多囊卵巢綜合征患者生活方式改善的影響因素及管理進(jìn)展

盧山，孫小玲

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南京 210029；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210008)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種復(fù)雜的異質(zhì)性內(nèi)分泌疾病，影響5%～20%的育齡婦女，是導(dǎo)致其不孕和代謝紊亂的最常見原因之一[1]，其發(fā)病原因及機(jī)制仍未明確，且尚無有效根治方法。PCOS以持續(xù)性無排卵、高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣?，不僅影響患者的生殖功能，還會增加其發(fā)生子宮內(nèi)膜癌、Ⅱ型糖尿病、心血管病變、精神性疾病、妊娠相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。國內(nèi)外診療指南均建議，生活方式改善應(yīng)作為PCOS患者，特別是合并超重或肥胖的PCOS患者首選的一線治療方法[2-3]；且多項(xiàng)研究已證實(shí)，通過改善生活方式可使PCOS患者獲益[4-5]。但國外一項(xiàng)回顧性研究顯示，47.1%的超重/肥胖PCOS患者在診療過程中無法堅(jiān)持以調(diào)整生活方式為基礎(chǔ)的減重干預(yù)措施，目前PCOS患者生活方式改善面臨著依從性低、退出率高的難題[6]。因此，幫助PCOS患者改善生活方式，指導(dǎo)其掌握恰當(dāng)?shù)娘嬍?、運(yùn)動及行為習(xí)慣，促進(jìn)健康行為的內(nèi)化與固定，提高患者對健康生活方式的長期依從性具有重要意義。近年來，我國越來越多的學(xué)者認(rèn)識到健康生活方式對改善PCOS患者診療結(jié)局的重要性，并開展了一系列促進(jìn)PCOS患者生活方式改善的研究。本文對PCOS患者生活方式改善影響因素的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，在此基礎(chǔ)上對我國PCOS患者生活方式的管理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為進(jìn)一步開展PCOS患者生活方式改善的干預(yù)性研究，以及幫助其建立并長期依從健康的生活方式提供參考。

一、PCOS患者生活方式改善的作用機(jī)制及意義

流行病學(xué)調(diào)查顯示，PCOS患者超重或肥胖發(fā)生率超過40%，且95%的超重/肥胖PCOS患者存在胰島素抵抗(IR)[7]。一方面，PCOS患者生殖功能障礙和代謝異常的主要病理生理基礎(chǔ)是IR，超重/肥胖加劇了機(jī)體的IR程度；另一方面，肥胖不僅可以提前啟動患者腎上腺功能，還可以通過影響脂肪細(xì)胞因子分泌及性激素結(jié)合球蛋白合成，增加總睪酮和游離睪酮水平，進(jìn)一步加重PCOS患者內(nèi)分泌紊亂[8]。此外，超重/肥胖PCOS患者下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能缺陷且子宮內(nèi)膜容受性下降，更容易發(fā)生排卵障礙、流產(chǎn)率升高、對助孕治療藥物反應(yīng)性下降、治療費(fèi)用增高、妊娠成功率下降且妊娠并發(fā)癥增加的風(fēng)險[9]。有研究表明，隨著體重指數(shù)(BMI)的增加，PCOS患者生活質(zhì)量降低，且其焦慮、抑郁等心理障礙的發(fā)病風(fēng)險增加[10]。因此，目前PCOS患者的首要治療原則和方向是以調(diào)整生活方式為基礎(chǔ)的減重。臨床常用減重方法有生活方式改善、藥物治療及減重手術(shù)，而改善生活方式既能避免藥物治療及手術(shù)帶來的不良反應(yīng)，又能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且已獲得滿意的治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，通過改善生活方式使超重/肥胖PCOS患者體重僅下降5%即能提高其排卵率，顯著改善妊娠結(jié)局，其作用機(jī)制是通過生活方式改善的減重減少內(nèi)臟脂肪囤積，增加機(jī)體對胰島素的敏感性，改善IR，提高性激素結(jié)合球蛋白水平，降低總睪酮和游離睪酮濃度，解除高雄激素血癥及高胰島素血癥對排卵的抑制，進(jìn)而改善患者排卵功能并恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)[4，11]。調(diào)整生活方式還有助于改善PCOS患者內(nèi)分泌及心血管功能、維持心理健康繼而提高生活質(zhì)量[5]。通過改善生活方式不僅可以幫助PCOS患者科學(xué)合理、有效地管理體重、糾正代謝障礙及內(nèi)分泌紊亂癥狀，提高妊娠率并減少妊娠期并發(fā)癥，還能幫助養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，使PCOS患者長期獲益。因此，生活方式改善對PCOS患者具有重要意義。

