抗擊新冠肺炎中的中醫(yī)思維培養(yǎng)

文/孟 毅

2020年令人猝不及防的瘟疫——新冠肺炎，席卷全球，這是21世紀以來，人類面臨的最嚴峻的全球公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，不僅給世界經(jīng)濟造成了重創(chuàng)，也影響到政治、文化等方方面面。此次抗擊新冠肺炎，中醫(yī)做出了巨大的貢獻，成為我們打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)的“利器”，守衛(wèi)了國人健康。

那么，如何高效的運用中醫(yī)藥治療新冠肺炎？這就需要我們有系統(tǒng)清晰的中醫(yī)思維模式。從哲學的角度來說，這是一種方法論，它不同于西醫(yī)“見著知微”的“還原論”——深入到組織細胞、分子等層面探尋疾病本質(zhì)。與其相反，中醫(yī)思維則要“見微知著”，通過癥狀、體征推斷機體各個系統(tǒng)是否失衡，這是一套非?？b密的邏輯系統(tǒng)，各個理論知識及學術(shù)思想等的交織，組成龐大的思維網(wǎng)絡。

中醫(yī)治病強調(diào)辨證論治，中醫(yī)思維的培養(yǎng)是基于扎實的理論知識、豐富的臨床實踐基礎(chǔ)之上的。臨證重在突出三辨（辨病、辨證、辨體），其目的也是為了精準遣方施藥。

● 古今疫情中的大醫(yī)

瘟疫，自記載，中國至少已有三千五百年的疫情歷史。從春秋時期到清朝末年，在2681年中共有疫災669年，平均疫災發(fā)生頻率25%，即平均每四年就有一年發(fā)生疫災。每次疫情流行，都有無數(shù)醫(yī)者奮不顧身、親臨一線，他們不斷嘗試、探索，尋找抗瘟疫的良方，實踐出真知，總會有一個或幾個名方留給后人，供世人學習。

東漢末年，瘟疫流行，張仲景作《傷寒雜病論》，以活世人，被后世尊稱為“醫(yī)圣”；1232年，汴京大疫，凡五十日，諸門出死者九十余萬人，名醫(yī)李杲，強調(diào)治理脾胃內(nèi)傷，令“正氣內(nèi)存”以抵御病邪，創(chuàng)“普濟消毒飲”全活甚眾；明清，瘟疫活躍。諸名醫(yī)從實踐中總結(jié)治疫名方，如吳又可的達原飲、葉天士與吳鞠通的銀翹散、余師愚的清瘟敗毒飲、楊栗山的升降散和王清任的解毒活血湯等；1559年，酷暑炎夏，江南、淮北瘟熱病肆虐。有醫(yī)者以人參敗毒散一方，熬制給患者服用，無一例失效；1893年開始，華南鼠疫大流行，十年間因鼠疫死亡近20萬人。高州中醫(yī)羅汝蘭親入疫區(qū)，反復觀察病情，選解毒活血湯加減，特殊給藥，“尚救九成有余”；1918年西班牙流感波及中國，“如海嘯一般席卷全國”，死者甚眾，僅重慶市就有1/2的人口染病，各地自救，銀翹散成為標配；1954年夏，石家莊市爆發(fā)乙腦，死亡率高達50%，疫情一時難以控制。中醫(yī)郭可明從“暑溫”思辨，以白虎湯、清瘟敗毒散為主方，重用生石膏，獲奇效。

2020年援鄂一線，中醫(yī)大醫(yī)張伯禮院士、黃璐琦院士、仝小林院士、劉清泉院長等身赴一線，大疫出良藥，出現(xiàn)了治療新冠肺炎的“三方三藥”。徐靈胎云“一病必有一主方，一方必有一主藥”，一氣一戾總有共性，認準病機，就可專病專方，辨病施治。疫情中的普適方，易于推廣，出現(xiàn)了新冠肺炎專病專方——“清肺排毒湯”，由21味中藥組成，涉及《傷寒雜病論》中的5個經(jīng)方，即麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯、橘枳姜湯。組方合理，性味平和，或汗或驅(qū)下，可用于治療新冠肺炎之輕型、普通型、重型患者，在危重癥患者救治中也可結(jié)合患者實際情況合理使用。

● 中醫(yī)對新冠肺炎的認識

早在《素問·刺法論》就有關(guān)于瘟疫的記載：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似……”；隋·巢元方《諸病源候論·卷十》說：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門”；明·吳又可《瘟疫論》：時疫是“感天地之癘氣……能傳染于人”，治療以“疏利為主”；清·吳鞠通《溫病條辨》明確了瘟疫的病因：“疫者，癘氣流行，多兼穢濁，家家如是，若疫使然也”，指出瘟疫流行致病是“癘氣”兼“穢濁”之邪傳染。

