ICU患者轉(zhuǎn)出時(shí)其家屬發(fā)生遷移應(yīng)激的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

孫博倫 鮑金雷 熊桂華

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,吉林 長(zhǎng)春 130001)

隨著重癥醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展及患者對(duì)護(hù)理服務(wù)需求的提高，ICU護(hù)理更加注重患者及家屬的護(hù)理需求，“遷移應(yīng)激”一詞也已成為當(dāng)下重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理研究的重點(diǎn)之一[1]。1992年北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)(NANDA)[2]將遷移應(yīng)激明確定義為個(gè)體從熟悉環(huán)境轉(zhuǎn)入陌生環(huán)境時(shí)所產(chǎn)生的生理或心理上紊亂狀態(tài)，其主要癥狀為抑郁、焦慮和孤獨(dú)，次要癥狀有飲食和睡眠的改變、依賴、不安全感、缺乏信任和需要過(guò)度的安慰[3]。相關(guān)研究[4]表明，ICU患者轉(zhuǎn)出過(guò)程中有10%～30%的家屬會(huì)發(fā)生抑郁，12%～43%的家屬會(huì)發(fā)生焦慮。由此可見(jiàn)，ICU患者家屬在患者轉(zhuǎn)出過(guò)程中有可能會(huì)遭受遷移應(yīng)激的不良影響。為探究預(yù)防ICU轉(zhuǎn)出患者家屬遷移應(yīng)激的現(xiàn)實(shí)意義，筆者就ICU患者家屬遷移應(yīng)激的關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行了綜述及系統(tǒng)分析。

1 國(guó)內(nèi)、外ICU患者家屬遷移應(yīng)激的研究現(xiàn)狀

ICU轉(zhuǎn)出患者家屬發(fā)生遷移應(yīng)激已成為臨床上較為常見(jiàn)的現(xiàn)象，遷移應(yīng)激的發(fā)生會(huì)進(jìn)一步加劇家屬的焦慮情緒，從而影響家屬對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者的日常照護(hù)[5]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者家屬發(fā)生遷移應(yīng)激的研究多局限于多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)對(duì)家屬進(jìn)行的心理干預(yù)[6]，而對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者家屬的預(yù)防措施研究不足。國(guó)外研究也主要集中于預(yù)防患者遷移應(yīng)激的發(fā)生，卻忽略了家屬的主觀感受。但已有學(xué)者[7]對(duì)轉(zhuǎn)出后家屬遷移應(yīng)激易發(fā)生的人群和主要誘因進(jìn)行了研究，且對(duì)ICU患者家屬預(yù)防措施的研究目前主要為聯(lián)絡(luò)護(hù)士的設(shè)立[8]，以及對(duì)轉(zhuǎn)出后家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)等措施，但系統(tǒng)的預(yù)防措施研究鮮見(jiàn)報(bào)道。

2 評(píng)估工具

2008年，韓國(guó)學(xué)者Son[9]研制了轉(zhuǎn)科壓力綜合征評(píng)估量表(Relocation stress synolrone,RSS)，對(duì)韓國(guó)入住ICU患者轉(zhuǎn)科應(yīng)激壓力情況進(jìn)行評(píng)估，但是此量表僅適用于ICU患者轉(zhuǎn)出時(shí)應(yīng)激狀況的自評(píng)，并不適用于患者家屬遷移應(yīng)激的評(píng)估[10]。為了能夠盡快評(píng)估患者家屬發(fā)生遷移應(yīng)激的程度，2015年HyunSoo[11]改良并修訂了RSS量表，最終制定出用于測(cè)量ICU轉(zhuǎn)出患者家屬的遷移應(yīng)激量表(Family relocation stress synolrone,FRSS)。

FRSS量表共有17個(gè)條目、4個(gè)維度，包括ICU轉(zhuǎn)出的焦慮、對(duì)治療條件和環(huán)境變化的認(rèn)識(shí)、患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)普通病房護(hù)理的擔(dān)憂。采用5級(jí)評(píng)分法，即非常同意(1分)、同意(2分)、不確定(3分)、不同意(4分)、非常不同意(5分)，總分為85分，得分越高表示家屬應(yīng)激水平越高。經(jīng)趙靜等[12]研究證實(shí)，中文版FRSS量表Cronbach′s α系數(shù)為0.845，內(nèi)容效度I-CVI值0.83～1.00，S-CVI值0.96，證明該量表具有較好的信效度，目前已成為我國(guó)臨床工作者評(píng)估ICU轉(zhuǎn)出患者家屬遷移應(yīng)激的主要測(cè)量工具。周松等[13]使用此量表對(duì)101名ICU轉(zhuǎn)出患者的家屬進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU轉(zhuǎn)出患者家屬均存在中等水平的遷移應(yīng)激，證實(shí)了該量表在我國(guó)的實(shí)用性。