二、PCOS患者生活方式改善的影響因素

(一)患者自身因素

國內(nèi)外研究表明，影響PCOS患者生活方式改善的自身因素包括患者對疾病認(rèn)知程度、自身毅力、內(nèi)在動機(jī)、心理狀態(tài)、BMI、受教育程度及不孕時長[6，12-17]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅9.6%的PCOS患者意識到自身患有婦科或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病且與不良生活方式密切相關(guān)，僅5.9%的PCOS患者能夠堅(jiān)持調(diào)整生活方式治療[12]；研究表明，自身毅力低的PCOS患者即使掌握疾病相關(guān)知識，仍無法長期堅(jiān)持健康生活方式[13]。缺乏積極、長遠(yuǎn)內(nèi)在動機(jī)的PCOS患者，僅把通過調(diào)整生活方式來減重作為解決眼前懷孕問題的手段，并不能把維持體重與享受健康生活、終身獲益聯(lián)系起來，因而無法長期堅(jiān)持[14]。心理抑郁水平較高的PCOS患者，心理負(fù)擔(dān)較重，自我效能感較低，容易退出生活方式干預(yù)治療[6]；BMI越高的PCOS患者，治療依從性越低，退出生活方式干預(yù)比例高于BMI低的患者[15]。教育程度在大專以上的PCOS患者對疾病相關(guān)知識理解和接受能力較強(qiáng)，對生活方式改善顯示出較好依從性[16]；PCOS患者不孕年限越長，求子心越迫切，越愿意積極配合改善生活方式，因而干預(yù)效果越好[17]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分評估PCOS患者情況，根據(jù)個體差異，制定并落實(shí)個性化的生活方式改善管理計(jì)劃。

(二)相關(guān)支持環(huán)境

影響PCOS患者生活方式改善的相關(guān)支持環(huán)境包括患者的工作性質(zhì)、運(yùn)動鍛煉環(huán)境及社會支持水平等[13，18-20]。常亞麗等[18]指出，部分PCOS患者因工作性質(zhì)不同、缺乏持續(xù)、規(guī)律的運(yùn)動時間等導(dǎo)致其對生活方式改善的依從性下降。國外亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)下班后的疲勞感、上下班往返時間過長、無法安排固定的運(yùn)動鍛煉時間是影響PCOS患者生活方式改善效果的重要原因；另外，PCOS患者對自身形象較在意且極易產(chǎn)生自卑感，缺乏私密安全的運(yùn)動場所也成為其參與運(yùn)動干預(yù)的阻礙因素[19]。而PCOS患者家庭成員的支持及病友的交流與鼓勵可起到監(jiān)督和激勵的作用，促進(jìn)PCOS患者飲食、運(yùn)動習(xí)慣及行為方式的改變[13]。家庭生活壓力大、婚姻滿意度低的PCOS患者對生活方式改善的依從性低，甚至可能因?yàn)槠渑渑嫉牟恢С址艞壷委焄20]。因此，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)PCOS患者合理安排運(yùn)動時間，選擇恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動場所，鼓勵家庭成員給予患者更多的關(guān)愛與支持，幫助其協(xié)調(diào)好個人與工作、家庭的關(guān)系以進(jìn)一步提高其對生活方式改善的依從性。

(三)診療相關(guān)因素

研究表明，PCOS患者對提供生活方式改善建議的醫(yī)護(hù)人員的信任程度、生活方式干預(yù)方案的可操作性、干預(yù)時機(jī)、持續(xù)時間、減重效果是影響其生活方式改善效果的重要相關(guān)因素[13，16，19，21-22]。PCOS患者對醫(yī)護(hù)人員的信任程度與其參加生活方式干預(yù)的依從性呈正相關(guān)，患者往往對其更加信賴的醫(yī)護(hù)人員提供的治療方案依從性好[13]。且醫(yī)護(hù)人員對患者解釋治療方案越詳細(xì)，患者參加生活方式干預(yù)的積極性越高[16]。國外研究指出，與泛泛的定性建議相比，健康專業(yè)人員為PCOS患者制定的生活方式改善方案越詳細(xì)具體(如：結(jié)構(gòu)化飲食方案)，患者依從性越好，減重效果越明顯[19]。PCOS患者在懷孕前及懷孕期間更容易接受生活方式干預(yù)相關(guān)建議[21]；治療持續(xù)時間越長，參與者退出生活方式干預(yù)的概率越高，在持續(xù)24周或更長時間的干預(yù)周期中，退出率最高[22]。在生活方式干預(yù)3～6個月后，如PCOS患者未達(dá)到目標(biāo)體重或減重成功后體重反彈均會影響其繼續(xù)參與生活方式干預(yù)的積極性[13，19]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)把握干預(yù)契機(jī)(患者懷孕前及懷孕期間)，制定個性化、可操作性強(qiáng)的生活方式干預(yù)方案，用通俗易懂的語言向PCOS患者詳細(xì)講解生活方式干預(yù)步驟及要求，通過耐心指導(dǎo)獲得患者信任，充分調(diào)動其參與生活方式改善的積極性。

