琚瑋教授從小兒體質(zhì)角度防治兒童多動(dòng)癥經(jīng)驗(yàn)介紹

蔣會(huì)莉， 郝義彬， 劉曉娟， 羅艷妮

兒童多動(dòng)癥又稱注意力缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)，是一種起病于兒童時(shí)期、以與發(fā)育水平不相符的注意缺陷、多動(dòng)和沖動(dòng)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙。主要臨床表現(xiàn)為注意缺陷、活動(dòng)過度和沖動(dòng)三大核心癥狀，常伴學(xué)習(xí)或工作困難、情緒和行為方面障礙[1]。該病發(fā)病率較高[2]，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)能力和生活質(zhì)量?，F(xiàn)西醫(yī)治療方案主要以西藥如鹽酸哌甲酯為代表的中樞神經(jīng)興奮類藥物。此類藥物用于6歲以上兒童，可引起食欲不振、睡眠障礙等問題，不適用于學(xué)齡前期兒童。琚瑋教授從小兒體質(zhì)角度防治兒童多動(dòng)癥，提出多動(dòng)患兒多心肝火旺質(zhì)、脾胃伏火質(zhì)、脾虛肝亢質(zhì)三種，臨證時(shí)將辨證與辨兒童體質(zhì)相結(jié)合，療效顯著。筆者跟隨琚瑋教授學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療兒童多動(dòng)癥經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)要介紹。

兒童多動(dòng)癥在我國古代醫(yī)籍中未見專門記載，根據(jù)其癥狀如多動(dòng)沖動(dòng)、注意力渙散可歸于“臟躁”的范疇。根據(jù)兒童多動(dòng)癥中醫(yī)指南，現(xiàn)多認(rèn)為兒童多動(dòng)癥屬于中醫(yī)心肝系疾病的范疇，可分為心肝火旺、痰火內(nèi)擾、肝腎陰虛、心脾兩虛、脾虛肝旺五種證型進(jìn)行治療[3]。在臨床工作過程中，琚瑋教授認(rèn)為確定多動(dòng)癥患兒的治療方案，不僅需要傳統(tǒng)辨證處方——辨證施治相當(dāng)于了解患兒的病理特點(diǎn)。若要為患兒制定長(zhǎng)期的治療方案，還需要為患兒“辨體調(diào)質(zhì)”，了解小兒體質(zhì)特點(diǎn)，即小兒的生理特點(diǎn)。明確患兒屬于何種“多動(dòng)體質(zhì)”，才能給予長(zhǎng)期的調(diào)理方案。為此，琚瑋教授倡導(dǎo)首辨證，次辨體質(zhì)，先服湯藥，待諸癥狀有所緩解后，守方根據(jù)癥狀加減制為膏方。此法不僅可以提高患兒服藥依從性，且從體質(zhì)入手，可以從根本上緩解其多動(dòng)、沖動(dòng)、注意力不集中等癥狀。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)體質(zhì)學(xué)說的認(rèn)識(shí)

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)兒童體質(zhì)的研究來源已久，針對(duì)小兒體質(zhì)特點(diǎn)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)常常沿襲四種基本理論學(xué)說，即“純陽之體”“稚陰稚陽”“少陽之體”“五臟有余不足”[4]，最早記載當(dāng)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》：“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱”。即指出嬰幼兒生理特點(diǎn)的不同之處。清代醫(yī)家張景岳在《景岳全書·藏象別論》中提到：“稟有陰陽，則或以陰臟喜溫暖，而宜姜、桂之辛熱；或以陽臟喜生冷，而宜芩、連之苦寒。或以平臟，熱之則可陽，寒之則可陰也?！碧岢鋈梭w的先天稟賦可分陰陽，并認(rèn)為人體可分為陽臟、陰臟、平臟三種，并指出對(duì)應(yīng)的用藥原則。清代醫(yī)家章楠《醫(yī)門棒喝》指出：“以人體質(zhì)不一，受邪雖同而病變不同”。明確指出體質(zhì)不同對(duì)人體疾病發(fā)病、預(yù)后有所影響。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)體質(zhì)的分類可明顯看出是以陰陽基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，并結(jié)合中藥的四氣五味對(duì)臨床做出指導(dǎo)，有很強(qiáng)的臨床適用性。

現(xiàn)代醫(yī)家有從臨床觀察、用藥經(jīng)驗(yàn)、家庭調(diào)養(yǎng)方面出發(fā)，對(duì)小兒體質(zhì)進(jìn)行區(qū)分。如王明明[5]則從臟腑稟賦角度出發(fā)，認(rèn)為兒童體質(zhì)可分為正常質(zhì)、脾稟賦不足、腎稟賦不足、肝稟賦不足、心稟賦不足、肺稟賦不足、胎熱質(zhì)7型；陳立翠[6]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為小兒體質(zhì)可分為正常質(zhì)、陰虛燥熱質(zhì)、陽虛遲冷質(zhì)、痰濕膩滯質(zhì)、氣血兩虛倦怠質(zhì)、陽盛質(zhì)6型；鄭啟仲[7]通過四診合參將小兒體質(zhì)分為正常型、脾胃虛弱型、肝腎不足型、腎氣不足型、血虛型5型?，F(xiàn)代廣為應(yīng)用的是北京中醫(yī)藥大學(xué)王琦教授提出9種體質(zhì)類型的分類[8]，分別為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、淤血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。

