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    推動(dòng)證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化(八)審查指標(biāo)的構(gòu)建

    2020-01-08 02:54:43周英鳳朱政胡雁邢唯杰顧鶯張曉菊陳瑜
    護(hù)士進(jìn)修雜志 2020年14期
    關(guān)鍵詞:證據(jù)有效性指標(biāo)

    周英鳳 朱政 胡雁 邢唯杰 顧鶯 張曉菊 陳瑜

    (1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心 上海市循證護(hù)理中心,上海 200032;2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院,上海 201102;3復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,上海 200032)

    循證衛(wèi)生保健作為21世紀(jì)的核心指導(dǎo)思想,旨在強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐應(yīng)以最佳證據(jù)為基礎(chǔ),2012年國際護(hù)士大會(huì)也響應(yīng)此主題,呼吁全球護(hù)理人員實(shí)踐活動(dòng)應(yīng)以最科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)為依據(jù),通過循證實(shí)踐,彌合證據(jù)與實(shí)踐的裂痕[1]。由此可見,將證據(jù)融入到臨床實(shí)踐,開展基于證據(jù)的最佳實(shí)踐和臨床決策已經(jīng)成為國際共識。正如NHS CRD在1999年所言“除非將最佳證據(jù)整合到實(shí)踐中,否則,任何促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)的努力都是一種浪費(fèi)”[2]。推動(dòng)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化本質(zhì)上是一個(gè)用證據(jù)不斷解決臨床問題,推動(dòng)實(shí)踐變革和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程,這個(gè)過程即為臨床審查。英國國立衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)化研究所(NICE)將臨床審查定義為以提高患者照護(hù)質(zhì)量和改善患者結(jié)局為目標(biāo),通過系統(tǒng)評價(jià)臨床照護(hù)在結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果層面與審查指標(biāo)的差距,促進(jìn)實(shí)踐變革,不斷推動(dòng)質(zhì)量改進(jìn)的過程[3]。而審查指標(biāo)作為衡量質(zhì)量改進(jìn)和照護(hù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn),是評價(jià)護(hù)理人員實(shí)踐活動(dòng)是否符合最佳證據(jù)的判斷依據(jù),因此,審查指標(biāo)本身的科學(xué)性和有效性至關(guān)重要。

    本文作為復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化方法學(xué)系列論文的第八篇,旨在闡述構(gòu)建審查指標(biāo)的意義,描述審查指標(biāo)的內(nèi)涵、類型、特征及審查指標(biāo)制定的方法與步驟,在此基礎(chǔ)上,提出關(guān)于制定科學(xué)有效的審查指標(biāo)的思考和建議。

    1 構(gòu)建審查指標(biāo)的意義

    質(zhì)量改進(jìn)一直是醫(yī)院管理的核心,而臨床有效性和適宜性作為評價(jià)臨床質(zhì)量改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn),是指所提供的臨床措施在多大程度上能夠達(dá)到預(yù)期效果[4],這就意味著臨床措施應(yīng)以現(xiàn)有的、可獲得的最佳證據(jù)為依據(jù),才能獲得最佳臨床效果。而臨床審查旨在幫助衛(wèi)生保健人員將其實(shí)踐活動(dòng)與最佳證據(jù)進(jìn)行比較、評價(jià),以不斷改進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的過程[5]。因此,臨床審查在最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐之間架起了一座橋梁,被視為衛(wèi)生保健人員改進(jìn)臨床質(zhì)量最好的內(nèi)部機(jī)制[4]。通過臨床審查,依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù),構(gòu)建反映臨床有效性和適宜性的審查指標(biāo),然后將衛(wèi)生保健人員的實(shí)踐活動(dòng)與審查指標(biāo)進(jìn)行比較,明確實(shí)踐活動(dòng)與審查指標(biāo)的差距,確定需要改進(jìn)的領(lǐng)域,推動(dòng)證據(jù)在實(shí)踐的應(yīng)用,以改善患者結(jié)局,提高衛(wèi)生服務(wù)效果。因此,審查指標(biāo)依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)而制定,不但為評價(jià)臨床活動(dòng)的有效性、適宜性和臨床質(zhì)量提供了標(biāo)準(zhǔn),而且為衛(wèi)生保健人員如何改善其實(shí)踐活動(dòng)提供了方向,也為證據(jù)在多大程度上應(yīng)用于臨床實(shí)踐提供了評價(jià)依據(jù)。