三、我國PCOS患者生活方式改善管理進(jìn)展

(一)加強(qiáng)患者自身管理

1.提高患者的疾病認(rèn)知水平：許多PCOS患者對自身疾病存在認(rèn)知偏差，尚未意識到改善生活方式對疾病診療預(yù)后的重要性，導(dǎo)致其對干預(yù)的依從性降低。國內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50%的PCOS患者對自身疾病一知半解或存在錯誤認(rèn)知，63.3%的PCOS患者認(rèn)為肥胖與疾病發(fā)展進(jìn)程無關(guān)，91.8%的PCOS患者不知道該病尚無根治方法[23]。閆放等[24]利用播放視頻、情景模擬、舉辦知識講座等形式向PCOS患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識宣教，糾正其疾病錯誤觀念，提高認(rèn)知水平，增加患者對生活方式調(diào)整的依從性，達(dá)到維持穩(wěn)定糖代謝和性激素水平的目的?？梢姡ㄟ^提高PCOS患者的疾病認(rèn)知水平，可使其從根本上認(rèn)識到生活方式干預(yù)的重要性，樹立健康觀念，自覺保持健康生活方式，有利于疾病轉(zhuǎn)歸。

2.加強(qiáng)患者自我健康管理能力：自我管理是指患者通過自我監(jiān)控疾病的癥狀和變化有效管理自身行為，以達(dá)到維持和增進(jìn)健康的目的，幫助患者掌握自我管理技能、提高自我健康管理能力是慢病管理的關(guān)鍵[25]。鐘凱等[26]運(yùn)用患者主導(dǎo)、醫(yī)患合作的自我體重管理模式，通過指導(dǎo)PCOS患者自我設(shè)定目標(biāo)-自我評估-自我制定計(jì)劃-自我監(jiān)督-自我評價-自我反饋，使PCOS患者自我體重管理能力在良性循環(huán)中不斷提高，進(jìn)而有效控制體重，降低BMI及胰島素穩(wěn)態(tài)評估模型(HOMA)值。提示醫(yī)護(hù)人員在對PCOS患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)時，應(yīng)盡可能開展多種形式的自我管理教育活動，宣教各種飲食、運(yùn)動方法及行為習(xí)慣，引導(dǎo)其有意識地對自身疾病進(jìn)行健康管理，促進(jìn)其長期自覺保持健康生活方式。

3.提升患者自我效能感：自我效能感是預(yù)防健康行為形成后出現(xiàn)后退現(xiàn)象的關(guān)鍵因素，它反映出個體在特定情況下對自身行為達(dá)到預(yù)期效果的信心[27]。國外學(xué)者指出，PCOS不孕患者自我效能感較低，她們對自身不孕感到自責(zé)，甚至有患者認(rèn)為不能生育是上帝的一種懲罰[19]。張韶紅等[28]將賦能教育應(yīng)用于肥胖型PCOS不孕患者，通過一對一教育指導(dǎo)方案，有效激發(fā)患者改變不良生活方式的內(nèi)在動力與自信心，充分調(diào)動其參與生活方式干預(yù)的主動性，提高患者自我效能感，促使患者自覺改變不健康行為；該研究還發(fā)現(xiàn)，PCOS患者自我效能感越強(qiáng)，其維持自身健康的信心和能力越高，越有利于減輕不孕等不良情緒對自身的困擾[28]。因此，通過提升PCOS患者自我效能感，可有效提高其自身情緒管理能力，激發(fā)其對自我健康負(fù)責(zé)的驅(qū)動力，實(shí)現(xiàn)PCOS患者生活方式改善的長期、持續(xù)、有效管理。