2 小兒體質(zhì)類型分型與判斷

2.1 多動(dòng)患兒的體質(zhì)特點(diǎn) 小兒體質(zhì)是經(jīng)過稟賦遺傳、生活方式長(zhǎng)時(shí)間累積的結(jié)果，會(huì)影響疾病的發(fā)生和預(yù)后。琚瑋教授認(rèn)為在判定小兒屬于何種體質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先分辨陰陽，其次確定病變五臟所屬，才能夠更好指導(dǎo)臨床。首先根據(jù)多動(dòng)兒童表現(xiàn)為多言、多動(dòng)的主要臨床表現(xiàn)，陽性主動(dòng)，可知為陰虛不能制陽。多動(dòng)患兒的病機(jī)特點(diǎn)在于陽盛于外，治療的措施無論鎮(zhèn)肝、清心、祛痰，其關(guān)鍵都在于使陽氣沉潛；其次，琚瑋教授認(rèn)為其病位主要在于心、肝、脾三臟。心氣不足則心失所養(yǎng)，心神失守，注意力不集中；肝失條達(dá)，郁結(jié)不暢可致情緒障礙，多動(dòng)沖動(dòng)，脾氣急躁；肝木不舒，失于調(diào)達(dá)，久則化火，火性上炎，又可上擾心神，加重癥狀；同時(shí)肝木可克伐脾土，不能運(yùn)化水谷精微，故可見患兒厭食、挑食等癥狀。

2.2 多動(dòng)患兒體質(zhì)辨識(shí)要點(diǎn) 琚瑋教授將多動(dòng)患兒體質(zhì)分為心肝火旺質(zhì)、脾胃伏火質(zhì)、脾虛肝亢質(zhì)三種，其辨識(shí)要點(diǎn)如下。心肝火旺質(zhì)：平素語音偏高，注意力不集中，易急躁沖動(dòng)、易發(fā)怒，脾氣暴躁，納少口苦，眠差、易驚，易口舌生瘡，小便黃，大便秘結(jié)或正常，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈弦或弦數(shù)。此類患兒的臨床表現(xiàn)多為多動(dòng)沖動(dòng)型，脾氣暴躁，沖動(dòng)任性，人際關(guān)系差，與老師、同學(xué)易產(chǎn)生矛盾；脾胃伏火質(zhì)：平素面紅，煩躁不寧，多食易饑，易口有酸腐臭味，喜涼怕熱，多汗，易腹脹，尿赤便秘，舌紅，苔厚膩，脈滑。此類患兒的臨床表現(xiàn)多為混合型及多動(dòng)沖動(dòng)兼注意力不集中；脾虛肝旺質(zhì)：平素面色暗黃或帶有白斑，多言多動(dòng)，難以靜臥，納差，睡眠不實(shí)，大便溏薄，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或花剝，脈弦細(xì)。此類患兒的臨床表現(xiàn)多為注意力不集中型，在不適宜場(chǎng)合過度活動(dòng)，小動(dòng)作多，難以遵守課堂紀(jì)律。

3 治療：中西結(jié)合，辨體調(diào)質(zhì)

在臨床治療過程中，琚瑋教授主張中西醫(yī)結(jié)合治療，從診斷、用藥、防止復(fù)發(fā)三個(gè)方面各取中醫(yī)、西醫(yī)之長(zhǎng)，可取得更好療效。首先，從診斷方面來說，琚瑋教授認(rèn)為確診兒童多動(dòng)癥要按照指南要求進(jìn)行DSM-Ⅴ、SNAP-Ⅳ、Weiss’s功能損害等量表評(píng)估，包括復(fù)診過程中，仍然要定期進(jìn)行注意力測(cè)試等檢查，以此評(píng)估多動(dòng)患兒功能損害程度，不可因應(yīng)用中醫(yī)中藥而偏廢。其次，琚瑋教授認(rèn)為多動(dòng)患兒應(yīng)用西藥治療多在6歲以后，學(xué)齡前期兒童應(yīng)用行為療法效果不佳者，或已服用鹽酸哌甲酯，但出現(xiàn)飲食障礙、睡眠障礙等不良反應(yīng)者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用中醫(yī)辨證治療。兒童多動(dòng)癥的治療非一朝一夕之功，藥物需長(zhǎng)期服用，患兒的辨證分型或許可在短期內(nèi)看到變化，但患兒的體質(zhì)是決定疾病轉(zhuǎn)歸的“內(nèi)因”，也是決定疾病預(yù)后的關(guān)鍵因素[9]。故對(duì)于多動(dòng)患兒應(yīng)當(dāng)定期評(píng)估其體質(zhì)，不僅從藥物治療著手，還需制定家庭護(hù)理方案，重視家庭行為管理、飲食調(diào)護(hù)，從而改善其體質(zhì)類型。

