診療讓病人受傷害更小

文/鄧勇斌 王智彪 汪 煉

“診療讓病人受傷害更小”是微無創(chuàng)醫(yī)學基本內涵，是醫(yī)學發(fā)展的大趨勢。從醫(yī)學歷史發(fā)展來看，我們醫(yī)學經歷了從大創(chuàng)、巨創(chuàng)到微創(chuàng)、無創(chuàng)的發(fā)展路徑。

中醫(yī)老祖宗們提出的“扶正祛邪”就是這種現代理念的開端。邪氣與正氣相遇、形成不同的癥候，是在《黃帝內經》中奠立的1?！罢龤獯鎯龋安豢筛??！薄靶爸鶞?，其氣必虛?！笨梢姺鲋嘌a正氣、祛除邪氣乃是治病的最重要原則，《素問》被認為是中醫(yī)扶正祛邪理論的起源。正邪消長盛衰是影響疾病趨向和轉歸的重要因素?！胺稣迸c“祛邪”時，多大的力度才能達到治療效果也是臨床上必須準確掌握的。“扶正”達到一定程度時才能達到“正盛”，“祛邪”達到一定程度時才能使“邪去”2。中醫(yī)認為致病的原因雖在于邪，發(fā)病的關鍵卻在于正，由此扶助正氣，祛除邪氣，促使疾病向痊愈方向轉化，方能達到治病的目的3。

隨著科學技術的進步，西醫(yī)的傳入，由于西醫(yī)學的嚴密論證過程天然帶有對疾病認識更客觀的指標，逐漸在醫(yī)學領域占據更重要的地位。西方醫(yī)學是建立在以希波克拉底為主的醫(yī)學及哲學思想上發(fā)展而來?！断２死孜募肥乾F存最早的對各種疾病和癥狀的起因進行理性解釋的著作。

病人入院后，詢問病史，體格檢查已經成為住院醫(yī)生的常規(guī)流程。生命體征是必不可少，也是病歷寫作中的必備環(huán)節(jié)，是非常重要的基礎診斷指標。醫(yī)學診斷的發(fā)展，每一項指標的誕生，不僅凝聚著醫(yī)生的智慧，還有病人的貢獻。診斷和治療不僅僅是帶來愉悅，也會帶來傷害，這是我們醫(yī)學至今都需要面對的問題。腫瘤的病理診斷是對腫瘤疾病性質，治療方案制定非常重要的指標，細針穿刺細胞學檢查（FNAC）是腫塊診斷的重要手段，但沿針跡播種一直是一個令人擔憂的問題4。

在一項CT引導下經胸肺活檢的并發(fā)癥發(fā)生率的薈萃分析中發(fā)現，粗針活檢和細針穿刺活檢（FNA）合并總并發(fā)癥發(fā)生率分別為38.8%和24.0%。主要并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.7%和4.4%。輕微并發(fā)癥包括氣胸、肺出血和暫時性咯血。主要并發(fā)癥包括需要干預的氣胸、血胸、空氣栓塞、針道播種和死亡5。

治療好一個疾病是醫(yī)患的正常訴求，但治療并不都是獲益，治療附帶的傷害一直是我們醫(yī)學的伴隨者。拿我們人體的血液來講，大家都知道這很重要，失血過多會導致死亡。戰(zhàn)爭中，由于直接擊中目標導致的死亡并不是最高的，而擊中目標后帶來的次生傷害導致目標死亡的比例更高，其中很重要的就是失血，如果失血超過血液總量的30%，將危及生命，而如果能夠快速輸血，是能夠大大降低死亡率的，所以戰(zhàn)爭中我們醫(yī)務兵是非常重要的、確保部隊戰(zhàn)斗力的人員。輸血的發(fā)展，是從野蠻、魯莽，到今天的科學、實用的。1406年，羅馬教皇因諾森七世病危，醫(yī)生們束手無策，于是一位叫卡魯達斯的意大利醫(yī)生，割開了3個男孩的血管，將血液注入教皇血管內，人們立即發(fā)現，教皇的脈搏加快，呼吸急促，并出現胸悶、窒息，并很快死去。作為現在的我們知道，教皇的直接死因就是異體輸血。雖然人體間第一次輸血以失敗告終，但卻開啟了這一領域的探索。雖然探索之路艱辛困難，經歷了從動物血輸注到人體，先成功后失敗的歷程，但在血型最終被發(fā)現后，成功解決了輸血的難題6。輸血的發(fā)展歷史，其實也是踐行我們醫(yī)學診療讓病人受傷害更小的理念。