    2 審查指標(biāo)的內(nèi)涵

    審查指標(biāo)(Indicator/Criteria)常用來評價(jià)為患者提供的衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量,指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)(Standard)不同,指標(biāo)是通過系統(tǒng)方法制定的用于評價(jià)衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生決策及衛(wèi)生效果適宜程度的一種陳述[6],而標(biāo)準(zhǔn)則指針對某一事件,在多大程度上符合特定指標(biāo)的要求[7]。如“確保嬰兒在6個(gè)月內(nèi)按計(jì)劃進(jìn)行疫苗接種”是指標(biāo),而“100%的嬰兒在6個(gè)月內(nèi)按計(jì)劃進(jìn)行疫苗接種”是標(biāo)準(zhǔn)。因此,在確定審查指標(biāo)后,需要對審查指標(biāo)的執(zhí)行率確定一個(gè)共識的基準(zhǔn)(benchmarking),該基準(zhǔn)可以幫助審查團(tuán)隊(duì)避免制定過低或過高而不切實(shí)際的績效水平,如以“98%的嬰兒在6個(gè)月內(nèi)按計(jì)劃進(jìn)行疫苗接種”作為基準(zhǔn),衡量審查指標(biāo)是否達(dá)到了該基準(zhǔn)。

    3 審查指標(biāo)的類型

    審查指標(biāo)作為測量、評價(jià)臨床質(zhì)量的定量指標(biāo),即評價(jià)衛(wèi)生保健人員的實(shí)踐活動(dòng)在多大程度上與現(xiàn)有的最佳證據(jù)是一致的,審查指標(biāo)應(yīng)能夠通過測量及觀察獲取,因此,審查指標(biāo)常用百分比、率或其他定量方式來表達(dá)。作為評價(jià)臨床質(zhì)量的指標(biāo),審查指標(biāo)應(yīng)涵蓋臨床質(zhì)量的全過程,可分為3類[8]:(1)過程指標(biāo)(Process criteria):指臨床人員實(shí)施該指標(biāo)所采取的實(shí)踐活動(dòng)和所做出的臨床決策,包括溝通、評估、教育、調(diào)查、處方、手術(shù)、治療干預(yù)、評估、記錄等。過程指標(biāo)往往對臨床照護(hù)質(zhì)量產(chǎn)生重要影響,因此,當(dāng)有證據(jù)表明過程影響結(jié)果時(shí),應(yīng)當(dāng)制定過程指標(biāo)。(2)結(jié)構(gòu)指標(biāo)(Structure criteria):指臨床實(shí)踐中實(shí)施該指標(biāo)所需的資源,包括人、財(cái)、物、時(shí)間、空間、信息、組織結(jié)構(gòu)等。(3)結(jié)果指標(biāo)(Outcome criteria):指用于測量特定干預(yù)措施所引起的生理和行為上的預(yù)期效果,包括直接和間接結(jié)果,當(dāng)直接結(jié)果(如骨折)不容易被測量時(shí),間接結(jié)果(如骨密度)常用于效果的測量。比如“護(hù)理人員應(yīng)對所有新入院的患者評估其藥物過敏史”屬于過程指標(biāo);“對有明確藥物過敏史的患者,應(yīng)在病史、信息系統(tǒng)及患者床頭清晰標(biāo)記”屬于結(jié)構(gòu)指標(biāo);“患者在住院期間未發(fā)生已知藥物過敏”屬于結(jié)果指標(biāo)。

