足下跬步胸懷千里：期待顱腦創(chuàng)傷救治的新突破

張國斌

顱腦創(chuàng)傷的救治和神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)是目前各醫(yī)療中心尤其是基層醫(yī)院的重要臨床業(yè)務(wù)，盡管近年在手術(shù)方式和救治理論方面無明顯突破，但針對(duì)創(chuàng)傷后有創(chuàng)性或無創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、轉(zhuǎn)化性腦血腫和創(chuàng)傷后反復(fù)輸血危險(xiǎn)因素篩查、創(chuàng)傷相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防和不同損傷機(jī)制致各類創(chuàng)傷預(yù)后的臨床研究依然十分活躍，而基于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的大數(shù)據(jù)研究更是“風(fēng)頭正勁”，具有更加精準(zhǔn)、快速獲得腦出血量、明確手術(shù)指征、指導(dǎo)制定治療方案等傳統(tǒng)方法不可比擬的優(yōu)勢(shì)；此外，關(guān)于各項(xiàng)顱腦創(chuàng)傷“共識(shí)”與“指南”的臨床實(shí)踐和總結(jié)，以及國外顱腦創(chuàng)傷神經(jīng)重癥研究進(jìn)展等內(nèi)容，同樣是當(dāng)前神經(jīng)外科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)課題?；谏鲜鰧W(xué)術(shù)背景，《中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志》編輯部于2020 年第7 期組織相關(guān)專家，分別就顱腦創(chuàng)傷救治、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、治療原則及預(yù)后評(píng)價(jià)等內(nèi)容進(jìn)行專題報(bào)道，以饗讀者。

本期“專論”特邀陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院馮華教授撰寫，其研究團(tuán)隊(duì)近年開展的神經(jīng)創(chuàng)傷防護(hù)與精準(zhǔn)神經(jīng)醫(yī)學(xué)研究位居全國前列。顱腦創(chuàng)傷的原發(fā)性與繼發(fā)性損傷病理演變過程十分復(fù)雜，開展嚴(yán)密而有效的病情監(jiān)測(cè)十分必要，而顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是其中不可或缺的手段，同時(shí)還輔以各種衍生參數(shù)監(jiān)測(cè)，例如腦灌注壓，壓力反應(yīng)性指數(shù)、腦脊液代償儲(chǔ)備指數(shù)和最適腦灌注壓等。上述指標(biāo)對(duì)臨床醫(yī)師判斷腦灌注、腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力、腦脊液代償空間和腦組織順應(yīng)性等具有重要意義。因此，馮華教授在《顱腦創(chuàng)傷病情評(píng)估多模態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)》中指出，對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者的病情監(jiān)測(cè)除顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)綜合其他全身指標(biāo)和各項(xiàng)神經(jīng)功能指標(biāo)，需在整合各項(xiàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的基礎(chǔ)上，形成有效的多模態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。其中，宏觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括創(chuàng)傷范圍、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、神經(jīng)電活動(dòng)、腦血流量和腦氧代謝，微觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)則以必需物質(zhì)代謝、自由基、亞鐵離子、興奮性毒性、炎癥反應(yīng)和凋亡等參數(shù)為主，可為臨床診療提供綜合信息，準(zhǔn)確評(píng)估病情，提高顱腦創(chuàng)傷患者救治效果。

