加強(qiáng)前庭神經(jīng)鞘瘤手術(shù)聽(tīng)力保留研究

劉羽陽(yáng) 張軍

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科（北京100853）

1 聽(tīng)力保留現(xiàn)況

隨著顯微外科技術(shù)、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)及神經(jīng)影像相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，國(guó)際上主要前庭神經(jīng)鞘瘤中心手術(shù)死亡率降至0～0.1%[1]，中小型前庭神經(jīng)鞘瘤術(shù)后面神經(jīng)功能保留率高于80%，大型腫瘤可達(dá)50%～80%[2,3]?；仡櫺苑治鑫铱平?0年手術(shù)治療前庭神經(jīng)鞘瘤患者557例中，術(shù)后面神經(jīng)解剖保留率達(dá)93%，功能保留率可達(dá)84.6%。目前普遍認(rèn)為對(duì)于腫瘤≤2cm且術(shù)前具有可實(shí)用聽(tīng)力的患者（純音聽(tīng)閾≤50dB且言語(yǔ)識(shí)別率≥50%）有可能術(shù)后保留殘余聽(tīng)力。然而，術(shù)后聽(tīng)力保留情況不容樂(lè)觀，回顧相關(guān)文獻(xiàn)，術(shù)后實(shí)用聽(tīng)力保留率僅約為30%～60%[3-5]，因缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同中心差異懸殊。由此可見(jiàn)聽(tīng)力保留已成為繼腫瘤全切除和面神經(jīng)功能保留之后第三大治療難點(diǎn)，加強(qiáng)前庭神經(jīng)鞘瘤手術(shù)聽(tīng)力保留相關(guān)研究勢(shì)在必行。

聽(tīng)力保留率較低原因可分為以下幾個(gè)方面：（1）手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，待腫瘤顯著生長(zhǎng)或已出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷再手術(shù)，錯(cuò)過(guò)保留神經(jīng)功能的最佳時(shí)機(jī)；（2）術(shù)中直接損傷耳蝸神經(jīng)和內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈，術(shù)后血管痙攣導(dǎo)致耳蝸缺血；（3）現(xiàn)有聽(tīng)力監(jiān)測(cè)手段尚不能完全實(shí)時(shí)精準(zhǔn)反應(yīng)耳蝸神經(jīng)解剖走行、術(shù)中功能和血供的變化；（4）原因尚不明的術(shù)后遲發(fā)性聽(tīng)力下降[6-8]。

2 保留聽(tīng)力手術(shù)徑路

前庭神經(jīng)鞘瘤的傳統(tǒng)手術(shù)徑路主要有3種：經(jīng)枕下乙狀竇后入路（retrosigmoid approach）、經(jīng)顱中窩入路（middle fossa approach）和經(jīng)迷路入路（translabyrinthine approach）。用于聽(tīng)力保留為前兩者[9]。

乙狀竇后入路能充分暴露橋小腦角區(qū)，可在腦干端和內(nèi)聽(tīng)道口處識(shí)別面聽(tīng)神經(jīng)復(fù)合體，術(shù)中能直接對(duì)耳蝸神經(jīng)進(jìn)行動(dòng)作電位監(jiān)測(cè)。然而，該入路不能完整暴露內(nèi)聽(tīng)道底，對(duì)于侵犯內(nèi)聽(tīng)道外側(cè)1/3的腫瘤不能直視下切除。其次，術(shù)中需牽拉小腦及磨除內(nèi)聽(tīng)道后唇，此操作可能損傷半規(guī)管、耳蝸神經(jīng)及其血供，導(dǎo)致聽(tīng)力保留失敗。近年來(lái)，雙鏡聯(lián)合技術(shù)即內(nèi)鏡與顯微鏡相結(jié)合，可在一定程度上減少內(nèi)聽(tīng)道后唇的磨除程度，減低因氣房開(kāi)放導(dǎo)致的腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)聽(tīng)道深部腫瘤暴露和切除，并探查是否有殘余病灶[10,11]，有助于更好地保留面聽(tīng)神經(jīng)。此種聯(lián)合技術(shù)已于國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展并取得了較好的手術(shù)效果[12-14]。

