循證醫(yī)學應(yīng)用中臨床經(jīng)驗的重要性

任成山 林 輝 楊仕明

循證醫(yī)學(evidence-based medicine, EBM)作為一種全新的醫(yī)學模式用于臨床實踐，強調(diào)了醫(yī)療決策的科學性，是醫(yī)學領(lǐng)域中的新思維和新模式。循證醫(yī)學無疑給臨床醫(yī)學帶來了巨大的進步，已被醫(yī)學界廣泛接受，在一定程度上促進著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)學界的學者們認為循證醫(yī)學是醫(yī)學發(fā)展史中的一個重要里程碑，是20世紀醫(yī)學領(lǐng)域最具有影響力的革命性創(chuàng)新[1-3]。但是循證醫(yī)學并不是萬能的，臨床醫(yī)學在自然科學中極其復(fù)雜多變，因此，臨床實踐和臨床經(jīng)驗對于疾病的診斷和治療至關(guān)重要。

一、進一步認識循證醫(yī)學

自1992年循證醫(yī)學誕生以來，對醫(yī)療法規(guī)和應(yīng)對重大疾病發(fā)生時的策略都起到關(guān)鍵性的作用[4-5]。循證醫(yī)學的出現(xiàn)是社會發(fā)展和科技進步的必然。因此，近年來國內(nèi)外學者對于循證醫(yī)學的研究進展很快，并且頒布了許多醫(yī)學指南，每年在不斷更新完善[6]。隨著醫(yī)學的進步，越來越多的臨床證據(jù)暴露了經(jīng)驗醫(yī)學有一定的局限性，如何克服經(jīng)驗醫(yī)學的不足，使臨床決策有據(jù)可循？循證醫(yī)學的理論體系和方法逐漸形成和發(fā)展，并成了臨床決策遵循的主要原則[7]。循證醫(yī)學正是克服了經(jīng)驗醫(yī)學模式下的局限，并以患者滿意為主要觀察指標，即重視臨床疾病發(fā)生率、病死率、致殘率、生存時間、生存質(zhì)量治療結(jié)局等為依據(jù)，更具客觀性和可靠性。這些主要指標和醫(yī)學的關(guān)懷相一致，循證醫(yī)學代表了生物-心理-社會醫(yī)學的新模式。

David Sackett教授及其同事，在長期臨床實踐的基礎(chǔ)上提出了“循證醫(yī)學”的概念，并經(jīng)多次修改將其定義為“慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，并考慮患者的價值和愿望，將三者完美結(jié)合制定出為患者的治療措施”[8]。循證醫(yī)學越來越重視解決臨床問題的特殊方法，一定要認真、明確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)。其核心思想就是在醫(yī)療實踐中，應(yīng)盡可能地以客觀的科學研究結(jié)果作為制定臨床決策的依據(jù)，將最好的證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐。循證醫(yī)學是一種指導臨床實踐的方法，也是一種科學評價臨床醫(yī)學文獻的方法，循證醫(yī)學強調(diào)的是證據(jù)的科學思維方法，它有別于以經(jīng)驗為主的臨床思維方法。盡管循證醫(yī)學有很多好處，但如不加思考的應(yīng)用也會造成很大的傷害[8]。

二、循證醫(yī)學與臨床經(jīng)驗

從經(jīng)驗醫(yī)學到循證醫(yī)學的轉(zhuǎn)變，是現(xiàn)代醫(yī)學模式出現(xiàn)的一個質(zhì)的飛躍[8]。在循證醫(yī)學實踐過程中所遵循的臨床醫(yī)學證據(jù)不是簡單地對經(jīng)驗醫(yī)學擴大，而是從數(shù)量到質(zhì)量等方面的提高，尋求證據(jù)的過程也不是簡單地憑經(jīng)驗或推理，是在科學研究方法的引導，按照一定的科學研究程序有步驟地進行。循證醫(yī)學通過系統(tǒng)的觀察獲得臨床經(jīng)驗，嚴謹?shù)难芯亢歪t(yī)學理論知識指導醫(yī)療實踐，以科學依據(jù)、安全性、有效性和患者預(yù)后來評價療效，正確認識和學習運用循證醫(yī)學。雖然證據(jù)是循證醫(yī)學的本質(zhì)所在，而臨床經(jīng)驗也非常重要，在臨床工作中，一方面要克服經(jīng)驗?zāi)Ｊ较碌牟蛔?，另一方面要不斷積累臨床資料和豐富臨床經(jīng)驗。醫(yī)學科學的發(fā)展是從認識→實踐→再認識→再實踐，才能獲得真正的臨床經(jīng)驗，應(yīng)遵循經(jīng)驗醫(yī)學和循證醫(yī)學模式有機將二者相結(jié)合[9-11]。

