)疏》：“柴胡，為少陽(yáng)經(jīng)表藥。主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，除傷寒心下煩熱者，足少陽(yáng)膽也?！?yáng)氣下陷，則為飲食積聚，陽(yáng)升則清氣上行，脾胃之氣行陽(yáng)道，則飲食積聚自消散矣。諸痰熱結(jié)實(shí)，胸中邪逆，五臟間游氣者，少陽(yáng)實(shí)熱之邪所生病也。柴胡苦平而微寒，能除熱散結(jié)而解表，故能愈以上諸病。大腸停積，水脹，及濕痹拘攣者，柴胡為風(fēng)藥，風(fēng)能勝濕故也?！睂O氏于不同患者處以不同處方，有三因制宜考慮，在肝郁氣滯咳嗽證中常以此二味為主藥，一方面具有清熱理氣之妙，另一方面消食導(dǎo)滯，體現(xiàn)孫氏重視人體氣機(jī)作用，氣順則肝火滅，氣暢則咳嗽止。

3 總結(jié)

《孫文垣醫(yī)案》是孫氏后人將孫文垣臨證中驗(yàn)案擇不同地域匯錄而成，是其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的集中體現(xiàn)。孫氏精通醫(yī)理易理，臨床辨證準(zhǔn)確，處方用藥多有獨(dú)特之處，治療咳嗽肝火犯肺證和痰濕蘊(yùn)脾證，重視脾胃?，F(xiàn)代社會(huì)，慢性咳嗽占呼吸?？崎T診的20%～30%，咳嗽帶來的疾患不容小視[5]，現(xiàn)代研究表明[6]健脾法在咳嗽病中的運(yùn)用可大大提高臨床療效，而且靈活運(yùn)用此法不僅在咳嗽病中，而且在治療痹癥、泄瀉、消渴等都具有十分重要的臨床意義[7-9]，閱讀孫氏醫(yī)案有助于解決臨床實(shí)際問題。

《素問·咳論》：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。而臟腑之咳“皆聚于胃，關(guān)于肺。”脾胃病變常會(huì)導(dǎo)致咳嗽，脾胃在疾病過程中的地位不言而喻。在咳嗽病痰濕蘊(yùn)肺證，脾主運(yùn)化水濕，自然應(yīng)重視健脾化痰濕。肝火犯肺證中，主張從健脾治療，從五行來說，肝木克脾土，脾又為肺之母，肝為肺所勝，故要健脾一方面培土生金，一方面先安未受邪之地，另一方面佐金平木，遠(yuǎn)承仲景，深明“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的治法。新安醫(yī)家孫文垣擅長(zhǎng)內(nèi)分雜病且有獨(dú)到見解，咳嗽病中多采用健脾法為主要治法。在臨床中不拘舊例，將《千金方》、《太平惠民和劑局方》、《普濟(jì)本事方》、《本草衍義》等方藥運(yùn)用到咳嗽之中,多古為今用，正如其在《醫(yī)旨緒余》曰：“審其用法之時(shí)，斯得古人立法之心也?！逼鋰?yán)謹(jǐn)?shù)脑\治態(tài)度值得后世學(xué)習(xí)。