3 家屬遷移應(yīng)激的誘因

3.1直接因素

3.1.1環(huán)境改變 Mistraletti G[14]的研究認(rèn)為：環(huán)境因素是產(chǎn)生遷移應(yīng)激的直接因素，這與環(huán)境突變、普通病房環(huán)境不可預(yù)測(cè)性以及轉(zhuǎn)入病房信息的了解不足相關(guān)。ICU病房中具有與普通病房完全不同的醫(yī)療環(huán)境，如：急危重癥生活完全不能自理的患者、系統(tǒng)性人工替代治療的醫(yī)療設(shè)備以及隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理的護(hù)理人員[12，15]?；颊咴贗CU治療中，家屬雖不能照護(hù)患者，但因患者處于高端的醫(yī)療資源服務(wù)中，家屬對(duì)患者短期停留于ICU病房中，心理上并不會(huì)出現(xiàn)焦慮等不良反應(yīng)[10]。當(dāng)患者自24 h專人監(jiān)護(hù)的ICU病房轉(zhuǎn)至普通病房時(shí)，家屬由于能夠照顧患者的日常起居感到興奮，但又會(huì)因患者轉(zhuǎn)至普通病房缺乏專人的護(hù)理，從而影響患者疾病的康復(fù)而感到擔(dān)心，這種矛盾的心理可能會(huì)成為導(dǎo)致家屬發(fā)生遷移應(yīng)激的應(yīng)激源[9]。

3.1.2心理需求不能滿足 患者自ICU轉(zhuǎn)出至普通病房后，一方面，由于普通病房護(hù)士較少及工作繁忙等原因[16]，使家屬的心理需求無(wú)法及時(shí)得到關(guān)注，很多家屬會(huì)認(rèn)為患者沒(méi)有獲得預(yù)期的醫(yī)療救治而導(dǎo)致他們發(fā)生焦慮，繼而使家屬感覺(jué)患者的疾病康復(fù)過(guò)程遭到威脅，導(dǎo)致其發(fā)生不同程度的遷移應(yīng)激；另一方面，家屬在普通病房照護(hù)患者過(guò)程中，心中的疑問(wèn)較多，但又找不到專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員尋求滿意的答復(fù)，再加上家屬對(duì)護(hù)理人員不夠信任[17]，導(dǎo)致家屬遷移應(yīng)激的發(fā)生。

3.2間接因素

3.2.1家屬欠缺應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)出的心理準(zhǔn)備 Boyd等[18]認(rèn)為，ICU患者及其家屬均屬于易受傷群體，并提出應(yīng)將他們看作是一個(gè)整體，而家屬恰好是ICU患者最有力的支持者[19]?；颊哂蒊CU轉(zhuǎn)入普通病房常?？梢砸暈椴∏榈暮棉D(zhuǎn)表現(xiàn)，隨著“以患者為中心的整體護(hù)理模式”不斷發(fā)展，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)[20-21]，該過(guò)程容易使患者及其家屬產(chǎn)生焦慮，甚至給他們?cè)斐删穹矫娴睦_，這可能與家屬?zèng)]有心理準(zhǔn)備情況下獲知患者轉(zhuǎn)出信息有關(guān)?；颊咴贗CU接受治療時(shí)，可以接受ICU護(hù)士的特殊照護(hù)，家屬不用過(guò)多擔(dān)心生存質(zhì)量。當(dāng)家屬突然得知患者轉(zhuǎn)出ICU的消息后，其沒(méi)有任何心理準(zhǔn)備，且必須立刻轉(zhuǎn)變?yōu)檎兆o(hù)者的角色，這可能會(huì)使其產(chǎn)生心理焦慮，繼而引起遷移應(yīng)激的發(fā)生，不僅會(huì)對(duì)自身健康造成影響，還會(huì)對(duì)患者身體恢復(fù)造成影響[22]。

