醫(yī)用耗材零加成政策下公立醫(yī)療機構(gòu)運營困境及出路

肖云芳 肖云云 周 燕

（1.重慶市中醫(yī)院 重慶 400021；2.重慶建設(shè)醫(yī)院 重慶 400050）

近年來，隨著公立醫(yī)療機構(gòu)改革的不斷深入，醫(yī)用耗材問題日益凸顯，醫(yī)用耗材在醫(yī)療費用中所占比例逐漸增長，影響著患者的醫(yī)療總費用。[1]為進一步減輕患者的醫(yī)療負擔(dān)，促進醫(yī)用耗材的合理使用，2019年5月29日，黨中央深改委第八次會議上，習(xí)近平總書記組織研究了治理高值醫(yī)用耗材改革方案等問題，并指出“高值醫(yī)用耗材治理關(guān)系減輕人民群眾醫(yī)療負擔(dān)，要推進形成高值醫(yī)用耗材質(zhì)量可靠、流通快捷、價格合理、使用規(guī)范的治理格局”。2019年7月19日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國辦發(fā)〔2019〕37號），做出2019年底前各地須全面完成公立醫(yī)療機構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成的工作指示，自此，多地先后制定并實施了針對取消醫(yī)用耗材加成的綜合改革政策。本文旨在分析公立醫(yī)療機構(gòu)實施耗材零加成政策下可能存在的問題，針對性地提出對策建議，以更好適應(yīng)醫(yī)改政策調(diào)整。

一、醫(yī)用耗材零加成的內(nèi)涵及實施必要性

醫(yī)用耗材零加成是指公立醫(yī)療機構(gòu)向患者提供的醫(yī)用耗材，不再執(zhí)行以采購價為基礎(chǔ)，按一定比率加價銷售的政策，而是直接按照醫(yī)用耗材的購進價進行收費，是在藥品零差率基礎(chǔ)上發(fā)展而來，為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕患者就醫(yī)負擔(dān)的又一項深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革重要舉措。

隨著取消藥品加成政策在全國各省市的逐步實施，醫(yī)用耗材在醫(yī)療費用中所占比例逐步增長，已然影響著患者的醫(yī)療總費用。取消藥品加成政策使公立醫(yī)療機構(gòu)因取消藥品加成收入所造成的虧損，主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格和增加財政補助等渠道進行補償。有研究表明，由于部分地區(qū)政府財政投入以及醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后的收入，不足以彌補醫(yī)療機構(gòu)因取消藥品加成所帶來的虧損，醫(yī)院為維持正常的運行和發(fā)展，將實施藥品零差率所帶來的虧損通過醫(yī)用耗材收費（特別是高值耗材）、“大檢查”等項目附加于患者身上，最終并沒有減輕患者的醫(yī)療負擔(dān)[2-3]。取消醫(yī)用耗材加成，從價格機制上切斷了醫(yī)療機構(gòu)與耗材供應(yīng)商的利益鏈，使得醫(yī)用耗材的使用不再為醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)造收入，有利于避免醫(yī)用耗材過度使用、價格虛高等問題，從而減少醫(yī)療資源的浪費，減輕患者和醫(yī)?；鹭摀?dān)。此外，公立醫(yī)療機構(gòu)取消耗材加成政策的實施與取消藥品加成政策一樣，伴隨著部分醫(yī)療服務(wù)項目價格的調(diào)增，以補償因取消耗材加成引起的虧損，其實質(zhì)是一種“騰籠換鳥”的價格平移措施，能夠更好體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，有利于提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。