4 驗(yàn)案舉例

患兒男，9歲，以多動(dòng)、注意力不集中，學(xué)習(xí)成績(jī)下降半年為代主訴就診，患兒平素多言、多動(dòng)，家長(zhǎng)以為孩子“活潑、頑皮”未予治療。近半年來，常有老師反饋患兒不能遵守課堂紀(jì)律，作業(yè)不能按時(shí)完成，學(xué)習(xí)成績(jī)明顯下降。家長(zhǎng)帶患兒至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，給予多動(dòng)寧膠囊治療，效果不佳，遂至琚教授處就診。琚教授詳詢病史，查舌按脈，患兒平素挑食，形體瘦小，便干，舌紅，苔花剝，脈弦數(shù)，給予多動(dòng)癥綜合評(píng)估，診為兒童多動(dòng)癥，辨為脾虛肝亢證，治當(dāng)健脾平肝，以逍遙散加減治之。處方：柴胡、遠(yuǎn)志、郁金、薄荷、甘草各6 g，白芍、茯苓、炒白術(shù)、當(dāng)歸、石菖蒲、天花粉、玄參各10 g，7付，日一付，水煎分兩次服。囑家長(zhǎng)結(jié)合家庭行為訓(xùn)練，飲食中需少吃辛辣刺激之物，平素飲食應(yīng)清淡易于消化。一周后復(fù)診，患兒便干、挑食較前好轉(zhuǎn)，仍有注意力不集中、多動(dòng)等癥，患兒服用中藥湯劑較為困難，故從評(píng)估體質(zhì)入手以膏方改善其多動(dòng)癥狀。給予《中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查表》[10]評(píng)估，顯示患兒為心肝火旺與脾胃伏火兼加體質(zhì)。守方加黨參、龍骨、鱉甲制為膏劑，繼服2個(gè)月。三診患兒多動(dòng)癥量表評(píng)估提示注意力不集中改善，患兒各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善，暫停中藥治療，以行為訓(xùn)練、飲食調(diào)理為主。

按語：患兒平素多言、多動(dòng)，脾氣急躁，脈弦數(shù)，可知為肝陽亢盛有余，克制脾土，脾胃不能運(yùn)化，故患兒食欲不佳，形體瘦小；脾虛肝亢，故以逍遙散加減治之。兼見舌紅苔花剝，便干，可知胃陰不足，故加天花粉、玄參滋陰清熱；菖蒲、遠(yuǎn)志為常用對(duì)藥，又稱遠(yuǎn)志湯，兩者合用，加強(qiáng)益智寧神之功；后以甘草調(diào)和諸藥。患兒服藥7劑，首先改善的癥狀為便難、食欲差，符合“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”之法，脾胃為后天之本，兒童處于快速生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，脾胃不足則百病蜂起。后期治療將湯劑改為膏方，不僅僅從方便服用考慮，更是針對(duì)其心肝火旺、脾胃伏火體質(zhì)，方中加黨參，加強(qiáng)補(bǔ)脾之功，加龍骨、鱉甲滋陰潛陽，陰平陽秘，精神乃治?；純悍?個(gè)月，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，后僅以飲食調(diào)護(hù)改善體質(zhì)，配合行為訓(xùn)練。此病案中，患兒多動(dòng)癥診斷明確，服用多動(dòng)寧膠囊效果不佳，臨床中多見西醫(yī)醫(yī)師在不適用西藥情況下，即給予中成藥治療。中成藥如小兒智力糖漿、多動(dòng)寧膠囊等的成分多菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金等，鎮(zhèn)心安神之功有余，卻無疏肝健脾作用，故不予辨證，頗難取效[11]。但即便中藥湯劑取效，讓小兒堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，仍舊非常困難，故改劑型為膏劑，可增強(qiáng)患兒服藥依從性。

總結(jié)：兒童多動(dòng)癥的治療無論中藥、西藥，難度都在于需要長(zhǎng)期服藥，而家長(zhǎng)易“見好就收”，或難以堅(jiān)持家庭行為訓(xùn)練，導(dǎo)致患兒癥狀反復(fù)發(fā)作。故琚瑋教授認(rèn)為，治病應(yīng)當(dāng)求本，治療兒童多動(dòng)癥，若要其證型得以改善，還需從改善小兒體質(zhì)入手，要知“證”是病因、病位、病變性質(zhì)、邪正抗?fàn)幵谝欢孔兂潭壬袭a(chǎn)生的，故改善其體質(zhì)，才能取得長(zhǎng)遠(yuǎn)效果。文中限于篇幅局限，對(duì)兒童多動(dòng)癥如何臨證處方不再一一詳述，從小兒體質(zhì)著手，可從新的角度研究?jī)和鄤?dòng)癥的生理、病理特點(diǎn)，希望對(duì)同道防治兒童多動(dòng)癥有所啟發(fā)。