(二)創(chuàng)造相關(guān)支持環(huán)境

1.依據(jù)患者工作性質(zhì)等制定個性化運(yùn)動方案：國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，盡管PCOS患者恐懼體力活動，且對堅(jiān)持鍛煉缺乏信心，但容易接受專業(yè)的運(yùn)動指導(dǎo)方案[29]。國內(nèi)學(xué)者指出，封閉的運(yùn)動環(huán)境和單一的運(yùn)動形式會削弱PCOS患者對運(yùn)動的興趣[30]。周麗端等[31]根據(jù)PCOS患者工作性質(zhì)并結(jié)合其個人喜好，制定個性化運(yùn)動計(jì)劃，且提供多種運(yùn)動項(xiàng)目供患者自由選擇，能夠維持肥胖PCOS患者減輕的體重不反彈，并改善其心肺功能。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極引導(dǎo)PCOS患者盡可能平衡工作、生活與運(yùn)動鍛煉，并結(jié)合每位患者實(shí)際工作特點(diǎn)，制定個性化運(yùn)動干預(yù)方案，主動幫助PCOS患者協(xié)調(diào)好工作與運(yùn)動的關(guān)系，選擇合適的運(yùn)動場所和多樣化運(yùn)動方式，提高其對運(yùn)動干預(yù)的依從性。

2.動員社會支持力量：國外研究發(fā)現(xiàn)，支持性社會環(huán)境可有效改善PCOS患者生活質(zhì)量，有利于其生活方式改善[32]。李彩艷等[33]設(shè)立以護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的病友同伴支持小組，為參加干預(yù)的PCOS患者提供社會心理支持，增加患者的希望，還幫助其獲得信息和社會情感支持，使其更積極地承擔(dān)自我管理角色，更有利于養(yǎng)成健康的生活行為習(xí)慣。PCOS患者心理因素與社會支持呈負(fù)相關(guān)，患者的心理壓力越大，其可利用的主、客觀支持及對支持的利用度越少[34]。提示醫(yī)護(hù)人員作為構(gòu)建支持性社會環(huán)境的組織者，一方面，應(yīng)特別關(guān)注PCOS患者的情緒及心理狀態(tài)，定期對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解不良情緒和心理壓力，增加患者可獲得的社會支持并提高其對社會支持的利用程度；另一方面，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)該為PCOS患者群體創(chuàng)造互相溝通、相互交流、彼此鼓勵的渠道，并鼓勵患者家屬加入，實(shí)現(xiàn)患者與患者、患者與家屬、患者與醫(yī)護(hù)人員之間有效溝通，讓患者充分感受到來自病友、家庭、醫(yī)護(hù)人員的支持，以積極樂觀的態(tài)度面對疾病，動員一切社會力量來共同促進(jìn)其改善生活方式的積極性。

(三)拓展多種干預(yù)形式及診療模式

1.強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對PCOS患者生活方式改善的認(rèn)知及技能：國外調(diào)查發(fā)現(xiàn)，45%的PCOS患者表示自己從未接受過醫(yī)務(wù)人員有關(guān)生活方式管理的建議，62%的PCOS患者表示自己從未接受過醫(yī)務(wù)人員有關(guān)情緒支持或咨詢的相關(guān)指導(dǎo)；調(diào)查還發(fā)現(xiàn)僅61%～76%的生殖內(nèi)分泌科醫(yī)生和46%～61%的婦產(chǎn)科醫(yī)生建議面臨生育或非生育問題的PCOS患者調(diào)整生活方式[35-36]。這反映出部分醫(yī)護(hù)人員對PCOS患者的生活方式管理尚未完全重視。Brennan等[37]提出PCOS患者的體重管理不僅包括適度減重、保持體重平穩(wěn)下降，還應(yīng)包括防止體重反彈和防止妊娠期體重過度增加。目前我國開展的生活方式干預(yù)研究主要聚焦于超重/肥胖的PCOS患者，但WHO關(guān)于無排卵性PCOS患者管理指南(2016)[2]和PCOS中國診療指南(2018)[3]均指出生活方式干預(yù)對體重正常的PCOS患者同樣意義重大。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認(rèn)識到生活方式改善在PCOS規(guī)范化治療方案實(shí)施中的重要性，且生活方式管理是一個長期過程，應(yīng)為每位PCOS患者制定全程體重管理策略；此外，在關(guān)注超重/肥胖PCOS患者的同時，不能忽視對非肥胖PCOS患者的生活方式管理。只有醫(yī)護(hù)人員自身全面認(rèn)識疾病并掌握生活方式管理技巧，才能為每位患者提供針對性的個體化治療方案，更好地指導(dǎo)其正確調(diào)整生活方式。