    4 審查指標(biāo)的特征

    審查指標(biāo)作為評價(jià)臨床有效性和適宜性的指標(biāo),具有7大特征[3,4]:(1)科學(xué)性:審查指標(biāo)旨在評價(jià)實(shí)踐活動(dòng)在多大程度上依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)而執(zhí)行,因此,審查指標(biāo)應(yīng)基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)而制定,制定審查指標(biāo)的證據(jù)來源應(yīng)清晰,質(zhì)量應(yīng)可靠,以確保審查指標(biāo)的科學(xué)性。(2)有效性:審查指標(biāo)應(yīng)具有良好的信度和效度,信度是指不同的利益關(guān)聯(lián)人對該指標(biāo)的理解是一致的,包括不同的實(shí)踐者執(zhí)行的方式是一致的,不同的管理者審查的結(jié)果是一致的。而效度是指審查指標(biāo)應(yīng)與證據(jù)的內(nèi)涵一致,遵循該審查指標(biāo)應(yīng)達(dá)到預(yù)期的臨床效果。(3)可行性:指執(zhí)行該審查指標(biāo)所需的資源具有可及性,包括人、財(cái)、物、時(shí)間、空間、信息等。(4)適宜性:指執(zhí)行該審查指標(biāo)是否符合具體的臨床情景,包括政策、文化、習(xí)俗、倫理等方面是否被接受。(5)靈活性:指制定審查指標(biāo)在遵循證據(jù)的前提下,應(yīng)具有一定的彈性,以兼顧不同臨床情景的個(gè)體化差異。(6)相關(guān)性:指審查指標(biāo)所體現(xiàn)的應(yīng)是該領(lǐng)域?qū)εR床有效性有重要影響的敏感指標(biāo),是利益關(guān)聯(lián)人(包括患者、實(shí)踐者、管理者、決策者等)密切關(guān)注的指標(biāo)。(7)可追溯性:審查指標(biāo)作為一量化指標(biāo),應(yīng)當(dāng)可被測量、可被觀察、可被考核,以評價(jià)審查指標(biāo)被執(zhí)行的程度,作為評價(jià)臨床有效性的依據(jù)。