循證醫(yī)學并不能完全彌補基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床實踐、臨床經(jīng)驗之中的鴻溝，疾病發(fā)生的原因、病理生理變化、疾病的診斷、疾病的分期評估、對于疾病的治療及疾病的預(yù)后等諸多問題，循證醫(yī)學并不能解決。而臨床實踐及深厚的臨床經(jīng)驗，對于常見疾病的發(fā)生發(fā)展、病理生理改變、疾病的臨床表現(xiàn)、疾病的診斷及鑒別診斷、疾病的治療及疾病的預(yù)后有獨特的見解和認識。因為臨床經(jīng)驗是經(jīng)過多年的臨床實踐積累建立起來的，依靠臨床醫(yī)師的直覺、經(jīng)驗及進行實踐決策。則從患者病理生理機制對于臨床醫(yī)師認識疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，了解疾病的基礎(chǔ)知識是必不可缺少的，也是非常重要的。一項薈萃分析(Meta-analysis)他汀類藥物的益處并沒有隨著年齡的增長而顯著下降[12]。所以循證醫(yī)學并不能取代臨床經(jīng)驗、臨床技能，任何臨床研究證據(jù)必須結(jié)合患者的具體情況、臨床實踐和經(jīng)驗，才能決定能否應(yīng)用于臨床，解決患者的病痛。

三、循證醫(yī)學與臨床意義

循證醫(yī)學經(jīng)過20多年的不斷發(fā)展和完善，已經(jīng)成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學對疾病診斷、治療和預(yù)防的一門學科[13]。從臨床存在的問題出發(fā)，將臨床實踐和技能與當前獲得的最佳證據(jù)結(jié)合，同時考慮患者的意愿及臨床具體情況做出最佳決策。通過實踐聚焦疾病防治，以隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)研究及其系統(tǒng)評價(systematic review, SR)，即薈萃分析為最高級別研究證據(jù)。然而隨著研究和實踐的深入，證據(jù)分級擴展到許多臨床問題，包括疾病原因、臨床診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)和預(yù)后評估等。如何看待和使用系統(tǒng)評價或Meta分析，所有RCT的系統(tǒng)評價/Meta分析證據(jù)在循證醫(yī)學中排位最高[14]。但是，并非所有的系統(tǒng)評價/Meta分析的質(zhì)量結(jié)論都是可靠的。因為系統(tǒng)評價/Meta分析在沒有經(jīng)過相關(guān)臨床流行病學、臨床研究設(shè)計、統(tǒng)計學等基礎(chǔ)知識培訓及臨床專業(yè)學習和經(jīng)歷的情況下是容易出現(xiàn)偏倚的[15]。有研究證據(jù)顯示，對于高血壓患者，伊那普利(enalapril)和葉酸(follic acid)聯(lián)合應(yīng)用顯著降低了第一次中風的風險[16]。近年來隨著醫(yī)學發(fā)展和技術(shù)的進步，促使循證醫(yī)學模式也在進一步完善，對臨床醫(yī)療規(guī)范化、標準化醫(yī)療實踐起到巨大的推動作用，必將產(chǎn)生重要的臨床意義。

