新型冠狀病毒肺炎疫情下的產(chǎn)科病房緊急應(yīng)對策略

張帆 楊凌艷 王穎 金微

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院產(chǎn)科，湖北 武漢 430030)

新型冠狀病毒主要經(jīng)呼吸道飛沫及密切接觸傳播，如在封閉空間高濃度、長時間暴露，則有經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]。由于妊娠期免疫系統(tǒng)及肺功能的改變，孕婦比其他人群更易感染，而且孕婦患病后通常病情更重，進展更快，尤其在孕中晚期，易演變?yōu)橹匕Y。而產(chǎn)婦在分娩過程中因失血、體力耗損、水分丟失，內(nèi)環(huán)境失衡，處于免疫耐受狀態(tài)，產(chǎn)后也成為易感人群[2]。我院是一所大型三級甲等綜合醫(yī)院，產(chǎn)科面對這次緊急公共衛(wèi)生事件，應(yīng)對有效、反應(yīng)快速，保障了非常時期的孕產(chǎn)婦及嬰兒安全，避免了院內(nèi)感染?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗匯報如下。

1 重新劃分及布局區(qū)域

1.1專設(shè)隔離留觀病區(qū) 我院產(chǎn)科病區(qū)共5層，一旦發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦疑似感染，即進行排查，在等待篩查期間，孕產(chǎn)婦會繼續(xù)留在產(chǎn)科病房，此時應(yīng)與普通孕產(chǎn)婦分區(qū)安置。我科開放一層樓的一個病區(qū)，專門集中收治該類孕產(chǎn)婦。

1.2嚴格劃分隔離分區(qū) 隔離留觀病房設(shè)置上應(yīng)有“兩道”“三區(qū)”“兩帶”：“兩道”即醫(yī)務(wù)人員通道、患者通道；“三區(qū)”即清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)；“兩帶”即在清潔區(qū)與潛在污染區(qū)之間的第一個緩沖帶，在潛在污染區(qū)與污染區(qū)之間的第二個緩沖帶。普通產(chǎn)科母嬰同室病區(qū)均無條件設(shè)置雙通道，但根據(jù)病房現(xiàn)有結(jié)構(gòu)和院感要求，仍明確劃分出“三區(qū)”“兩帶”，兩個緩沖帶盡量地拉大了清潔區(qū)與污染區(qū)之間的距離。病房門口張貼醒目的分區(qū)標識，以幫助醫(yī)務(wù)人員明確“三區(qū)”“兩帶”的界定。

1.3物品準備 護士更衣區(qū)內(nèi)設(shè)置備用防護物品存放處，分類放置清潔被服、病員服、防護服、隔離衣、鞋套、腳套、無菌手套、橡膠手套、防護面罩、護目鏡、外科口罩、醫(yī)用防護口罩、手消劑、擦手紙等。各班清點數(shù)目，做好交接，及時補充。

1.4病床的安置 患者轉(zhuǎn)入本隔離留觀病區(qū)后一般予單間隔離，如條件不允許需集中收治，病床之間間隔>1 m。

2 管控措施

2.1人力資源管理，嚴格落實院感防控

2.1.1快速組建隔離病區(qū)護理專班 面對突如其來的社會公共衛(wèi)生事件，及時動員全體護理人員，選派能級對應(yīng)、不同層級的護士，結(jié)合病房收治的病例數(shù)、病情輕重程度等，隨時機動合理排班。

2.1.2院感防控知識強化培訓 在緊急突發(fā)、來勢兇猛的疫情當前，醫(yī)護人員無現(xiàn)成的臨床指南和實踐經(jīng)驗可供參考與借鑒，需及時與院感部門、醫(yī)務(wù)處、感染科、新生兒科、麻醉科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學科等多學科密切協(xié)作，隨時咨詢請教，通過各種渠道獲取院感防控的最新研究成果及權(quán)威機構(gòu)推薦的各種治療護理措施及有效的防護方法，重點組織培訓和強化醫(yī)務(wù)人員穿脫防護服的正確步驟；及時梳理和制定疫情環(huán)境下產(chǎn)科隔離病房工作指引及孕產(chǎn)婦處理相關(guān)流程，以指導產(chǎn)科護理人員規(guī)范有效地開展臨床護理工作。