二、耗材零加成政策下公立醫(yī)療機構(gòu)運營困境淺析

醫(yī)用耗材加成曾對維持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展發(fā)揮一定的補償作用。尤其是近年來，隨著取消藥品加成政策的實施，醫(yī)用耗材加成在公立醫(yī)療機構(gòu)的補償作用日益凸顯，使用量大、涉及范圍廣，小到一兩元的注射針頭、止血紗布，大到成千上萬元的人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟支架等，且醫(yī)用耗材加成收入涉及總金額大。一旦取消醫(yī)用耗材加成，在醫(yī)療服務(wù)價格、財政補助未能調(diào)整合理的情況下，可能會增加公立醫(yī)療機構(gòu)因取消耗材加成帶來的虧損，使醫(yī)院承受巨大的經(jīng)濟運行壓力，對于個別醫(yī)用耗材（尤其是高值醫(yī)用耗材）使用量大的科室，如骨科、心血管科等，可能還會導(dǎo)致科室醫(yī)務(wù)人員流向私立醫(yī)療機構(gòu)，進一步增加機構(gòu)運行難度。

三、對策及建議

（一）做好調(diào)查統(tǒng)計，爭取財政補助，平衡科室發(fā)展

《關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案》明確要求公立醫(yī)療機構(gòu)因取消耗材加成帶來的虧損，主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、做好同醫(yī)保支付銜接、財政適當(dāng)補助等方式進行彌補，以達到公立醫(yī)療機構(gòu)收入增減整體平衡的狀態(tài)。由于不同類型、不同級別的公立醫(yī)療機構(gòu)，機構(gòu)的業(yè)務(wù)類型存在一定差別，因此，政府統(tǒng)一的財政補償政策和醫(yī)療服務(wù)定價難以維持所有醫(yī)療機構(gòu)的均衡發(fā)展[4]，加之，部分地區(qū)財政補償主要依據(jù)公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后的收支運行情況，對合理收入下降較大的醫(yī)療機構(gòu)給予適當(dāng)補助。這就要求公立醫(yī)療機構(gòu)在實施耗材零加成政策后，密切關(guān)注政策實施進展，調(diào)查、統(tǒng)計機構(gòu)內(nèi)各項醫(yī)用耗材以及被調(diào)價醫(yī)療服務(wù)項目的具體使用情況，如使用量和使用頻率等數(shù)據(jù)，測算出院內(nèi)實際補償水平。對于補償不到位、影響機構(gòu)運營發(fā)展的公立醫(yī)療機構(gòu)，機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)積極與政府相關(guān)部門溝通，完善公立醫(yī)院補償機制，提高財政補助收入，以避免因財政撥付不到位，影響機構(gòu)正常運行和持續(xù)發(fā)展。此外，公立醫(yī)療機構(gòu)通過調(diào)查、了解政策范圍內(nèi)各項醫(yī)療服務(wù)項目使用情況，有助于掌握機構(gòu)內(nèi)各科室的補償水平。對受取消耗材加成影響較大，收入下降較為明顯的科室，機構(gòu)通過全額兜底的方式，保障科室醫(yī)務(wù)人員收入水平，防止醫(yī)務(wù)人員因工資收入下降幅度大，轉(zhuǎn)向其他醫(yī)療機構(gòu)，影響科室的正常運營。

（二）加強人才技能培養(yǎng)，提升機構(gòu)綜合救治能力

加強人才技能培養(yǎng)，提升醫(yī)療機構(gòu)綜合救治能力，不僅有利于為機構(gòu)吸引更多病人，創(chuàng)造更多收入，而且隨著今后按病種付費、DRG等付費模式的推廣，醫(yī)務(wù)人員精湛的醫(yī)療技術(shù)，還有利于降低診療過程中醫(yī)療資源的消耗量，降低患者救治成本，從而起到結(jié)余更多醫(yī)保資金，為機構(gòu)創(chuàng)收的作用。各層級公立醫(yī)療機構(gòu)對人才隊伍的建設(shè)應(yīng)結(jié)合其功能定位及存在問題采取相應(yīng)措施。當(dāng)前，我國基層醫(yī)療機構(gòu)主要承擔(dān)為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者等提供治療、康復(fù)和護理服務(wù)。針對基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在待遇水平低，無法吸引全科醫(yī)生，出現(xiàn)全科醫(yī)生不足，服務(wù)能力弱，以致居民不愿在基層接受首診服務(wù)或康復(fù)治療等問題[5]，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對全科醫(yī)學(xué)生的引進力度，鼓勵在崗醫(yī)師提高學(xué)歷層次，同時，提高醫(yī)務(wù)人員工資水平，縮小與大醫(yī)院待遇差距，使基層醫(yī)務(wù)工作者獲得執(zhí)業(yè)認同感，穩(wěn)定并壯大基層衛(wèi)生人才隊伍，提升機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力。