經(jīng)顱中窩入路主要適用于術(shù)前有實(shí)用聽(tīng)力的小型前庭神經(jīng)鞘瘤，該入路從正上方暴露內(nèi)聽(tīng)道中間段，避免對(duì)腦干的推擠，減少對(duì)內(nèi)耳的干擾。然而該入路也存在術(shù)野較小，術(shù)中較難辨別解剖學(xué)標(biāo)志，面神經(jīng)、顳葉腦組織等損傷可能性較高等問(wèn)題[4,5]。

經(jīng)迷路入路主要適用于術(shù)前已無(wú)可實(shí)用聽(tīng)力或預(yù)計(jì)術(shù)后聽(tīng)力保留可能性較小的患者，手術(shù)需犧牲患側(cè)聽(tīng)力。因此，對(duì)于術(shù)前患側(cè)聽(tīng)力尚好且考慮保留聽(tīng)力的病例不推薦采用該方法[5]。

除了傳統(tǒng)的手術(shù)入路外，一些新型的手術(shù)入路也為聽(tīng)力保留提出了新的思路。例如，Stidham等采用改良擴(kuò)大顱中窩入路[15]，Magliulo等報(bào)道的改良迷路入路[16]，Marchioni等提出的經(jīng)外耳道耳蝸后入路（transcanal retrocochlear approach）[7]等都能實(shí)現(xiàn)較好的術(shù)后聽(tīng)力保留效果。

3 術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)技術(shù)

前庭神經(jīng)鞘瘤術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可輔助術(shù)者確定神經(jīng)解剖位置及走行，減少術(shù)中操作對(duì)神經(jīng)的損傷，明顯提高耳蝸神經(jīng)功能保留。目前臨床上應(yīng)用的耳蝸神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)主要有：聽(tīng)性腦干反應(yīng)（auditory brainstem responses,ABR）、蝸神經(jīng)動(dòng)作電位（cochlear nerve action potential，CNAP）、復(fù)合動(dòng)作電位和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射等[17]。

ABR作為目前應(yīng)用最廣泛的檢測(cè)手段，其V波的出現(xiàn)預(yù)示聽(tīng)力保留可能性較大，在預(yù)測(cè)聽(tīng)力保留方面有重要作用[3,17]。其波形穩(wěn)定，數(shù)據(jù)可靠性較高，測(cè)量方便，患者損傷較小。但其仍存在一些缺陷，例如：信息反饋延遲，較難實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；部分波形振幅較小識(shí)別困難、對(duì)非聽(tīng)覺(jué)通路因素變化也有反應(yīng)、特異性較低等[5,8,18]。CNAP可實(shí)現(xiàn)一定程度上的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)及時(shí)反饋，其波形更易辨認(rèn)，重復(fù)性好，能有效指導(dǎo)術(shù)者操作，常與ABR聯(lián)合應(yīng)用。其局限性主要在于：電極放置難度較大、對(duì)術(shù)野造成遮擋且易發(fā)生位移；僅能反應(yīng)耳蝸及耳蝸遠(yuǎn)端神經(jīng)功能而非整個(gè)通路；數(shù)據(jù)較不穩(wěn)定等。EcochG監(jiān)測(cè)范圍較窄，僅作為術(shù)中監(jiān)測(cè)的補(bǔ)充手段[5,8,18,19]。

近年來(lái)，有報(bào)道術(shù)中應(yīng)用電誘發(fā)聽(tīng)性腦干反應(yīng)（electrically evoked auditory brainstem responses，EABR）、術(shù)中鼓岬電刺激（electrical promontorial stimulation，EPS）等手段可評(píng)估耳蝸神經(jīng)解剖及功能完整性，并對(duì)術(shù)后聽(tīng)力保留情況有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，其療效有待進(jìn)一步研究和驗(yàn)證[1,7]。隨著聽(tīng)覺(jué)監(jiān)測(cè)技術(shù)不斷發(fā)展以及多種監(jiān)測(cè)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，相信在不久的將來(lái)聽(tīng)力保留將成為顯微外科治療的又一顯著優(yōu)勢(shì)。

4 立體定向放射治療

立體定向放射治療（stereotactic radiotherapy，SRT）作為前庭神經(jīng)鞘瘤重要治療方法，其具有創(chuàng)傷小、腫瘤控制率高和并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，SRT后患者長(zhǎng)期腫瘤控制率及面神經(jīng)功能保留率均可達(dá)90%，約50%患者可保留實(shí)用聽(tīng)力[20-22]。但若腫瘤復(fù)發(fā)，手術(shù)難度將顯著增加、面神經(jīng)功能難以保留、術(shù)后并發(fā)癥增多。隨著近年來(lái)顯微外科的進(jìn)步及相關(guān)技術(shù)應(yīng)用，術(shù)后聽(tīng)力保留率已有顯著進(jìn)步，且手術(shù)切除復(fù)發(fā)率低，術(shù)后神經(jīng)功能長(zhǎng)期穩(wěn)定。因此，目前治療方式仍主要選擇觀察或顯微外科治療，SRT主要適用于不能耐受手術(shù)或術(shù)后殘余腫瘤的補(bǔ)充治療。