3.2.2ICU與病房護(hù)士交接不規(guī)范 ICU轉(zhuǎn)出患者病情復(fù)雜，由于普通病房監(jiān)護(hù)設(shè)備的減少和護(hù)士關(guān)注度的顯著降低，當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房后，家屬更有可能會(huì)遭受不規(guī)范臨床交接的影響[23]。在交接內(nèi)容上，ICU護(hù)士會(huì)省略患者的一些具體信息，導(dǎo)致患者信息不完整，家屬聽(tīng)到后會(huì)誤以為患者病情不容樂(lè)觀，對(duì)未知病情的進(jìn)展產(chǎn)生恐懼心理，導(dǎo)致家屬發(fā)生遷移應(yīng)激[15]。在交接方式上，可能因?yàn)镮CU責(zé)任護(hù)士未著重強(qiáng)調(diào)該患者的護(hù)理重點(diǎn)等原因[24]，會(huì)使普通病房護(hù)士對(duì)患者病情產(chǎn)生錯(cuò)誤的理解，導(dǎo)致患者在康復(fù)治療過(guò)程中，護(hù)理人員對(duì)患者關(guān)注度的下降，最終使家屬心理落差增加，引起家屬抑郁或焦慮的發(fā)生。

3.2.3護(hù)士分工過(guò)于明確 Zhou S等[25]認(rèn)為，ICU轉(zhuǎn)出患者及其家屬產(chǎn)生遷移應(yīng)激與轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備情況相關(guān)，包括轉(zhuǎn)科的心理準(zhǔn)備及轉(zhuǎn)入后照護(hù)工作準(zhǔn)備。這與Lee S[26]的觀點(diǎn)相似，全體醫(yī)護(hù)人員均是轉(zhuǎn)科任務(wù)的執(zhí)行者與承擔(dān)者，對(duì)患者及家屬產(chǎn)生遷移應(yīng)激有著重要影響。我國(guó)目前ICU護(hù)士與普通病房護(hù)士分工過(guò)于明確[20]，患者轉(zhuǎn)出過(guò)程中，ICU醫(yī)護(hù)人員急于完成患者的轉(zhuǎn)出工作，可能會(huì)導(dǎo)致患者的整體信息有所遺漏，這將不利于患者在普通病房接受完整的護(hù)理服務(wù)，從而引起家屬心理創(chuàng)傷；當(dāng)患者轉(zhuǎn)至普通病房后，病房護(hù)士?jī)H關(guān)注患者的病情，可能會(huì)忽略與家屬的溝通，導(dǎo)致家屬擔(dān)心患者預(yù)后情況而出現(xiàn)焦慮。

4 患者家屬遷移應(yīng)激的預(yù)防措施

4.1提前通知家屬轉(zhuǎn)出時(shí)間 Havva等[27]對(duì) 90例ICU患者家屬分組進(jìn)行干預(yù)，其中實(shí)驗(yàn)組家屬會(huì)收到患者病情手冊(cè)，該手冊(cè)主要包括患者將要轉(zhuǎn)至普通病房的具體時(shí)間、患者病情等信息，醫(yī)護(hù)人員在家屬閱讀完后對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)解答。結(jié)果顯示，干預(yù)組ICU患者轉(zhuǎn)出時(shí)其家屬的焦慮水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。因此，護(hù)理人員根據(jù)轉(zhuǎn)出患者的具體情況制作個(gè)性化的病情手冊(cè)，提前分發(fā)給家屬，并對(duì)家屬實(shí)施針對(duì)性的心理護(hù)理，能夠降低患者家屬發(fā)生心理焦慮的概率，提高其與醫(yī)護(hù)人員的溝通效率[28-29]；其次，護(hù)理人員也可以定期為即將轉(zhuǎn)出的患者家屬召展護(hù)理座談會(huì)，以座談會(huì)的方式直接向家屬提供患者轉(zhuǎn)出的有效信息[30]。此種方式能夠使患者家屬盡快適應(yīng)普通病房的環(huán)境，促進(jìn)ICU轉(zhuǎn)出患者的護(hù)理連續(xù)性[31]，同時(shí)降低患者家屬引發(fā)遷移應(yīng)激的可能性，并改善ICU轉(zhuǎn)出患者的生活質(zhì)量。