城市二、三級公立醫(yī)療機構(gòu)作為急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的主要救治機構(gòu)[6]，應(yīng)不斷提升疑難重癥救治水平，注重打造王牌科室，提升其區(qū)域影響力。一方面，加強對高層次人才的引進力度，尤其是引進學(xué)科帶頭人，對于臨床綜合能力強、能勝任科室負責(zé)人一職的，醫(yī)院可通過承諾其擔(dān)任科室負責(zé)人一職作為引進條件，以帶動臨床科室發(fā)展；另一方面，加強在職醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，通過組織醫(yī)務(wù)人員外出進修學(xué)習(xí)、參加全國性學(xué)術(shù)會議，或邀請外院學(xué)科帶頭人來院進行工作指導(dǎo)等措施，學(xué)習(xí)外院先進的臨床技能知識，不斷提升服務(wù)能力。同時，醫(yī)院可以定期或不定期組織醫(yī)務(wù)人員參加院內(nèi)或院外的臨床技能大賽，并將比賽成績納入職稱評定和績效工資考核內(nèi)容，以鼓勵全院醫(yī)務(wù)人員積極參與到臨床技能提升工作中來。

（三）加強違規(guī)行為查處力度，樹立規(guī)范診療意識

近年來，隨著大數(shù)據(jù)在醫(yī)保部門監(jiān)督審查中的應(yīng)用，醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)診療行為的檢查力度和精準(zhǔn)度明顯增強，主要表現(xiàn)在醫(yī)保日常監(jiān)督審查中，醫(yī)療機構(gòu)被查出的違規(guī)診療項目數(shù)量增多，項目范圍更為廣泛，涉及扣款金額明顯增加。醫(yī)療機構(gòu)企圖通過違規(guī)診療行為為機構(gòu)創(chuàng)造收入的方式已不復(fù)存在?；诖?，醫(yī)療機構(gòu)通過加強對機構(gòu)內(nèi)違規(guī)診療行為的監(jiān)管和處罰力度，規(guī)避違規(guī)診療行為的產(chǎn)生，有利于降低醫(yī)保部門對醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的檢出量和檢查力度，減少醫(yī)?？劭罱痤~，變向為機構(gòu)創(chuàng)造收入，提升機構(gòu)運營能力。

醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員違規(guī)診療行為的監(jiān)控可依據(jù)醫(yī)保部門日常反饋的扣款結(jié)果，一方面，采取重點人員重點監(jiān)控的方式，將違規(guī)診療結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員績效、評優(yōu)評先等掛鉤，對初次違規(guī)者，予以警告并讓其承擔(dān)醫(yī)?？劭罱痤~；對屢教不改者，在全院進行通報批評并以扣款金額為基礎(chǔ)對其處以多倍罰款，同時對其提高檢查概率、擴大檢查范圍；對違規(guī)情節(jié)嚴重者，可考慮取消其當(dāng)年評優(yōu)評先資格，甚至取消處方權(quán)。另一方面，結(jié)合機構(gòu)內(nèi)違規(guī)診療項目的自查結(jié)果，醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)定期組織臨床科室負責(zé)人對違規(guī)診療項目進行學(xué)習(xí)，同時對違規(guī)診療突出科室進行通報批評并督促其改正。醫(yī)療機構(gòu)只有通過加強違規(guī)診療行為的監(jiān)控力度，加大對違規(guī)診療醫(yī)務(wù)人員的處罰力度，同時從院領(lǐng)導(dǎo)層面對臨床科室負責(zé)人進行規(guī)范教育，使臨床科室負責(zé)人重視規(guī)范診療，才有利于全體醫(yī)務(wù)人員共同參與做好規(guī)范診療。