5 耳蝸神經(jīng)解剖及功能保留策略

保守觀察治療作為前庭神經(jīng)鞘瘤重要的治療方式，在臨床中廣泛開(kāi)展，尤其適用于無(wú)癥狀小型腫瘤患者、老年患者和拒絕手術(shù)的患者。但目前尚缺乏保守治療的具體適應(yīng)證和統(tǒng)一的影像學(xué)隨訪(fǎng)周期。Thomas等人進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究顯示，156例小型前庭神經(jīng)鞘瘤患者，隨訪(fǎng)4.6年后，54%患者出現(xiàn)顯著聽(tīng)力下降[23]。Kirchmann等進(jìn)行為期10年的隨訪(fǎng)研究提示，37%患者腫瘤出現(xiàn)增大，大部分患者腫瘤增大出現(xiàn)在隨訪(fǎng)第1年中，因此建議確診1年后行MRI觀察腫瘤是否增大[24]。Lin等人研究顯示隨訪(fǎng)6.8年后57%保守治療患者喪失實(shí)用聽(tīng)力[25]。保守觀察治療雖使患者暫免手術(shù)創(chuàng)傷，但隨著腫瘤緩慢增長(zhǎng)，聽(tīng)力可隨之下降，并且可能影響二期手術(shù)的保聽(tīng)效果。Whitmore等認(rèn)為保守治療會(huì)大大增加聽(tīng)力損傷風(fēng)險(xiǎn)，如果無(wú)視腫瘤生長(zhǎng)，患者聽(tīng)力最終將惡化[26]。Breivik等建議當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)速度＞2～3mm/年或癥狀加重時(shí)應(yīng)終止觀察，積極進(jìn)行其他治療[27]。由此可見(jiàn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，密切定期隨訪(fǎng)，捕捉腫瘤生長(zhǎng)跡象，及時(shí)終止觀察治療對(duì)于聽(tīng)力保留至關(guān)重要。

術(shù)前全面評(píng)估有助于預(yù)判術(shù)后聽(tīng)力保留效果，對(duì)于腫瘤體積較?。ň窒抻趦?nèi)聽(tīng)道內(nèi)或橋小腦角區(qū)最大徑不超過(guò)15mm），術(shù)前有實(shí)用聽(tīng)力者，在耳蝸神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測(cè)下術(shù)后保留聽(tīng)力可能性較大[28]。相關(guān)研究證實(shí)，術(shù)后聽(tīng)力非常依賴(lài)于術(shù)前聽(tīng)力，術(shù)前聽(tīng)力下降時(shí)間越短、聽(tīng)力水平越高者，術(shù)后聽(tīng)力保留率越高，且術(shù)后聽(tīng)力水平下降趨勢(shì)越小[29,30]。對(duì)于腫瘤累及內(nèi)聽(tīng)道底與聽(tīng)力保留關(guān)系現(xiàn)仍存在爭(zhēng)議，部分報(bào)道稱(chēng)未累及內(nèi)聽(tīng)道底者術(shù)后聽(tīng)力保留率更高[31]，但也有學(xué)者持相反觀點(diǎn)[32]，其有待進(jìn)一步研究。

術(shù)中操作直接影響術(shù)后聽(tīng)力保留，Satar等提出術(shù)中保留聽(tīng)力實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)：（1）銳性分離腫瘤和神經(jīng)，盡可能減少對(duì)耳蝸神經(jīng)牽拉；（2）保留部分前庭神經(jīng)，其對(duì)耳蝸神經(jīng)起到支撐作用；（3）盡量避免在神經(jīng)表面和附近使用電凝；（4）切除內(nèi)聽(tīng)道底腫瘤時(shí)易損傷聽(tīng)力，建議經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者進(jìn)行此處操作，可選擇適當(dāng)器械輔助；（5）術(shù)中注意保護(hù)內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈[33]。Phillips等研究指出[34]，于內(nèi)聽(tīng)道及內(nèi)聽(tīng)道底進(jìn)行鉆磨、在耳蝸神經(jīng)附近電凝、冠狀位牽拉腫瘤、從面神經(jīng)表面分離耳蝸神經(jīng)和直接牽拉耳蝸神經(jīng)等操作可導(dǎo)致術(shù)后聽(tīng)力下降。此外，術(shù)中應(yīng)結(jié)合多種聽(tīng)力電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)，以期提高監(jiān)測(cè)的可靠性及實(shí)時(shí)性，進(jìn)而提高聽(tīng)力保留水平。

