急性心肌梗死合并自閉癥1例的護理

金建芬，鄭貝貝，俞夢盈，韓霞萍

杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

急性心肌梗死起病急，進程快，猝死率高，其發(fā)病呈年輕化趨勢。國外研究顯示，青年急性心肌梗死的發(fā)病率約占2%～10%[1-2]，而我國青年急性心肌梗死的發(fā)病率更高，約占3.4%～14.0%[3]。急性心肌梗死患者的主訴對臨床及時評估病情至關重要。自閉癥是以社交溝通障礙、興趣或活動范圍狹窄和重復刻板行為為主要特征的神經發(fā)育性障礙[4]。在就醫(yī)過程中，自閉癥患者因溝通障礙和依從性差等影響其他疾病早期診斷和康復治療，容易進一步降低自閉癥患者的生活質量。2019年1月，杭州市第一人民醫(yī)院心血管內科收治1例急性心肌梗死合并自閉癥患者，針對自閉癥特點給予急性心肌梗死對癥治療及護理，效果較好，現將護理經驗總結如下。

1 病例簡介

患者，男，30歲。因“腹瀉伴惡心嘔吐1周”于2019年1月17日收治入醫(yī)院急診搶救室。既往史：自閉癥病史20余年。入院時面部表情痛苦，無法進行語言或非語言溝通，查心電圖顯示：廣泛前壁導聯ST段抬高，T波改變。床邊心臟超聲檢查顯示：左室心尖部附壁血栓考慮，心臟射血分數(EF)40%，測肌鈣蛋白I(TNI)1.10 μg/L。急診分別予阿司匹林腸溶片300 mg和硫酸氫氯吡格雷片300 mg口服，依諾肝素鈉注射液0.4 ml皮下注射等治療后，癥狀改善不明顯，擬“急性心肌梗死，左心室附壁血栓，急性心肌梗死所致心力衰竭的臨床分級(Killip分級)[5]2級，自閉癥”轉入心血管內科。查體：體溫37.3℃，脈搏98次/min，呼吸23次/min，血壓108/61 mmHg(多巴胺維持下)，經皮氧飽和度95%?；颊呔褴?，雙肺呼吸音偏低，雙下肺可聞及少量干濕啰音，心律齊，心界無擴大，腹部及神經系統(tǒng)查體無異常。否認冠心病家族史，家庭成員包括父親、母親和1個妹妹，社會支持系統(tǒng)良好。入院當日，患者行急診冠狀動脈造影術，結果示前降支開口至近中段狹窄90%，中段起全閉，局部可見血栓影像，遠端血流心肌梗死溶栓試驗[6]0級，第一對角支細小，第二對角支開口至近端狹窄50%，行前降支經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)。1月19日，患者胸悶氣急加重，端坐呼吸，拒絕吸氧，全身大汗，四肢濕冷，腹部疼痛，血壓88/46 mmHg，床邊行心臟超聲檢查不配合，考慮急性左心衰竭，通過呋塞米利尿、多巴胺升壓等治療后病情好轉。1月20日，患者表情痛苦，腹部和腿部不適，左下肢偏涼，左側足背動脈搏動較右側弱，復查床邊心臟超聲結果顯示左心室心尖部血栓脫落、動脈CT血管造影結果示左股動脈血栓，立即轉入血管外科行急診全麻下左下肢動脈造影術+左髂動脈取栓術，取出3 cm×2 cm棕紅色質韌血栓1塊及破碎血栓組織少許。1月27日，患者轉入心血管內科繼續(xù)治療，1月30日病情好轉出院。

2 護理

2.1 病情觀察

自閉癥常表現為智力落后，存在語言交流障礙、社會交流障礙和刻板興趣等[7]。急性心肌梗死合并自閉癥患者因智力和語言交流障礙無法準確描述疼痛部位、疼痛性質，會出現痛覺遲鈍，醫(yī)護人員無法從此類患者中獲取必要的信息，這對治療、護理造成了一定難度。因此，在對該類患者進行護理時，需要有更多的耐心和敏銳的觀察力。本例自閉癥患者是不典型的急性心肌梗死，以腹痛伴惡心、嘔吐為主要臨床表現，在護理時，轉變單以胸痛為觀察重點的傳統(tǒng)思維，關注患者腹痛等胃腸道反應，同時加強病房巡視，巡視時密切觀察患者動作、面部表情、異常行為和生命體征變化，并及時詢問家屬以獲取有效信息。此外，將以對患者為主的疾病知識宣教轉變?yōu)橐詫覍贋橹鞯男獭１纠颊咦≡浩陂g反復出現腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，護士及時發(fā)現患者的異常變化，遵醫(yī)囑處理后癥狀得到有效緩解。

2.2 前降支PCI術后護理

PCI術后易引起穿刺部位出血、栓塞、心力衰竭、再灌注心律失常、感染、心包填塞等并發(fā)癥。因此，PCI術后嚴密觀察穿刺部位有無出血、腫脹，注意雙側肢體動脈搏動、皮膚溫度和皮膚顏色情況；嚴密監(jiān)測心率、心律、血壓、心電圖等變化；關注患者動作、面部表情和異常行為，觀察有無胸悶、胸痛、腹痛等癥狀；指導患者術側肢體制動6 h，并于術后第2小時、第6小時對穿刺部位橈動脈壓迫器進行減壓，并向家屬宣教協助患者在6 h內多飲水，飲水量大于1 000 ml，促進造影劑排泄。本例患者由于左室心尖部附壁血栓，PCI術后予絕對臥床休息。