2.1.3嚴格落實院感防控細節(jié) 在隔離留觀病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員均采用二級防護，相關(guān)人員必須穿工作服、防護服，戴醫(yī)用防護口罩，護目鏡/防護面屏、一次性帽子和乳膠手套，必要時穿鞋套[3]。各項治療護理盡量集中進行，每項操作結(jié)束后及時進行手消毒，防護用物嚴格按照標準順序穿脫使用。隔離病區(qū)的清潔消毒隔離及醫(yī)護人員的工作防護有著更高、更特殊復雜的要求，因而提升自我防護能力是避免交叉感染非常重要的環(huán)節(jié)。在細節(jié)上尤其要注意穿脫防護用品時要互相檢查、配合等。除了在實踐中演練、手把手培訓，每天還會通過微信群、視頻、網(wǎng)上公開課等形式進行循環(huán)推送各種防控專業(yè)知識，不斷強化和鞏固醫(yī)護人員的防控理念，使其在具體操作中有章可循，以不斷提升自我防護能力，保障醫(yī)護人員安全。

2.1.4關(guān)注護理人員心理調(diào)適 猝不及防的疫情形勢下，護理人員每天承擔著緊張繁重的臨床工作，長時間穿戴嚴密防護用具帶來的眼睛干澀、咽痛、胸悶、頭痛等身體不適，隔離后與親人分離、對家人及自身的擔憂恐懼等，每位護理人員都背負著巨大的精神心理壓力。護士長每天了解護士動態(tài)，及時掌握其心理、身體情況，適時有效地疏導干預(yù)，緩解其焦慮緊張情緒。實行彈性排班，合理搭配不同層級與能力的護士，動態(tài)評估護士穿戴防護用物后的耐受情況，適當調(diào)整各班次上崗時長，避免過度疲勞。下班后注意加強營養(yǎng)，充分休息，增強體質(zhì)。同時，疫情期間我院護理部在官方公眾號上實時推送新冠肺炎防護知識、以手機短信等方式向全院護士發(fā)送慰問短信，在官方平臺上報道突出護士的感人事跡，以樹立榜樣，并聯(lián)合醫(yī)院或高校心理健康團隊開通心理咨詢平臺，給護士提供個性化心理支持及干預(yù)方案，這些磁性關(guān)懷、正向激勵的舉措，保障了護士身心健康，以最好的狀態(tài)抗擊疫情[4]。

2.2孕產(chǎn)婦管理

2.2.1心理疏導 孕產(chǎn)婦一旦篩查為疑似病例，即轉(zhuǎn)至隔離留觀病區(qū)，等待進一步的肺部CT檢查或核酸檢測結(jié)果以確診?；颊呒凹覍俅蠖嘁虼顺霈F(xiàn)緊張、焦躁、抑郁等負面情緒。護理人員為孕產(chǎn)婦實行各項護理操作時應(yīng)更多關(guān)注其心理、情緒的變化，及時予以積極正向的疏導鼓勵和安慰，利用各種方法為患者推送權(quán)威正確的新型冠狀病毒感染相關(guān)知識、防控措施及隔離注意事項。患者掌握正確的知識有利于降低恐懼，促進其康復。

2.2.2指導咳嗽禮儀 當咳嗽和打噴嚏時，使用紙巾或手絹遮蓋口、鼻部；若用雙手遮蓋口、鼻后，應(yīng)立即洗手；用過的紙巾放入房間內(nèi)有蓋的垃圾桶。

2.2.3加強生活照護與關(guān)懷 因尚不明確該病毒是否會通過中央空調(diào)流動、輸出，病房統(tǒng)一關(guān)閉中央空調(diào)，改為移動式電熱油汀取暖。護理人員應(yīng)加強巡視，及時補充厚棉被，防止患者著涼。對發(fā)熱患者，密切觀測生命體征，及時予以物理降溫，注意補充水分和營養(yǎng)，防止出汗虛脫至昏厥跌倒等不良事件發(fā)生。護理人員每日主動幫助取飯、打開水，及時滿足患者及家屬各種生活需求，并進行相關(guān)專業(yè)知識的宣教指導。