4.2提供針對(duì)性心理疏導(dǎo) 患者家屬是ICU的特殊人群，盡管家屬?zèng)]有任何疾病，但仍要獨(dú)自承受較大的心理壓力。周松等[13]對(duì)101名ICU轉(zhuǎn)出時(shí)患者家屬進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有家屬在患者轉(zhuǎn)出后第7天均處于中等應(yīng)激水平，而李婷等則通過(guò)設(shè)立專門(mén)應(yīng)激干預(yù)管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)家屬進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，最終30名家屬在患者轉(zhuǎn)出后第7天均處于低等應(yīng)激水平。通過(guò)對(duì)兩位學(xué)者的研究結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，在患者轉(zhuǎn)出ICU期間為家屬提供針對(duì)性心理疏導(dǎo)能夠有效降低其發(fā)生遷移應(yīng)激的水平。因此，護(hù)士應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者家屬的心理壓力[32]， 耐心解答家屬疑問(wèn)，多鼓勵(lì)家屬，并為其提供必要的心理支持[33-34]。尤其在患者轉(zhuǎn)出ICU的過(guò)程中和轉(zhuǎn)至普通病房后，護(hù)理人員應(yīng)為家屬提供護(hù)理信息支持，讓家屬更加詳細(xì)地了解患者轉(zhuǎn)出ICU后護(hù)理質(zhì)量不會(huì)下降，以緩解家屬心理壓力，從而使其保持健康的心理狀態(tài),減少負(fù)面情緒的產(chǎn)生[35-36]。

4.3規(guī)范護(hù)士臨床交接方式 研究[37]表明，規(guī)范的護(hù)士臨床交接可以提高ICU與病房護(hù)士之間的溝通效率，還能夠增強(qiáng)過(guò)渡護(hù)理的效果。 在臨床交接內(nèi)容上，ICU與普通病房之間的移交患者信息內(nèi)容應(yīng)該是完整的，不僅要完成患者的治療史、疾病發(fā)展過(guò)程、護(hù)理程序等交接，還要密切關(guān)注患者的護(hù)理需求和心理需求；在交接的方式上，可以使用面對(duì)面的方式或電話進(jìn)行交接，該交接方式能夠確保患者信息更加準(zhǔn)確，也可以使家屬在患者轉(zhuǎn)出時(shí)具有充足的應(yīng)對(duì)能力，對(duì)患者整個(gè)家庭中引發(fā)遷移應(yīng)激的可能性也將降低[30]。該措施由國(guó)外學(xué)者Haggstrom M等[38]提出。因此，規(guī)范護(hù)士臨床交接方式，能夠使家屬更詳細(xì)地了解患者病情、照護(hù)的注意事項(xiàng)等具體情況，解答家屬對(duì)患者病情的各種疑問(wèn)，減少家屬的焦慮。

4.4增設(shè)聯(lián)絡(luò)護(hù)士崗位 研究[39]表明，增設(shè)聯(lián)絡(luò)護(hù)士崗位是預(yù)防患者家屬發(fā)生遷移應(yīng)激的有效辦法。聯(lián)絡(luò)護(hù)士的作用是確保ICU和病房護(hù)理之間患者疾病信息的完整性，以保證各科護(hù)理人員為該患者進(jìn)行針對(duì)護(hù)理的準(zhǔn)確性。其主要任務(wù)是為ICU患者轉(zhuǎn)出前提供準(zhǔn)備工作，為病房護(hù)士護(hù)理技能提供針對(duì)性的評(píng)估及指導(dǎo)，為家屬提供專業(yè)性的解答等。次要任務(wù)是幫助病房護(hù)士為家屬提供心理輔導(dǎo)，以提高病房護(hù)士換位思考和理解家屬的能力。研究[40]表明，當(dāng)聯(lián)絡(luò)護(hù)士接到醫(yī)生轉(zhuǎn)移醫(yī)囑時(shí)，可以迅速制定患者的有效轉(zhuǎn)移計(jì)劃，以提高患者的生存率，并降低家屬遷移應(yīng)激發(fā)生的可能性。因此，在實(shí)際工作中增設(shè)聯(lián)絡(luò)護(hù)士，可以提高患者轉(zhuǎn)出ICU的效率，達(dá)到較為滿意的效果。

綜上所述，目前我國(guó)針對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者家屬發(fā)生遷移應(yīng)激的研究較少，測(cè)量工具單一。建議在今后的調(diào)查研究中，擴(kuò)大樣本量，增加干預(yù)措施，從而使其更具權(quán)威性，為進(jìn)一步編制出更具合理性、多樣性的評(píng)測(cè)工具奠定基礎(chǔ)。與此同時(shí)，患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，護(hù)士應(yīng)提前告知家屬轉(zhuǎn)出的具體時(shí)間，規(guī)范臨床交接方式，增設(shè)聯(lián)絡(luò)護(hù)士崗位，為家屬提供針對(duì)性的心理護(hù)理，各科醫(yī)護(hù)人員一起幫助家屬樹(shù)立患者能夠戰(zhàn)勝病魔的信心，從而減少患者家屬遷移應(yīng)激的發(fā)生。