（四）加強耗材成本管控，降低機構(gòu)運營成本

隨著“醫(yī)用耗材零加成”政策在各地不斷推進，耗材不再為醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)造收入，而是發(fā)展為各醫(yī)療機構(gòu)的成本，在采購、儲存、使用過程中，任何一個環(huán)節(jié)的疏忽都可能增加醫(yī)療機構(gòu)的運營成本[7]，從而增加運營風(fēng)險。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)用耗材的成本管控，對耗材的采購、儲存以及使用進行全方位管理。

首先，控制采購成本。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時梳理出耗材使用明細，制定出醫(yī)用耗材使用目錄以便采購；對于品牌繁雜、規(guī)格多、使用功能相互可替代的在用耗材，縮減耗材種類和供應(yīng)商數(shù)量，盡量選擇與品牌好、價格較低、對機構(gòu)發(fā)展和公益活動支持力度較大的供應(yīng)商建立購銷關(guān)系；對臨床科室新上報的、未曾使用過的醫(yī)用耗材，需進行成本測算，論證采購的合理性，同時嚴格控制同類產(chǎn)品單次采購數(shù)量，以減少耗材采購墊資成本。其次，控制庫存成本。引進耗材SPD（Supply-供應(yīng)/Processing－分拆加工/Distribution-配送）供應(yīng)鏈管理服務(wù)[8]，醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)用耗材一級庫存職能交由供應(yīng)商承擔(dān)，機構(gòu)內(nèi)實行醫(yī)用耗材一級“零庫存”，建立醫(yī)用耗材二級庫，實現(xiàn)自動補貨。各醫(yī)療機構(gòu)只需通過及時收集并向供應(yīng)商反饋臨床科室對醫(yī)用耗材的需求和庫存信息，并督促供應(yīng)商及時配送，便可實現(xiàn)由臨床科室直接提交產(chǎn)品需求，到供應(yīng)商按需配送產(chǎn)品至臨床科室的無縫對接，既可提高醫(yī)用耗材周轉(zhuǎn)率，又可減少醫(yī)用耗材庫存積壓及其帶來的管理成本。最后，加強對醫(yī)用耗材的使用管理。積極引導(dǎo)臨床科室盡可能使用成本—效益高的醫(yī)用耗材，以緩解控費壓力。為提高臨床科室的成本管控意識，強化對醫(yī)用耗材使用管控，醫(yī)療機構(gòu)可將臨床耗材使用情況與科室員工績效掛鉤，各臨床科室對醫(yī)用耗材的申領(lǐng)必須通過線上完成，同時對高值耗材實行“一物一碼單品管理”[9]，每一個進入二級庫的高值耗材都配有專屬二維碼，入庫時通過掃碼，系統(tǒng)便會自動識別耗材的名稱、規(guī)格、供應(yīng)商和庫存數(shù)量等信息，以便掌握、評估臨床耗材使用情況。同時，為避免臨床因使用不良耗材或因耗材配送不及時引起醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)用耗材日常抽查與考核機制，追蹤耗材使用情況，對產(chǎn)品質(zhì)量不過關(guān)或配送不及時的，剔除相關(guān)供應(yīng)商，以避免機構(gòu)因醫(yī)療事故產(chǎn)生費用支出。

四、結(jié)束語

實施藥品和醫(yī)用耗材零加成后，各醫(yī)療機構(gòu)收入不斷下降，勢必會對其造成一定的虧損和運營壓力?？傊?，如何兼顧公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性和可持續(xù)發(fā)展一直是醫(yī)改的目標(biāo)。對此，一方面，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極主動與政府相關(guān)部門溝通，完善公立醫(yī)療機構(gòu)補償機制，提高財政補助收入和醫(yī)療服務(wù)收入；另一方面，應(yīng)提高自身管理運營水平，立足于醫(yī)改政策改革方向，尋找利于機構(gòu)發(fā)展之路，增加機構(gòu)合法收入，同時降低機構(gòu)運營支出，提高抗風(fēng)險能力，以便更好應(yīng)對醫(yī)改政策的調(diào)整。