    5 審查指標(biāo)構(gòu)建的方法與步驟

    審查指標(biāo)是判斷實(shí)踐活動(dòng)是否符合最佳證據(jù)的依據(jù),因此,從指標(biāo)構(gòu)建、實(shí)施、評價(jià)到完善應(yīng)當(dāng)是一個(gè)科學(xué)、系統(tǒng)的過程。審查指標(biāo)的構(gòu)建過程包括7個(gè)步驟[3-4,9]:(1)確定主題:審查指標(biāo)旨在評價(jià)臨床實(shí)踐活動(dòng)的有效性,因此,制定審查指標(biāo)的第一步應(yīng)先確定明確的主題,可優(yōu)先考慮以下領(lǐng)域:臨床規(guī)范或流程欠缺導(dǎo)致實(shí)踐變異性較大、與患者利益密切相關(guān)、臨床結(jié)局有可能被改善、該領(lǐng)域成本或費(fèi)用較高、該領(lǐng)域有高質(zhì)量證據(jù)且實(shí)踐與證據(jù)之間有較大差距、是組織優(yōu)先關(guān)注的問題等。(2)構(gòu)建團(tuán)隊(duì):與所選主題相關(guān)的所有利益關(guān)聯(lián)人均應(yīng)該被納入到審查指標(biāo)的構(gòu)建團(tuán)隊(duì)中,包括研究者、實(shí)踐者、管理者、決策者、患者甚至是公眾,以確保所構(gòu)建的審查指標(biāo)能夠被利益關(guān)聯(lián)人接受并支持,降低在證據(jù)轉(zhuǎn)化階段的抵觸心理。如針對公共場所戒煙及促進(jìn)成功母乳喂養(yǎng)的主題,就應(yīng)該將公眾納入到團(tuán)隊(duì)中。(3)檢索證據(jù):針對所確定的主題,進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的證據(jù)檢索,并對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▽W(xué)質(zhì)量評價(jià),確保構(gòu)建審查指標(biāo)的證據(jù)來源清晰、質(zhì)量可靠。其中,臨床實(shí)踐指南基于系統(tǒng)評價(jià)形成的證據(jù),權(quán)衡各種利弊分析后提出的最優(yōu)指導(dǎo)意見[10],因此,在研究者和實(shí)踐者缺乏足夠的時(shí)間完成系統(tǒng)評價(jià)的情況下,推薦依據(jù)現(xiàn)有的高質(zhì)量臨床實(shí)踐指南,或根據(jù)特定的情景對現(xiàn)有的高質(zhì)量臨床實(shí)踐指南進(jìn)行改編,作為制定審查指標(biāo)的依據(jù)。若某一領(lǐng)域缺乏高質(zhì)量證據(jù)時(shí),應(yīng)當(dāng)通過正式專家共識制定審查指標(biāo)。(4)評價(jià)證據(jù):采用定量和定性相結(jié)合的方法,對納入的證據(jù)進(jìn)行評價(jià),以明確證據(jù)對具體臨床情景的可行性、適宜性、臨床意義及有效性(即FAME,feasibility,appropriateness,meaningfulness,and effectiveness)[11]。對證據(jù)進(jìn)行評價(jià)的過程,也有助于明確將來執(zhí)行審查指標(biāo)可能遇到的障礙因素。(5)制定指標(biāo):依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)構(gòu)建審查指標(biāo),依據(jù)證據(jù)的強(qiáng)度、實(shí)施的可行性、適宜性及對結(jié)果的影響程度,將優(yōu)先指標(biāo)界定為“必須”或“應(yīng)當(dāng)”。制定審查指標(biāo)要求有證據(jù)依據(jù),且要結(jié)合情景分析和專業(yè)判斷。指標(biāo)的陳述方式應(yīng)簡潔明了,可測量、可操作、可理解。制定審查指標(biāo)時(shí),盡量避免一條審查標(biāo)準(zhǔn)中有多重指標(biāo)。如護(hù)理人員對新入院的患者應(yīng)評估其藥物過敏史,對存在藥物過敏的患者,應(yīng)在病史、信息系統(tǒng)及床頭做好標(biāo)記。該條審查指標(biāo)中存在兩個(gè)指標(biāo),包括評估過敏史和標(biāo)記過敏史。(6)評價(jià)指標(biāo):審查指標(biāo)構(gòu)建完成之后,應(yīng)進(jìn)行信效度的評價(jià),邀請有資質(zhì)的專家對審查指標(biāo)進(jìn)行評價(jià),確保審查指標(biāo)和證據(jù)內(nèi)涵的一致性。列出每個(gè)指標(biāo)的資料收集方法及工具,并進(jìn)行小樣本預(yù)試驗(yàn),評價(jià)審查指標(biāo)的信度。(7)發(fā)布指標(biāo):最后將審查指標(biāo)以一種恰當(dāng)?shù)姆绞桨l(fā)布出去,以促進(jìn)所有利益相關(guān)群體,包括決策者、管理者、實(shí)踐者、甚至患者明確實(shí)踐活動(dòng)期望達(dá)到的效果。此外,將審查指標(biāo)整合到臨床信息系統(tǒng)、實(shí)踐規(guī)范或操作流程中,作為管理者評價(jià)實(shí)踐活動(dòng)有效性的標(biāo)準(zhǔn),如澳大利亞Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心會(huì)將審查標(biāo)準(zhǔn)輸入其PACES系統(tǒng)[12],作為臨床人員執(zhí)行臨床審查的依據(jù)。

    審查指標(biāo)發(fā)布后,即可在實(shí)踐現(xiàn)場選擇一定的樣本量開展基線審查,可明確當(dāng)前的實(shí)踐現(xiàn)狀,確定實(shí)踐與審查指標(biāo)之間的差距,明確存在問題,為下一步障礙因素分析和變革策略的構(gòu)建提供依據(jù)。

    6 討論與建議

    6.1審查指標(biāo)的構(gòu)建是一個(gè)科學(xué)、系統(tǒng)的過程 通過臨床審查推動(dòng)實(shí)踐變革,提升臨床質(zhì)量有著很長的歷史,南丁格爾是在衛(wèi)生領(lǐng)域開展臨床審查的第一人,在克里米亞戰(zhàn)場救護(hù)期間,她將流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)和證據(jù)應(yīng)用到軍隊(duì)醫(yī)院管理中,并提交給政府作為決策依據(jù),有利促進(jìn)了資源的合理配置,使得六個(gè)月內(nèi)戰(zhàn)場傷員死亡率由43%下降至2%[13]?;诖酥卮筘暙I(xiàn),1989年英國政府發(fā)布“致力于患者(Working for patients)”白皮書,正式在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了臨床審查,以推動(dòng)臨床質(zhì)量改進(jìn)[14]。在臨床審查中,審查指標(biāo)的制定是最重要的環(huán)節(jié),因?yàn)閷彶橹笜?biāo)不但是臨床質(zhì)量改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn),也是評價(jià)實(shí)踐活動(dòng)有效性的依據(jù)。根據(jù)英國國立衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)化研究所(NICE)的建議[3],應(yīng)采用系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒z索和評價(jià)現(xiàn)有的證據(jù),在此基礎(chǔ)上制定審查指標(biāo),確保審查指標(biāo)的科學(xué)性和有效性,審查指標(biāo)應(yīng)涵蓋結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果3個(gè)方面的臨床照護(hù)質(zhì)量,并能夠反映影響臨床有效性及重要結(jié)局的照護(hù)措施。