Monro-Kellie 法則是現(xiàn)代“顱內(nèi)壓”概念的核心和基礎(chǔ)，其提出距今已有200 余年，對(duì)顱內(nèi)壓病理生理學(xué)研究及其臨床應(yīng)用起到了劃時(shí)代的推動(dòng)作用。追溯顱內(nèi)壓Monro-Kellie 法則演進(jìn)史的想法，源于美國加利福尼亞州洛馬琳達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)科學(xué)研究中心張和教授在其個(gè)人微信公眾號(hào)“卒中軼事”中的連載，其連續(xù)數(shù)年推送關(guān)于西方醫(yī)學(xué)發(fā)展史中神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的經(jīng)典人物傳記或事件發(fā)展歷程，既有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臍v史考證，又有東西方文明在某一時(shí)代或某一觀點(diǎn)的交相輝映。在張和教授的連載文章中有數(shù)篇介紹了Monro-Kellie 法則的由來、命名、補(bǔ)充和發(fā)展，經(jīng)張和教授授權(quán)，本期特別刊出基于“卒中軼事”中數(shù)篇文章提煉和編輯的顱內(nèi)壓Monro-Kellie 法則發(fā)展史。文中詳細(xì)介紹了顱內(nèi)壓的概念、與顱內(nèi)容量和腦血流量之間的恒定關(guān)系，以及腦脊液引入顱內(nèi)壓的時(shí)代背景、腰椎穿刺腦脊液測(cè)量方法和去骨瓣減壓術(shù)的首次臨床應(yīng)用，直至“Cushing 三主征”（腦容量、腦脊液容量和腦血容量）總和恒定理論的提出，驗(yàn)證和完善了Monro-Kellie 法則，使其進(jìn)一步定量化；而Lundberg發(fā)明的腦室內(nèi)顱內(nèi)壓床旁監(jiān)測(cè)裝置，則是顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的里程碑式創(chuàng)新。張和教授認(rèn)為，近200 年來Monro-Kellie 法則演進(jìn)史始終指引著神經(jīng)外科醫(yī)師的思維沿著神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展軌跡由遠(yuǎn)及今。雖然Monro-Kellie 法則不盡完善，存在一定的局限性，但以其為核心，由諸多解剖學(xué)家、生理學(xué)家和臨床醫(yī)學(xué)家通過不斷探索、創(chuàng)新、實(shí)踐，形成了現(xiàn)代“顱內(nèi)壓”的概念。

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)于現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷救治理論的構(gòu)成具有里程碑式意義，是神經(jīng)外科重癥有別于其他?？浦匕Y最具特征性的監(jiān)測(cè)方法和關(guān)注點(diǎn)。美國腦外傷基金會(huì)（BTF）公布的第四版《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》（簡稱“美國指南”）和《中國神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2020 版）》（簡稱“中國共識(shí)”）均明確推薦采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)治療重型顱腦創(chuàng)傷患者，以減少住院期間和創(chuàng)傷后2周病死率；復(fù)蘇術(shù)后Glasgow 昏迷量表（GCS）評(píng)分3 ～8分等可能挽救，且CT 顯示顱內(nèi)血腫、腦挫傷、腦腫脹、腦疝形成或基底池受壓的顱腦創(chuàng)傷患者，推薦顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；即使入院時(shí)CT無異常所見的重型顱腦創(chuàng)傷患者，但是滿足年齡＞40 歲、單側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動(dòng)姿態(tài)異常、收縮壓＜90 mm Hg 3 項(xiàng)條件中任意2 項(xiàng)，仍考慮顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。此外，“中國共識(shí)”提出的應(yīng)用指征還包括腦出血＞30 ml 尤其是幕上出血破入腦室的患者，可在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下行引流術(shù)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)特殊感染和細(xì)菌感染尤其是GCS評(píng)分≤8分且病情進(jìn)行性加重的患者，必要時(shí)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；Hunt-Hess 分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血尤其是合并占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗死、急性腦積水患者，亦應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；其他需行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的神經(jīng)重癥患者。目前，“美國指南”已更新至第四版，與前三版相比，“新指南”推薦的救治標(biāo)準(zhǔn)雖然更遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但其臨床可操作性和臨床應(yīng)用價(jià)值卻有所降低，由此而引發(fā)全球諸多專家呼吁對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷管理指導(dǎo)體系進(jìn)行再評(píng)估。2019 年，顱腦創(chuàng)傷專家Randall M Chesnut 召集全球42 位顱腦創(chuàng)傷領(lǐng)域的專家，基于Delphi 方法的反復(fù)調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)討論，共同完成了“A management algorithm for patients with intracranial pressure monitoring: the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC)”（簡稱“共識(shí)”），上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院高國一教授作為唯一一位來自中國大陸地區(qū)的專家，受邀全程參與了“共識(shí)”的編撰。在本期“標(biāo)準(zhǔn)與指南“欄目中，高國一教授應(yīng)邀對(duì)“共識(shí)”進(jìn)行解讀。他指出“共識(shí)”的制定，旨在引導(dǎo)對(duì)僅行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的顱腦創(chuàng)傷患者實(shí)施合理的分級(jí)管理，包括“三階梯顱內(nèi)壓管理流程”、各級(jí)治療措施的應(yīng)用原則、鎮(zhèn)靜治療和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)停撤的判斷流程；同時(shí)著重強(qiáng)調(diào)不應(yīng)被采納的10 項(xiàng)治療措施，這也是“共識(shí)”與其他指南或標(biāo)準(zhǔn)的不同之處。遺憾的是，“共識(shí)”未提出新的治療措施或方法，也未提及治療措施的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)神經(jīng)外科和神經(jīng)重癥科醫(yī)師針對(duì)不同臨床情況做出決策的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和能力是一種考驗(yàn)。