在抗疫初期，各省的診療方案中，對新冠肺炎的中醫(yī)病名、病性、選方等認識不一，有“寒濕疫”“濕熱疫”“瘟疫”“冬瘟”等不同命名，這是由于時令、地域、體質(zhì)等的不同而異，即中醫(yī)三因（因時、因地、因人）制宜。此次新冠肺炎“濕邪”橫貫其中，屬“濕毒疫”，可兼夾其他病理因素。

病因：“癘氣兼穢濁之邪”，即濕邪疫毒，屬濕溫類疫病，謂之濕毒疫。

病理因素：寒、濕、熱、毒、瘀、虛。

病機分析：以“濕邪”為主，濕郁肌表則發(fā)熱、身困酸痛；濕遏肺衛(wèi)則咳痰，胸悶而喘；濕困中焦則納差，發(fā)力，便溏；濕多兼夾它邪，呈現(xiàn)寒濕或濕毒疫，其夾寒夾熱，或寒化熱化，與氣候、地域、病程、病人體質(zhì)相關(guān)。

治療原則：宣肺止咳，清熱化濕，解毒祛邪。

治療重點：在疏不在堵，給邪氣以出路，而不是圍堵、扼殺毒邪，重在開門逐寇、分消走泄，使毒熱之邪從肺衛(wèi)宣泄而出，濕毒之邪從二便化解而去，與“開鬼門”“潔凈府”之法有異曲同工之妙。

救治理念：早發(fā)現(xiàn)早治療，關(guān)口前移，無需等待核酸檢測結(jié)果，及時根據(jù)患者癥狀體征辨證用藥，對于臨床多次檢測病毒核酸方確診的患者能做到及早治療，避免因漏診或病情延誤，而造成疫情無法控制。

● 中醫(yī)臨證“三辨”的重要性

新冠肺炎的辨治思維突出辨病-辨證-辨體的“三辨”模式。辨病是首要，辨證是核心，辨體為參照。這不同于六淫時令感染，疫病有其獨特的傳變規(guī)律，瘟疫致病更為復雜，病情更加兇險。

辨病

新冠肺炎，西醫(yī)系乙類傳染病，采取甲類傳染病的預防、控制措施。人際傳播、無特效藥、危害較大；中醫(yī)為溫病之“疫病”，系感“疫戾”之氣，屬濕邪疫毒，謂之濕毒疫。

辨證

新冠肺炎發(fā)病有一特點，既是發(fā)病一周左右病情緩和，癥狀不重，隨后病情急劇惡化，呼衰而亡。能在發(fā)病后的黃金一周截斷疫情發(fā)展之勢，阻斷病邪向里傳變的途徑，在治療上非常關(guān)鍵。早期發(fā)汗解表，截斷“首先犯肺”的途徑；已達肺臟則透邪外出，截斷逆轉(zhuǎn)使病邪由里出表，達到即病防變的作用，使輕型、普通型盡快痊愈，不向重癥或危重癥轉(zhuǎn)化，使重癥或危重癥逆轉(zhuǎn)為輕癥，減少病死率。

“辨病機”為其辨證核心，大部分患者初期為濕遏肺衛(wèi)，使肺氣郁閉，繼而化熱傷津，疫毒內(nèi)閉成重癥，邪陷心營，內(nèi)閉外脫成危候。重點關(guān)注“發(fā)熱、咳嗽、喘憋”三大主癥，或兼胃腸癥狀，肺脾同治；疫病可分早期、中期、重癥期、恢復期，治療上要分期辨證，早期濕郁肺衛(wèi)或外寒內(nèi)熱，中期濕熱濁毒壅肺或寒熱錯雜，重癥期疫毒內(nèi)閉，恢復期肺脾氣虛。

辨體

體現(xiàn)“三因制宜”，既要把握本病的一般辨證論治規(guī)律，還要順應異法方宜，因時、因地、因人制宜。如湖北患者多寒濕、河南患者多濕熱；隨氣候、地域不同，治療也要隨證變法。還當重視個體差異，尤其辨人識體，甚是重要。陽虛之人易寒化，易致傷陽；陰虛之人易熱化，易致傷陰。

● 小 結(jié)

由于傳染性疾病具有發(fā)病急劇、傳變迅速的特點，往往會導致大量因“應答過激”形成的重度和危急重癥患者，這時迅速清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物就顯得尤為重要。欣慰的是，中國擁有中、西醫(yī)兩套醫(yī)療救治系統(tǒng)，使得我們應對疫情不至于手忙腳亂。值得注意的是，此次疫情疫毒之邪多在衛(wèi)、氣分，很少陷入營、血分，原因是現(xiàn)代中醫(yī)臨床環(huán)境不同于過去，隨著西醫(yī)的傳入及發(fā)展，輸液、輔助呼吸、血濾等技術(shù)在某種程度上糾正了人體的氣血津液、陰陽失衡的問題。同樣值得思考的是炎癥風暴是否可類比為中醫(yī)的“痰濕瘀毒”？中西醫(yī)結(jié)合治療疾病，不是簡單的并列關(guān)系，從細節(jié)之處考慮，明確其中的聯(lián)系，方可在臨床辨治中游刃有余，藥到病除。