肌內(nèi)注射頭孢曲松鈉及芐星青霉素致癲癇樣發(fā)作患者1例的護(hù)理

鄧楚瑤，金 霞，王葉華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

芐星青霉素以其肯定的療效和良好的依從性被推薦為治療單純梅毒的首選藥物[1]。有文獻(xiàn)表明，青霉素是一種經(jīng)典的致癲癇劑[2]，對神經(jīng)組織有一定的毒性，大劑量使用可引起反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。頭孢曲松鈉是臨床常用的頭孢菌素類藥物，有非常突出的抗菌效果，在臨床各種類型的感染疾病中均有應(yīng)用[3]。但該藥會引起多個(gè)系統(tǒng)的不良反應(yīng),尤其是與其他藥物聯(lián)合使用時(shí)，嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性休克等致死性反應(yīng)[3-4]。研究表明芐星青霉素與頭孢曲松鈉聯(lián)用治療早期梅毒療效更加顯著[5]。癲癇樣發(fā)作是一組疾病和綜合征，以在病程中反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)無異常放電所致的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征，按照有關(guān)神經(jīng)元的部位和放電擴(kuò)散的范圍，功能失?？赡鼙憩F(xiàn)為運(yùn)動、感覺、意識、行為、自主神經(jīng)等不同障礙，或兼有之[6]。通過文獻(xiàn)檢索，并未發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)注射頭孢曲松鈉導(dǎo)致癲癇樣發(fā)作的報(bào)道。2019年1月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院國際醫(yī)療中心收治的1例梅毒待查患者在首次肌內(nèi)注射頭孢曲松鈉及小劑量芐星青霉素后出現(xiàn)意識喪失，癲癇樣發(fā)作，對癥處理后患者癥狀消失，1周后對其采用心理支持，單一用藥及疼痛管理的干預(yù)方式，完成藥物注射，患者無不良反應(yīng)，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者，男，36歲，外籍。因“男性伴侶尿道口溢膿3周”于2019年1月18日至醫(yī)院國際醫(yī)療中心就診，臨床診斷梅毒待查?；颊咦栽V多年前無癥狀體檢時(shí)，從咽部取樣培養(yǎng)淋球菌陽性，梅毒特異抗體明膠試驗(yàn)(TPPA)結(jié)果陽性，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后未復(fù)查。此次就診時(shí)患者也無不適主訴及陽性體征，因男性伴侶尿道口溢膿3周，陪同檢查并要求自查排除。1月18日報(bào)告顯示患者無淋病，TPPA陽性，梅毒甲苯紅不加熱血清試驗(yàn)(RPR)陰性，患者男性伴侶有淋病，血清RPR陽性，滴度為1∶4?；颊呒韧鶡o藥物變態(tài)反應(yīng)史，無癲癇病史，有驚恐發(fā)作史，驚恐發(fā)作時(shí)有大汗、恐懼感、心悸、心搏加快，感到憋悶等癥狀，未治療已3年無發(fā)作。1月23日，患者按預(yù)約時(shí)間復(fù)診，護(hù)士遵醫(yī)囑行青霉素皮試，皮試結(jié)果陰性。皮膚科醫(yī)生臨床診斷該患者為梅毒TPPA陽性，擬預(yù)防性用藥，頭孢曲松鈉0.25 g、0.9%氯化鈉1 ml和2%利多卡因1 ml混合后予左臀部行肌內(nèi)注射1次，芐星青霉素240萬U和0.9%氯化鈉4 ml混合后分2針，先予右臀部行肌內(nèi)注射1次，再予左臀部行肌內(nèi)注射1次，每次肌內(nèi)注射操作間隔5 min?；颊呷?cè)臥位，予左臀行頭孢曲松鈉與利多卡因混合液的肌內(nèi)注射，5 min后，予右臀行芐星青霉素的第1次注射，患者均無任何不適主訴。5 min后，予左臀避開前頭孢曲松鈉注射位置行芐星青霉素第2針注射，注射完畢，針退出后患者突發(fā)癲癇樣抽搐，意識喪失，全身肌肉強(qiáng)直，牙關(guān)緊閉，雙目圓瞪，大汗。護(hù)士予心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧，保持患者呼吸道通暢，拉起床欄，移開床邊危險(xiǎn)物品，同時(shí)通知搶救小組及主管醫(yī)生?；颊甙d癇樣抽搐發(fā)作持續(xù)約5 min，在呼叫下意識轉(zhuǎn)清，測血壓144/97 mmHg，脈搏121次/min，氧飽和度98%，呼吸28次/min，體溫37℃?；颊咝押笾髟V注射部位輕度麻木感，無其他不適，發(fā)病癥狀不能回憶。30 min后復(fù)測血壓115/65 mmHg，脈搏65次/min，氧飽和度98%，呼吸22次/min?；颊呔芙^腦電圖、頭顱CT、心理評估等進(jìn)一步檢查，要求離院。醫(yī)生排除患者青霉素變態(tài)反應(yīng)，隨后開具醫(yī)囑，為排除配伍禁忌，擬1月30日單獨(dú)行芐星青霉素肌內(nèi)注射治療。1月30日，遵醫(yī)囑予青霉素皮試，患者皮試結(jié)果陰性，護(hù)士備好搶救設(shè)備，采用改良的肌內(nèi)注射方法，予芐星青霉素240萬U，0.9%氯化鈉4 ml，利多卡因1 ml混合后分2針左右臀部進(jìn)行肌內(nèi)注射，2次操作間隔5 min。注射完畢后患者無任何不適主訴，觀察30 min以后無不適離院。