本期刊出的顱腦創(chuàng)傷專題論著，分別由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院、天津市環(huán)湖醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)和贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院供稿，內(nèi)容涉及人工智能與大數(shù)據(jù)計(jì)算在腦血腫分割中的應(yīng)用、有創(chuàng)性或無創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的危險(xiǎn)因素分析、創(chuàng)傷后凝血功能障礙與多次輸血的關(guān)系、嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)，以及顱骨缺損早期修補(bǔ)等。

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床醫(yī)師需不斷了解非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的進(jìn)步并關(guān)注交叉學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展，進(jìn)而以新的技術(shù)手段服務(wù)于醫(yī)學(xué)發(fā)展。在2018年召開的中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)第17 次學(xué)術(shù)會(huì)議上，有專家提出“神經(jīng)外科是距人工智能最近的一門學(xué)科”。隨著5G 和人工智能等先進(jìn)技術(shù)廣泛融入臨床研究，勢(shì)必給醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來嶄新的前景。顱腦創(chuàng)傷后出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)占位血腫是較常見的繼發(fā)性腦損傷，在以往的臨床實(shí)踐中常采用多田公式進(jìn)行粗略計(jì)算；為更準(zhǔn)確地就血腫體積進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估以資臨床決策，筆者認(rèn)為中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院王任直教授團(tuán)隊(duì)采用的方法可嘗試借鑒。在其有關(guān)《基于卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的自發(fā)性腦出血血腫分割方法的一致性評(píng)價(jià)》中，對(duì)卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法分割與“金標(biāo)準(zhǔn)”手動(dòng)分割進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)這種基于深度學(xué)習(xí)技術(shù)的分割方法，采用卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)計(jì)算頭部CT 平掃圖像中的腦血腫體積，與手動(dòng)分割的一致性更高、95%LoA 更窄，其百分誤差在不同血腫形態(tài)和體積的情況下差異更小，具有一定臨床應(yīng)用前景，但需大樣本臨床研究的驗(yàn)證。

TCD 是目前臨床較常用的顱腦創(chuàng)傷無創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)手段。本期由空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院李立宏教授團(tuán)隊(duì)撰寫的《經(jīng)顱多普勒超聲無創(chuàng)性評(píng)價(jià)顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓的臨床研究》，對(duì)大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)和視神經(jīng)鞘直徑等TCD 監(jiān)測(cè)參數(shù)評(píng)價(jià)顱內(nèi)壓的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性進(jìn)行探討，經(jīng)Pearson 相關(guān)分析提示，TCD 監(jiān)測(cè)參數(shù)可反映顱腦創(chuàng)傷患者腦血流動(dòng)力學(xué)和顱內(nèi)壓變化，對(duì)于無法開展有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的醫(yī)療中心尤其是基層醫(yī)院，進(jìn)行無創(chuàng)性TCD 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，同樣可提供治療依據(jù)。但是TCD 與顱內(nèi)壓的相關(guān)程度在不同顱內(nèi)壓水平下有所差異，在臨床應(yīng)用過程中需根據(jù)病理生理學(xué)機(jī)制合理解讀監(jiān)測(cè)參數(shù)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療。

由于重型顱腦創(chuàng)傷患者對(duì)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的精確性和敏感性要求較高，故有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)仍為目前首選方法，其中腦室外引流顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是各種有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)方法中的“金標(biāo)準(zhǔn)”。自2012 年Nedergaard 教授團(tuán)隊(duì)提出腦膠質(zhì)-淋巴循環(huán)理論以來，腦池開放引流術(shù)即被認(rèn)為有望成為彌補(bǔ)腦室外引流術(shù)缺陷的最佳替代方案，通過腦池引流不僅可以排出血性腦脊液、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，而且可在一定程度上提高骨瓣保留率。由于該項(xiàng)技術(shù)對(duì)術(shù)者解剖學(xué)知識(shí)和顯微操作技術(shù)要求較高，加之設(shè)備昂貴，目前尚未在臨床推廣應(yīng)用。天津市環(huán)湖醫(yī)院張國斌教授團(tuán)隊(duì)對(duì)腦池引流顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)療效進(jìn)行觀察，經(jīng)與傳統(tǒng)的腦室外引流顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法比較，二者相關(guān)性和一致性良好，由于腦池在創(chuàng)傷后不易被腫脹的腦組織壓迫消失，從而彌補(bǔ)了腦室外引流術(shù)對(duì)于腦室受壓變形、移位的重型顱腦創(chuàng)傷患者引流難度較大的缺陷，也避免了穿刺損傷出血和穿刺置管后引流不暢等并發(fā)癥；可部分替代腦室外引流術(shù)作為開顱手術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法，并有望成為腦室外引流顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的備選方案。