2.2.4密切觀察病毒感染臨床癥狀 除按照產(chǎn)科診療護理常規(guī)做好?？撇∏橛^察與巡視外，還應(yīng)密切觀察疑似孕產(chǎn)婦的體溫、血氧飽和度及有無發(fā)熱、咳嗽、乏力、腹瀉等新型冠狀病毒肺炎感染的癥狀，對有發(fā)熱的患者，做好對癥支持處理。

2.2.5患者轉(zhuǎn)運 患者如外出行肺部CT或核酸檢測，需提前打印檢查預(yù)約單，布置好鼻咽拭子試管，送檢人員穿戴防護服陪同患者經(jīng)患者通道至檢查地點。當疑似新型冠狀病毒肺炎感染孕婦需行剖宮產(chǎn)手術(shù)或陰道分娩，轉(zhuǎn)運時需佩戴一次性醫(yī)用外科口罩，并使用專用推車、專用電梯，設(shè)定專門的轉(zhuǎn)運路線，最大程度地減少對工作人員、其他患者和來訪人員的暴露。

2.3陪護管理 (1)病區(qū)嚴格門禁管理，大門處專人值守，謝絕探視，限留陪一人，且要求陪護人員相對固定，并經(jīng)門診CT及核酸檢測排除新冠肺炎病毒感染后，方可進入病房。(2)患者及家屬均應(yīng)佩戴外科口罩，不隨意串門。(3)每日對陪護人員進行兩次體溫檢測，做好登記。陪護經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)有疑似或確診的，要求其至定點醫(yī)院就診，并及時上報醫(yī)務(wù)處。

2.4新生兒管理 2020年2月5日，武漢同濟醫(yī)院成功完成1例疑似新冠病毒感染肺炎孕婦的剖宮產(chǎn)，術(shù)后產(chǎn)婦及新生兒經(jīng)鼻咽拭子核酸檢測均為陽性，該新生兒成為世界最小年齡新型冠狀病毒肺炎感染者[5]，由于母胎垂直傳播尚不能確認[6]，因此對疑似新型冠狀病毒肺炎感染產(chǎn)婦分娩的新生兒，可根據(jù)新生兒出生健康評估轉(zhuǎn)入隔離病區(qū)留觀或診治，直至達到出院指標或母親連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(間隔1 d)，在家長充分知情下，方可母嬰同室或居家護理。因尚不能明確產(chǎn)婦母乳中是否含有新型冠狀病毒肺炎病毒，對疑似病例、確診病例和未痊愈的臨床診斷病例者，均不建議母乳喂養(yǎng)[7]。隔離住院期間，由于母嬰分離時間較長，會影響產(chǎn)婦乳汁分泌量。護士應(yīng)指導和協(xié)助患者定時使用電動拔奶器或手法擠出乳汁，排空乳房，以防止?jié)q奶，同時適度轉(zhuǎn)移注意力，也可減少母親的焦慮和因患病隔離而造成的內(nèi)疚感[8]。

2.5病房日常清潔消毒及終末處理方法[9]

2.5.1空氣消毒 有人房間每日開窗通風2次，每次30 min； 無人房間每日紫外線燈照射1次，每次1 h以上，做好記錄。

2.5.2物體表面和地面的消毒 地面用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭，每日2次。物體表面和地面如遇患者排泄物、分泌物、嘔吐物污染，先用吸濕紙巾去除，再用2 000 mg/L含氯消毒劑浸泡后的抹布覆蓋30 min，再擦拭消毒。

2.5.3診療器械、器具、用品的消毒 (1)聽診器、注射泵、心電監(jiān)護儀、血壓計等物品每次使用后用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭。(2)體溫計每次使用后用1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min，清洗晾干后備用。(3)可重復使用的防護用品，如護目鏡、面屏等，用含有1 000 mg/L有效氯的消毒劑浸泡30 min，再用雙層白色塑料袋包裝密閉，袋上標注“特殊感染”，送至消毒供應(yīng)中心，并做好交接記錄。