2 護(hù)理

2.1 保持呼吸道通暢

在注射前安置患者于側(cè)臥位。癲癇樣發(fā)作時(shí)，為防止受傷及窒息，將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔及鼻腔內(nèi)分泌物，松開衣領(lǐng)，監(jiān)測氧飽和度，持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧 5 L/min，改善因抽搐而引起的低氧狀態(tài)，患者吸氧后呼吸頻率減慢，由28次/min轉(zhuǎn)為22次/min，無明顯的胸悶氣急主訴，氧飽和度維持在98%。

2.2 安全護(hù)理

癲癇樣發(fā)作時(shí)，護(hù)士及時(shí)拉起床欄，撤走危險(xiǎn)物品，患者較消瘦，因此，予關(guān)節(jié)及骨突出處墊棉墊保護(hù)，以免引起皮膚損傷，癲癇發(fā)作過程中患者全身肌肉強(qiáng)直，不能用力調(diào)整患者體位，以免發(fā)生骨折及關(guān)節(jié)脫位等損傷。為預(yù)防再次出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，在第2次診療時(shí)，為患者提供舒適安全的病房環(huán)境，調(diào)節(jié)舒適的溫度與濕度，房間內(nèi)通風(fēng)良好，保持室內(nèi)安靜，在配備防護(hù)欄的護(hù)理床上進(jìn)行肌內(nèi)注射操作[7]，放置牙墊于上下臼齒間行常規(guī)保護(hù)，并準(zhǔn)備好吸氧、搶救物品，并由醫(yī)生陪同操作。本例患者癲癇樣發(fā)作時(shí)未發(fā)生跌倒及損傷。

2.3 觀察病情變化

癲癇樣發(fā)作一般較突然，在臨床操作過程中，患者突發(fā)臀部肌肉抽搐，護(hù)士立刻評估患者意識，發(fā)現(xiàn)患者意識喪失，全身肌肉強(qiáng)直，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，雙眼圓瞪，并伴全身大汗，迅速呼叫搶救小組及主管醫(yī)生，并使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的生命體征，嚴(yán)密觀察患者的心率、血壓、脈搏、呼吸及意識情況，遵醫(yī)囑準(zhǔn)備靜脈通路，備好安定，聯(lián)系急診室準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)行進(jìn)一步處理及治療。由于本例患者5 min后抽搐停止，意識轉(zhuǎn)清，未進(jìn)行用藥及轉(zhuǎn)運(yùn)。遵醫(yī)囑繼續(xù)監(jiān)測生命體征30 min，患者無明顯不適主訴后離院。第2次診療時(shí)，護(hù)士遵醫(yī)囑在操作前先進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并在操作過程中嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情變化。

2.4 疼痛護(hù)理

芐星青霉素容易引起針頭堵塞，故常規(guī)使用快速配置，快速加壓注射的方法。這種方法產(chǎn)生的局部壓力及藥物刺激會引起患者較強(qiáng)的疼痛感。疼痛刺激可能引發(fā)患者焦慮、緊張，產(chǎn)生急性應(yīng)激反應(yīng)。采用分臀注射分散患者單次肌內(nèi)注射的疼痛感，當(dāng)患者有疼痛主訴時(shí)，及時(shí)評估疼痛的程度、性質(zhì)、部位。本例患者第1次診療時(shí)的肌內(nèi)注射治療過程中，表示注射時(shí)注射部位疼痛感明顯，數(shù)字疼痛評分法(Numeric Rating Scales,NRS)評分3分，且在注射完畢5 min內(nèi)疼痛感覺消失。第2次診療時(shí)，協(xié)助患者取舒適側(cè)臥位，根據(jù)文獻(xiàn)[8]建議肌內(nèi)注射時(shí)使用7號針頭，配置好芐星青霉素后，抽取2%利多卡因溶液1 ml，使利多卡因與青霉素溶液融合后迅速進(jìn)針，快速推注，同時(shí)用手輕輕揉注射部位。一側(cè)臀部肌內(nèi)注射完畢后，間隔5 min，以緩解患者的疼痛感覺，再用相同方法行另一側(cè)的肌內(nèi)注射治療。同時(shí)，注射過程中使用轉(zhuǎn)移注意力法、音樂療法指導(dǎo)患者緩解疼痛。患者主訴第2次診療時(shí)注射疼痛感較第1次診療注射時(shí)明顯降低,NRS評分1分。