現代腫瘤的治療，放化療是非常重要的治療手段。但以宮頸癌治療為例，在早期宮頸癌根治術后RCT的薈萃分析表明，接受放射治療的婦女與未接受進一步治療的婦女在5年生存率無顯著差異。接受放射治療的婦女在5年時疾病進展的風險顯著較低。與不進行進一步治療相比，放射線可降低疾病進展的風險，但幾乎沒有證據表明其可以改善IB期宮頸癌的總體生存率7。我們對腫瘤生存率關注多，對不太重要的副作用關注很少，對性功能的打擊，我們似乎并不關注，并被認為是治療效果的次要指標8。的確，命都沒了，還需要生活質量嗎？但這不應該是我們醫(yī)學的樣子。

化學療法和靶向藥物的心臟毒性作用在腫瘤治療領域無處不在且具有挑戰(zhàn)性。缺血、高血壓、心肌病和心律不齊并發(fā)癥的廣泛毒性可能對臨床醫(yī)生治療癌癥患者提出重大挑戰(zhàn)。如果錯過了心臟毒性并發(fā)癥的早期診斷和干預措施，可能會導致計劃治療的延遲或取消，這不僅可能導致心臟毒性并發(fā)癥，而且還會導致癌癥發(fā)展，最終可能導致死亡9。

放療在給腫瘤性疾病帶來新的治療改變的同時，讓腫瘤病人的生存期大大延長，但同時，放射通路的損傷，器官的副損傷，骨骼壞死10，血管的改變，淋巴系統(tǒng)、血液系統(tǒng)的改變等是不能完全消除的嚴重并發(fā)癥，足以嚴重影響病人的生活質量，在輕、小,甚至無并發(fā)癥的道路上，我們醫(yī)療界的道路還任重道遠，但應該成為我們的追求。

診斷、治療能帶來傷害，但我們也不能因此就妄自菲薄，裹足不前。治療帶來的獲益，足以讓我們醫(yī)療界自豪立足。前輩們的探索精神，我們還是應該繼承和發(fā)展，但需要讓我們的醫(yī)療變得越來越有溫度，仁性診療，讓病人受傷害更小。

“診療讓病人受傷害更小”是微無創(chuàng)的核心理念，是醫(yī)學發(fā)展的大趨勢。診斷方式的進步歷經波瀾，中醫(yī)“望聞問切”一直是其核心診斷方法，在西醫(yī)中，診斷技術的進步與科學技術的進步息息相關。體溫計的發(fā)明、聽診器的由來、血壓的測定、心電圖機、X射線的發(fā)現、超聲波的發(fā)現應用、CT機的發(fā)明、磁共振成像技術的出現，都是體外對體內疾病發(fā)現的武器，使疾病認知和醫(yī)學發(fā)展從蠻荒走向文明，由模糊變得清晰。

以一個腹部包塊的診斷為例，沒有有效檢查手段的時候，需要采取“剖腹探查”的手段，就是把肚子劃開，然后看到具體的腫塊，最后確診。至于能不能把腫塊有效切除，在打開肚子之前，我們并不知道，這聽起來就不是一個有溫度的方式，但這種方法卻是我們在腹部包塊疾病的診療中很常用的一種方式。當然，由于超聲技術的出現、CT技術的應用、磁共振成像的發(fā)明，現在我們肯定不會采用這種方式了，我們會在選擇手術治療之前，利用超聲，利用CT，利用MRI對腫塊大小、位置、邊界和周圍組織的關系等，做到足夠明晰，再選擇合適的手段予以處理，這樣的診療，才是現在我們采取的方式，也是醫(yī)學文明發(fā)展的體現。