2.開展多樣化的生活方式管理形式：國外研究指出傳統(tǒng)的飲食、運(yùn)動干預(yù)對超重/肥胖PCOS患者的見效慢且周期長，患者依從性低，往往很難達(dá)到理想的減重效果[38]。國內(nèi)有學(xué)者指出，以往臨床上對PCOS患者生活方式干預(yù)管理形式以常規(guī)健康宣教為主，缺乏計(jì)劃性和針對性，并未引起患者足夠重視[18]。2012年WHO提出移動健康計(jì)劃，建議利用各種電子設(shè)備進(jìn)行醫(yī)療和公共健康的管理工作，現(xiàn)階段我國醫(yī)護(hù)工作者對PCOS患者進(jìn)行生活方式管理的形式日趨多樣化。孟醒[13]研究發(fā)現(xiàn)，依托微信平臺管理可提高PCOS患者對診療的依從性，改變其不良生活習(xí)慣的同時還能有效改善其代謝狀態(tài)。阮祥燕等[39]指出，通過利用個人移動智能設(shè)備對PCOS 患者飲食、運(yùn)動情況進(jìn)行監(jiān)督，并及時給予針對性健康指導(dǎo)，可獲得比傳統(tǒng)管理方式更優(yōu)的效果。唐玉珠等[40]通過對PCOS患者實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)線上生活方式干預(yù)管理，明顯降低了患者的體脂率和IR指數(shù)，有效促進(jìn)患者排卵功能恢復(fù)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分利用智慧醫(yī)療技術(shù)、借助網(wǎng)絡(luò)平臺打破時間和地域限制，貼合當(dāng)代人快節(jié)奏的生活，通過線上與線下管理的無縫對接，實(shí)現(xiàn)PCOS患者生活方式改善全程規(guī)范化治療與管理。

3.多學(xué)科協(xié)作診療模式實(shí)現(xiàn)全程無縫隙管理：PCOS治療周期長，涉及生殖、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、康復(fù)運(yùn)動、醫(yī)學(xué)心理等多個學(xué)科診治，患者常需多次往返不同?？凭驮\，且生活方式改善存在長期性、個體性和多樣性等特點(diǎn)，我國PCOS患者普遍對治療過程堅(jiān)持不足，依從性較差[18]。因此亟需建立更有效、便捷的診療體系。英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會PCOS指南(2014)[41]指出應(yīng)由專業(yè)醫(yī)生、經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士、營養(yǎng)師、運(yùn)動教練等組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來指導(dǎo)PCOS患者進(jìn)行有效的生活方式改善。劉玉潔[42]研究發(fā)現(xiàn)，通過醫(yī)護(hù)一體化診療服務(wù)模式可使PCOS不孕患者在生活方式干預(yù)過程中保持良好遵醫(yī)行為。蘇念軍等[43]提出應(yīng)由醫(yī)師、營養(yǎng)師、健康管理師等組成醫(yī)學(xué)體重管理協(xié)作團(tuán)隊(duì)，共同參與患者的體重管理，以促進(jìn)超重/肥胖型PCOS患者對生活方式管理的依從性。但也有學(xué)者指出，目前我國PCOS患者尚未引起各級衛(wèi)生保健部門足夠重視，國內(nèi)設(shè)有營養(yǎng)?？崎T診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不普遍[44]。因此，呼吁各級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，開展PCOS患者多學(xué)科診療服務(wù)，同時還可將多學(xué)科門診延伸至社區(qū)、家庭，有效對接院內(nèi)與院外的延續(xù)性管理，使PCOS患者成為健康管理新模式的受益者。

四、總結(jié)與展望

PCOS的發(fā)生、發(fā)展與生活方式密切相關(guān)，其治療是一個漫長而反復(fù)的過程，應(yīng)根據(jù)患者生活方式改善的影響因素，實(shí)施干預(yù)及管理。通過提高PCOS患者的疾病認(rèn)知水平、自我健康管理能力及自我效能感促進(jìn)患者自身有效管理；依據(jù)患者工作性質(zhì)等制定個性化運(yùn)動方案并動員一切可利用的社會支持力量為患者創(chuàng)造相關(guān)支持環(huán)境；同時，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對PCOS患者生活方式改善的認(rèn)知及技能，開展多種干預(yù)形式及診療模式，指導(dǎo)并監(jiān)督PCOS患者進(jìn)行生活方式改善，從而幫助PCOS患者終身依從健康生活方式，提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。