2.5 心理護(hù)理

急性應(yīng)激會誘導(dǎo)癲癇發(fā)作[9]，患者自訴第1次診療中肌內(nèi)注射時(shí)情緒稍緊張，注射完成后出現(xiàn)癲癇樣抽搐，使其產(chǎn)生明顯心理應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮不安，害怕和擔(dān)心。醫(yī)生和護(hù)士耐心傾聽了患者有關(guān)癲癇樣發(fā)作的擔(dān)憂，尊重與理解患者，向患者詳細(xì)解釋了癲癇樣發(fā)作的相關(guān)知識，進(jìn)一步需要完善的檢查和注意事項(xiàng)，取得患者及家屬的信任。由于患者還有驚恐發(fā)作病史，自訴數(shù)年前(具體年份不能回憶)首次發(fā)作時(shí)有明顯瀕死感及恐懼感，發(fā)作以后可以回憶當(dāng)時(shí)情形，無抽搐及意識喪失情況，未復(fù)診及進(jìn)一步治療，無精神類藥物使用史?；颊叩街袊?年內(nèi)未發(fā)作，非常焦慮再次進(jìn)行肌內(nèi)注射時(shí)引發(fā)驚恐發(fā)作。根據(jù)美國精神病協(xié)會《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》，醫(yī)生細(xì)心地解答了患者關(guān)于驚恐發(fā)作的顧慮及擔(dān)憂，護(hù)士也詳細(xì)地解釋了第2次診療中進(jìn)行肌內(nèi)注射操作的相關(guān)內(nèi)容及注意事項(xiàng)，一一解答了患者關(guān)于此次操作的相關(guān)疑問，在操作前充分地對操作的目的、步驟、不良反應(yīng)等進(jìn)行詳細(xì)的描述與宣教，幫助患者理解操作的必要性，熟悉操作過程，降低患者對于操作的焦慮感。使患者對于本次操作過程及醫(yī)護(hù)人員有一種親切及信賴的感覺。同時(shí)，采用正性暗示語言[10],醫(yī)生詢問護(hù)士，“上次我的老患者說現(xiàn)在這個(gè)藥注射的時(shí)候沒這么疼了？”，護(hù)士回答說，“是的，我們改良了注射方法，我遇到的患者都說這個(gè)方法沒什么太痛的感覺了?！闭园凳菊Z言有效地減輕患者的緊張情緒，加強(qiáng)了對醫(yī)務(wù)人員的操作信任度。采用分散注意力的方法，在操作前播放古典樂營造放松、舒適的氛圍，在操作過程中與患者聊天，指導(dǎo)患者觀看手機(jī)娛樂視頻，盡量滿足患者的要求，允許在操作時(shí)由家屬陪同交流，給予患者足夠的關(guān)心與支持。本例患者在第2次診療過程中，非常配合，狀態(tài)比較放松，無明顯焦慮及緊張的主訴。

2.6 藥物配伍禁忌

患者肌內(nèi)注射頭孢曲松鈉混合液及第2針芐星青霉素，均在左臀，雖然注射部位不在同一個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，每次肌內(nèi)注射前都有抽回血確保針頭沒有誤入血管，但不排除藥物在肌肉內(nèi)的混合及相互作用。其確切發(fā)生的機(jī)制有待研究論證。在患者的第2次診療中肌內(nèi)注射治療時(shí)，停用了頭孢曲松鈉，單獨(dú)行芐星青霉素的肌內(nèi)注射，并備好搶救物品，該患者無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 小結(jié)

通過護(hù)理本例肌內(nèi)注射頭孢曲松鈉及芐星青霉素引起癲癇樣發(fā)作的患者，體會醫(yī)護(hù)配合的重要性。護(hù)理重點(diǎn)為嚴(yán)密觀察病情變化，采用改良注射方法、分散注意力法做好疼痛護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理予心理支持，注意藥物配伍禁忌，對于有發(fā)作史的患者備好開口器、心電監(jiān)護(hù)、吸氧設(shè)備和帶床欄的護(hù)理床，請醫(yī)生陪同操作，做好不良反應(yīng)的搶救準(zhǔn)備等，以確?；颊甙踩?。