由于有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)存在操作出血、感染、穿刺損傷、探頭或?qū)Ч芤蚨氯Щ蛘蹟嗪螽a(chǎn)生顱內(nèi)異物留置等風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于嬰幼兒或兒童患者風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，甚至無法實(shí)施有效顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。為了探索無創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法和預(yù)測(cè)顱內(nèi)壓增高的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院劉勁芳教授團(tuán)隊(duì)在《四種評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷預(yù)后的比較研究》中，分別采用嬰幼兒神經(jīng)創(chuàng)傷評(píng)分（TINS）、Marshall CT 分級(jí)、Rotterdam CT 評(píng)分和Helsinki CT 評(píng)分共4 種基于CT 的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷患者進(jìn)行預(yù)后預(yù)測(cè)，結(jié)果表明，4 種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)嬰幼兒顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓增高（ICP ≥20 mm Hg）的診斷均具有較高的敏感性和特異性，并對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，其中尤以Marshall CT 分級(jí)對(duì)創(chuàng)傷后6 個(gè)月預(yù)后的預(yù)測(cè)更具優(yōu)勢(shì)。

顱腦創(chuàng)傷患者大多存在凝血功能障礙或貧血，術(shù)中和術(shù)后需通過反復(fù)多次輸血加以糾正，而輸血過程中出現(xiàn)的發(fā)熱、過敏、溶血等并發(fā)癥可導(dǎo)致病情加重或惡化，甚至可因輸血傳播或誘發(fā)新的疾病。根據(jù)李立宏教授團(tuán)隊(duì)對(duì)《中至重型顱腦創(chuàng)傷患者多次輸血影響因素分析》，反復(fù)多次輸血并非失血過多所致，而與創(chuàng)傷后所并發(fā)的凝血功能障礙有關(guān)，尤其是血清纖維蛋白降解產(chǎn)物水平升高可能是其危險(xiǎn)因素。

顱腦創(chuàng)傷的救治并不僅限于急性期，對(duì)亞急性期和恢復(fù)期的管理同樣重要。大連醫(yī)科大學(xué)易盼醫(yī)生所報(bào)告的《創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫危險(xiǎn)因素分析》，是一項(xiàng)針對(duì)顱腦創(chuàng)傷并發(fā)硬膜下積液患者的回顧性研究，重點(diǎn)探討了創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的危險(xiǎn)因素，經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，創(chuàng)傷后積液長期處于進(jìn)展期、積液密度高于腦脊液密度、最大積液厚度較大、并發(fā)腦萎縮的患者，其硬膜下積液極易轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫；應(yīng)對(duì)策略以定期復(fù)查和隨訪為主，做到早期診斷、及時(shí)治療。

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院歐陽龍強(qiáng)醫(yī)生關(guān)于《去骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的影響》一文帶來的思考是，在顱腦創(chuàng)傷的救治過程中既要謹(jǐn)慎診療，也不能默守陳規(guī)，建議去骨瓣減壓術(shù)后早期即行顱骨修補(bǔ)術(shù)，可有效提高患者日常生活活動(dòng)能力、改善神經(jīng)功能和認(rèn)知功能、降低環(huán)鋸綜合征發(fā)生率，達(dá)到改善預(yù)后和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量之目的。該文作者的觀點(diǎn)對(duì)既往去骨瓣減壓術(shù)后至少6 個(gè)月方可行顱骨修補(bǔ)術(shù)的觀念，具有極大的挑戰(zhàn)性。

希望神經(jīng)外科醫(yī)師憑借業(yè)已取得的成果，開闊視野、發(fā)揮開創(chuàng)性思維，通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ骱涂茖W(xué)的總結(jié)，即使是積跬步，也必將迎來顱腦創(chuàng)傷救治水平的巨大提升！

利益沖突無