在手術(shù)成功保留聽(tīng)力患者中，遲發(fā)性聽(tīng)力下降時(shí)有發(fā)生，Chee等研究發(fā)現(xiàn)40%患者出現(xiàn)聽(tīng)力明顯下降，分析其原因可能是前庭及耳蝸退行性變、術(shù)后血供不良、微靜脈回流障礙等[35]。Van等發(fā)表的治療指南指出，術(shù)前使用尼莫地平等藥物預(yù)防血管痙攣有助于改善術(shù)后面神經(jīng)及耳蝸神經(jīng)功能[36]。由此可見(jiàn)，圍手術(shù)期積極識(shí)別并糾正可逆因素有助于聽(tīng)力保留。

6 聽(tīng)力重建

現(xiàn)階段，即使采用保留聽(tīng)力的手術(shù)方式，術(shù)后實(shí)用聽(tīng)力保留率仍不超過(guò)70%，單側(cè)耳聾仍是前庭神經(jīng)鞘瘤的常見(jiàn)結(jié)局。單側(cè)耳聾對(duì)患者有諸多不利影響，例如：噪聲環(huán)境下言語(yǔ)識(shí)別能力降低；喪失定位聲源能力等。若患者健側(cè)出現(xiàn)聽(tīng)力下降，將進(jìn)一步影響患者交流能力，甚至損害患者認(rèn)知功能，生活質(zhì)量將嚴(yán)重下降。因此，聽(tīng)力重建治療作為綜合治療中的重要組成部分，在提高患者生活質(zhì)量，幫助患者回歸正常社會(huì)生活方面至關(guān)重要。

現(xiàn)有的聽(tīng)力重建方式主要包括：植入骨傳導(dǎo)式助聽(tīng)裝置、人工耳蝸（cochlear implant,CI）、聽(tīng)覺(jué)腦干植入（auditory brainstem implant，ABI）、聽(tīng)覺(jué)中腦植入（auditory midbrain implant，AMI）等。對(duì)于術(shù)前鼓岬電刺激、術(shù)中耳蝸神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求的患者可選擇一期或擇期植入CI，其不僅能提高患側(cè)聽(tīng)力水平，還有助于減弱耳鳴[37]。若耳蝸神經(jīng)未保留，可選擇行ABI或AMI，但效果暫差于CI[38]。植入式骨導(dǎo)助聽(tīng)裝置作為一種新型的助聽(tīng)裝置,通過(guò)收集外界的聲音信號(hào),振動(dòng)顱骨，經(jīng)由骨傳導(dǎo)將聲音信號(hào)傳遞至健側(cè)耳蝸，該技術(shù)可提高術(shù)后單側(cè)耳聾患者言語(yǔ)識(shí)別能力，彌補(bǔ)單耳聽(tīng)力不足，其在前庭神經(jīng)鞘瘤聽(tīng)力重建方面已獲得初步進(jìn)展[39,40]。

7 總結(jié)

經(jīng)過(guò)幾代人的不懈努力，前庭神經(jīng)鞘瘤的預(yù)后已得到顯著改善，治療目的已從挽救生命轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熗瑫r(shí)保護(hù)神經(jīng)功能?，F(xiàn)有的監(jiān)測(cè)技術(shù)已推動(dòng)聽(tīng)力保留從無(wú)到有的進(jìn)展，但仍存在諸多問(wèn)題，仍需深入研究并開(kāi)發(fā)出更靈敏、更精確的聽(tīng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，才能從根本上改善患者聽(tīng)覺(jué)功能預(yù)后。結(jié)合內(nèi)鏡、顯微鏡甚至手術(shù)機(jī)器人等先進(jìn)技術(shù)，前庭神經(jīng)鞘瘤的顯微外科治療定將邁入高水平聽(tīng)力保留的新紀(jì)元。