此外，讓醫(yī)學文明大大發(fā)展的另外一項技術，則不得不提，甚至，現在如果我們的外科醫(yī)生，不掌握這項技術，都不好意思說是外科醫(yī)生，這就是內窺鏡技術。現在，內窺鏡不但用于診斷，更多的還用于治療。

內窺鏡的出現，不但在診斷上對疾病的明確起到了很大的作用，關鍵是在治療上，也讓既往的大創(chuàng)傷手術，走向了微創(chuàng)化。內窺鏡能夠走到今天，可以說經歷了太多艱辛，實屬不易。其實早在希波克拉底時期，他就曾經描述過一種直腸診視器，這可能是用來窺視人體內部器官最原始的工具了。在意大利的龐貝古城遺址也有發(fā)現最早的對陰道、宮頸的“診視器”。在19世紀，德國人博澤尼以燭光為光源，用一根簡單的管子，觀察膀胱和直腸內部。這種思路給了后人極大的啟發(fā)。因此，他被譽為發(fā)明內窺鏡的第一人。法國外科醫(yī)生德索繆克斯（DeSormeaux）受博澤尼啟發(fā)，發(fā)明了世界上最早的膀胱鏡，因此，德索繆克斯被譽為“內窺鏡之父”。膀胱鏡的發(fā)明和應用，對于臨床醫(yī)學的發(fā)展具有重要意義。借此原理，各種各樣的內窺鏡在之后被發(fā)明和應用。微創(chuàng)外科治療技術的發(fā)展，是以內窺鏡的應用為前提的。腹腔鏡技術從1901年就已在俄羅斯被應用，但那時，主要被用來做檢查。1901年，俄羅斯彼得堡的婦科醫(yī)師Ott在腹前壁作一小切口，插入窺陰器到腹腔內，用頭鏡將光線反射進入腹腔，對腹腔進行檢查。1986年Cuschieri開始作腹腔鏡膽囊切除術的動物實驗，并于1988年首屆世界外科內鏡代表會議上他報告了一例實驗動物用腹腔鏡施行膽囊切除術獲得成功，之后該技術于1989年應用于臨床，一舉轟動了世界。1991年2月，荀祖武完成我國第一例腹腔鏡膽囊切除術，這也是我國第一例腹腔鏡外科手術。1993年，第二軍醫(yī)大學劉彥教授進行了國內第1例子宮切除術，并率先進行巨大卵巢腫瘤切除、休克性宮外孕、重度子宮內異癥等腹腔鏡下手術6。此后，腹腔鏡技術得到了廣泛的開展，治療疾病的范圍也逐漸擴大。在早期，腔鏡技術很少應用于惡性腫瘤的治療，而現在，則成為一種時尚。

“診療讓受傷害更小”是我們醫(yī)學發(fā)展的必然要求，也是我們醫(yī)生們存在的最高價值，雖然平時工作中可能沒有刻意去背誦，但我們的醫(yī)療行為和醫(yī)療技術均是朝著這個方向不斷發(fā)展。內窺鏡技術讓醫(yī)學治療由大創(chuàng)走向了微創(chuàng)，無創(chuàng)治療是醫(yī)學追求的極致，高強度聚焦超聲是走向無創(chuàng)治療的一小步，每一步醫(yī)學的發(fā)展，都凝聚了科研人員和醫(yī)務人員的心血，希望學生們能夠在這條道路上走得更遠，為我們的患者帶來更好的醫(yī)療文明，讓我們的醫(yī)學變得更可愛，更溫柔。