    6.2審查指標(biāo)的制定應(yīng)基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)并結(jié)合專業(yè)判斷 臨床上現(xiàn)行的審查指標(biāo)大多來自基于經(jīng)驗(yàn)的專家共識,缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、有效的證據(jù)支持。如手術(shù)患者常規(guī)術(shù)前晚十點(diǎn)開始或徹夜禁食禁水以確保術(shù)中安全[15]、行診斷性腰穿術(shù)患者術(shù)后常規(guī)去枕平臥4~6 h甚至臥床休息24 h以預(yù)防術(shù)后頭痛發(fā)生[16]、留置導(dǎo)尿管患者應(yīng)定期更換集尿袋以減少感染[17]、新生兒娩出后應(yīng)即刻斷臍[18]等。上述這些指標(biāo)并沒有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)支持其有效性。作為評價(jià)衛(wèi)生保健人員實(shí)踐活動(dòng)有效性的依據(jù),審查指標(biāo)的制定應(yīng)基于現(xiàn)有的最佳證據(jù),才能確保審查指標(biāo)的有效性和科學(xué)性。此外,基于證據(jù)的情景相關(guān)性和外在有效性,審查指標(biāo)的制定應(yīng)結(jié)合該領(lǐng)域的專業(yè)判斷,充分考慮患者的個(gè)體化差異和具體情況。如現(xiàn)有研究[19]已經(jīng)證實(shí),成年患者腰穿術(shù)后立即活動(dòng)與臥床休息相比,并沒有增加術(shù)后頭痛這一并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),因此,護(hù)理人員可根據(jù)腰穿患者術(shù)后具體情況和意愿,指導(dǎo)患者臥床休息或適當(dāng)下床活動(dòng)。

    6.3審查指標(biāo)應(yīng)基于證據(jù)的動(dòng)態(tài)性及實(shí)踐檢驗(yàn)及時(shí)更新和完善 基于研究的快速發(fā)展和證據(jù)的動(dòng)態(tài)變化性,審查指標(biāo)制定后并非一成不變。既往的研究指出,臨床實(shí)踐指南在發(fā)布后,平均3.6年便過時(shí)[20]。因此,應(yīng)根據(jù)研究的動(dòng)態(tài)發(fā)展,對審查指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)更新。如2011年一篇指南建議,靜脈留置針應(yīng)常規(guī)72~96 h更換或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)及時(shí)更換[21],但之后2013年一篇來自Cochrane圖書館的系統(tǒng)評價(jià)指出[22],并沒有證據(jù)支持常規(guī)72~96 h更換導(dǎo)管的有效性,根據(jù)臨床指征更換外周靜脈導(dǎo)管可顯著節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用并減少患者因常規(guī)更換導(dǎo)管而導(dǎo)致的疼痛。此時(shí),臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)最新的指南,更改關(guān)于外周靜脈留置針保留時(shí)間及更換留置針政策,更新其審查指標(biāo)。此外,作為證據(jù)與實(shí)踐之間的橋梁,審查指標(biāo)應(yīng)用于臨床后,需要在實(shí)踐檢驗(yàn)中不斷發(fā)展和完善。如2010年美國心臟病協(xié)會(huì)發(fā)布兒童心肺復(fù)蘇指南,將基礎(chǔ)生命支持步驟A-B-C更改為C-A-B,強(qiáng)調(diào)應(yīng)遵循胸外心臟按壓-開放氣道-人工呼吸的心肺復(fù)蘇流程[23]。審查指標(biāo)基于證據(jù)動(dòng)態(tài)變化及實(shí)踐檢驗(yàn)的持續(xù)更新,是確保臨床實(shí)踐有效性、促進(jìn)臨床質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要保障。

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