2.5.4醫(yī)用布類織物 患者使用后的床單、被套、病員服等織物，用橘紅色可溶性包裝袋密閉，袋上標注“特殊感染”，專人運送至洗滌中心，并做好交接記錄。

2.5.5標本送檢 標本應(yīng)放入雙層帶有生物安全標識的標本袋內(nèi)，標識清楚，密閉送檢，做好交接記錄。

2.5.6醫(yī)療廢物的處理 患者的生活垃圾當感染性廢物進行處理，用雙層黃色垃圾袋密閉運送，袋上標注“特殊感染”，及時聯(lián)系后勤專人收取。

2.5.7患者排泄物、分泌物、嘔吐物的處理 排泄物、分泌物、嘔吐物等可直接排入污水池。

2.5.8終末處理 疑似孕產(chǎn)婦出院或轉(zhuǎn)科后，病房的環(huán)境、物品、物體表面參照上述日常清潔消毒方法進行處理，病房先用紫外線照射60 min以上后開窗通風，再用3%過氧化氫噴霧(埃特森過氧化氫空氣消毒機)進行房間空氣消毒，機器使用前后用含1 000 mg/L有效氯消毒液進行機身表面的擦拭消毒。

3 討論

3.1早期啟動門診三級預(yù)檢分診體系 包括門診預(yù)檢分診處、?？品衷\臺、和診室接診醫(yī)生，層層篩查，層層把關(guān)，將就診的孕產(chǎn)婦及時收治不同區(qū)域，有利于防止病毒的擴散傳播，并且在疫情初期我院物資短缺，尤其是一次性防護用品緊張的情況下，進行不同防護級別的隔離應(yīng)對，能夠最大限度利用有限的防護資源，保障護理質(zhì)量和醫(yī)護人員安全的同時，避免浪費。

3.2重新梳理管理工作重點 (1)防護物資的領(lǐng)取與儲備，使用過程中的有效管理。(2)協(xié)助醫(yī)生追蹤患者的核酸檢測及肺部CT檢查結(jié)果，及時上報及登記確診病例，對需要轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦做好轉(zhuǎn)運前準備工作。(3)嚴格監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員健康狀況及職業(yè)暴露情況，醫(yī)務(wù)人員如出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道癥狀、消化道癥狀或發(fā)生職業(yè)暴露，立即上報醫(yī)務(wù)處及醫(yī)院感染管理科。(4)積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門，幫助患者安全離院返家。

3.3病房保潔人員的培訓管理 醫(yī)院保潔人員承擔著病區(qū)環(huán)境的清潔維護、污物的處理工作，經(jīng)常接觸到患者的血液、體液、分泌物、排泄物以及銳器，操作不規(guī)范或防護不到位易造成職業(yè)暴露和交叉感染，是院感的高危人群[10]。在產(chǎn)科隔離留觀病區(qū)，保潔人員應(yīng)相對固定，嚴格培訓防護用品的穿脫操作、明確“三區(qū)兩帶”布局及用途，考核通過后上崗。此次疫情期間，經(jīng)過強化專項培訓后，我科保潔人員能夠樹立牢固防控意識，規(guī)范日常操作行為，保障了自身安全及病房消毒隔離工作的有效落實。

自2020年1月23日設(shè)立疑似新型冠狀病毒感染孕產(chǎn)婦隔離留觀病區(qū)，截至2020年2月19日，我科共收治了33例疑似病人，轉(zhuǎn)診9例確診病例，無一例患者死亡，在隔離病區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員無一人感染。此次疫情應(yīng)對因時間倉促緊急，尚存在不足之處，如新生兒居家照護后的隨訪指導不足、人文關(guān)懷措施及疾病認知不夠，希望在之后的防疫工作中不斷摸索，形成一套完善的大型突發(fā)公共衛(wèi)生事件孕產(chǎn)婦安全管理模式，以保障母嬰的身體健康和生命安全。