2.3 給藥護理

本例患者PCI術后第3天出現胸悶氣急加重，端坐呼吸，全身大汗，四肢濕冷，腹部疼痛，血壓下降至88/46 mmHg，呼吸28次/min，床邊行心臟超聲檢查不配合，考慮急性左心衰竭，按醫(yī)囑給予呋塞米40 mg靜脈注射排鈉排水，減輕心臟容量負荷，等滲鹽水40 ml+多巴胺180 mg微泵6 ml/h輸注升壓治療。在使用呋塞米過程中，患者出汗明顯，為預防發(fā)生水、電解質紊亂，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液30 ml口服預防補鉀治療，雷貝拉唑10 mg口服護胃治療；在使用多巴胺過程中，警惕患者出現胃腸道反應、心律失常和靜脈炎等，嚴密觀察患者有無胸悶、氣急及心率、心律、血壓、電解質、尿量等變化，同時加強巡視，并注意查看靜脈輸液穿刺部位有無腫脹、敷貼脫落。本例患者無法表達好轉情況，根據患者面部表情和呼吸頻率以及家屬的反饋進行判斷，經上述治療1 h后，胸悶氣急、腹痛較前好轉，并能側臥位，四肢皮膚溫度較前回暖，呼吸下降至22次/min，血壓上升至117/73 mmHg，遵醫(yī)囑調節(jié)多巴胺走速為4 ml/h繼續(xù)維持，2 h尿量400 ml，無不良反應發(fā)生。

2.4 下肢動脈栓塞術后護理

本例患者術后第4天發(fā)生左心室心尖部血栓脫落，引起左股動脈血栓，行急診全麻下左下肢動脈造影術+左髂動脈取栓術。術后指導患者去枕平臥6 h，保持患肢抬高位，床尾搖高30°，術側肢體制動24 h，沙袋壓迫12 h，為提高患者術后制動的配合，允許家屬24 h陪護，并告知家屬避免患者肢體活動幅度過大、蜷曲，防止切口出血；術后第2天通過視頻和現場演示相結合的方式，協助患者在床上進行主動和被動運動，如足趾和足背伸屈運動等，每天3次，早中晚各1次，每次20～30 min，并指導家屬定時對患者進行下肢按摩，尤其是腓腸肌群的按摩，每日5～7次，每次3～5 min，通過對腓腸肌群收縮擠壓，促進靜脈回流，減少血栓再次形成[8]。此外，嚴密觀察患者雙下肢皮膚溫度、皮膚顏色、足背動脈搏動等。同時每日按醫(yī)囑使用抗凝藥物，指導家屬讓患者使用軟毛牙刷，并通過使用正強化物[9]鼓勵患者自己床上刷牙，告知家屬患者床上活動時避免磕碰，密切觀察患者大小便及牙齦、口腔、鼻腔等出血情況。本例患者住院期間未出現再次栓塞的情況，皮膚黏膜未有出血，刷牙時偶有牙齦出血，結合患者病情，遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗凝藥物，并繼續(xù)嚴密觀察患者出血情況。

2.5 自閉癥護理

患者入院時對醫(yī)院陌生環(huán)境和各種治療非?？咕埽瑹o法進行語言或非語言的溝通，依從性差。為此，首先向患者家屬深入了解患者現病史、既往史、以前的就醫(yī)經歷、行為舉止和特殊偏好等，耐心傾聽家屬的關注點，幫助醫(yī)護人員初步了解患者病情；其次，對自閉癥患者和家屬介紹住院環(huán)境，并告知家屬患者病情的嚴重性和相關注意事項，強化家屬在急性心肌梗死治療時的配合，要求家屬24 h陪伴，幫助患者盡快熟悉陌生環(huán)境，傾訴表達，降低患者對陌生環(huán)境和陌生人的恐懼。有研究顯示自閉癥患者視覺感知能力特別強[10]。因此，通過聽覺與視覺護理幫助患者發(fā)展對外界刺激的注意能力和反應能力。醫(yī)護人員在查房、治療和護理時注意和患者眼神的交流，使其關注醫(yī)護人員的目光、語言和表情的變化；挑選患者最喜歡聽的3首歌曲，在醫(yī)護查房前30 min讓患者家屬通過手機循環(huán)播放給患者聽，拉近與患者的距離，建立相對溫馨和諧的氛圍，改變自閉癥患者的情緒、認知和行為，提高醫(yī)護人員在呼叫患者名字或詢問主訴時患者眼神、點頭、轉身等各種形式的應答，當患者出現這些應答時，醫(yī)護人員給予積極、自然和略帶夸張的回應和強化，如使用略帶夸張的語音和語調等。研究顯示，對自閉癥患者的溝通錄像示范法比現場示范法的效果更優(yōu)[11]。對此，采用播放有關急性心肌梗死卡通視頻或錄像的方式讓患者理解和配合；設定正強化物，主要包括動畫片、薯片、橙汁、患者妹妹的視頻等，劃分成若干個小單元，如將動畫片分成5～10 min一段，將薯片分成若干份等，在患者不配合治療和護理時給予正強化物，順利保證患者配合。加強自閉癥護理后，本例患者住院期間能進行簡單語言和非語言溝通，配合治療的依從性有所改善。

3 小結

急性心肌梗死合并自閉癥患者臨床少見，該類患者在獲取主訴和配合治療護理上較為困難。護理時結合自閉癥和急性心肌梗死的特點，重視病情觀察，做好前降支PCI術后護理，加強給藥護理和下肢動脈栓塞術后護理，同時做好自閉癥護理，以促進患者早日康復。