從循證醫(yī)學方法學研究發(fā)現(xiàn)，循證醫(yī)學促進了臨床實踐結(jié)果的應(yīng)用，強調(diào)證據(jù)的重要性，證據(jù)范圍不斷擴大，從臨床醫(yī)療干預(yù)措施，包括對疾病的治療、預(yù)防和康復(fù)等措施及其評價，繼而擴大到疾病篩查與診斷、疾病病因與危險因素、疾病預(yù)后、疾病遺傳相關(guān)性，以及患病率和病死率的評價[17-18]。為獲得高級別的循證醫(yī)學證據(jù)，規(guī)范臨床研究，從臨床試驗的選題、設(shè)計、注冊、論理等，從而提高臨床醫(yī)療質(zhì)量有實際意義。循證醫(yī)學強調(diào)“證據(jù)體”的概念，即證據(jù)體是由多種研究方法、多種來源的證據(jù)構(gòu)成，而非僅僅由某一種研究所獲得的證據(jù)構(gòu)成。而且不同的問題要求不同的研究證據(jù)。臨床應(yīng)用循證醫(yī)學時，實屬有些困難和不便。然而，循證時過度使用醫(yī)學也存在一些問題，如果不加思考地應(yīng)用循證醫(yī)學可能會出現(xiàn)誤區(qū)，包括對被排除在臨床試驗之外的患者盲目接受數(shù)據(jù)，而且這些設(shè)計有缺陷，不適當接受意向治療，不但不會有好的臨床效果，同樣也會產(chǎn)生不同的臨床意義[8]。

四、臨床經(jīng)驗中的重要性

臨床經(jīng)驗是臨床醫(yī)師長期從醫(yī)療實踐中獲得的，就目前來說在臨床上對于疾病的診斷及治療過程中，臨床經(jīng)驗在臨床工作中的仍然占主導地位。因為在臨床實際工作中，不可能每診斷及治療一些病人時都要采用循證醫(yī)學。所以臨床經(jīng)驗對于疾病的診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后極為重要。譬如：使用青霉素治療肺炎球菌性肺炎(pneumococcal pneumonia)，歷來在改善預(yù)后是非常有效的，則不需要使用循證醫(yī)學[19]；結(jié)核病，眾所周知，是由結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis, MTB)感染引起的傳染病，特別是對結(jié)核病的初始治療，常規(guī)采用一線抗結(jié)核病藥物，如異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和鏈霉素，抗結(jié)核二線藥物有：克拉霉素、阿米卡星、卷曲霉素，以及喹諾酮類：莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等[20]，臨床醫(yī)師都可熟練應(yīng)用，也不必采用循證醫(yī)學。如果結(jié)核病出現(xiàn)耐藥或耐多藥時可酌情應(yīng)用那是另外一回事了。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是嚴重危害人類健康的呼吸系統(tǒng)疾病，目前是全球第四大死亡原因，預(yù)計到2030年將成為全球第三大死亡原因[21]。對于COPD的診斷及治療，仍然依據(jù)臨床經(jīng)驗。2019年冬末及2020年初春在全球突如其來的新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia, NCP)，又稱COVID-19，傳染性強，傳播速度快，病死率高[22-24]。目前已波及210多個國家和地區(qū)，影響全球70多億人口，奪走了40多萬人的寶貴生命。截至2020年6月15日24時，全球新冠肺炎累計確診病例7 823 289例，累計死亡431 541例，病死率為5.5%[25]。人類正在經(jīng)歷第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束以來最嚴重的全球公共衛(wèi)生突發(fā)事件，對于COVID-19的防疫、隔離、診斷、救治及預(yù)后的評估，只能依靠寶貴的臨床經(jīng)驗，以及科學實驗研究，而循證醫(yī)學則是微不足道的。

臨床經(jīng)驗中的重要性在于來自醫(yī)療實踐，在沒有循證醫(yī)學被提出之前，或當今臨床醫(yī)師用于臨床實踐診斷救治了千千萬萬患者，為他們解除了病痛，并為患者帶來了福音。特別是中華五千年來，中國醫(yī)藥學是一個偉大的寶庫，我國眾多名老中醫(yī)更有豐富臨床經(jīng)驗，有一套行之有效理論和實踐，可謂是中華民族的精髓[23]。我們應(yīng)該很好的總結(jié)、挖掘，傳承和發(fā)揚光大提高，讓傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥為全人類服務(wù)。當我們談到臨床經(jīng)驗的重要性，并不是為了否認循證醫(yī)學。而近年來，有學者對循證醫(yī)學提出質(zhì)疑，認為循證醫(yī)學與少數(shù)的制藥企業(yè)結(jié)為聯(lián)盟，為一些不切合實際臨床實踐提供證據(jù)支持。因為少數(shù)大醫(yī)藥企業(yè)牽扯或重金資助對指南產(chǎn)生了巨大影響。這些指南則捆住了臨床醫(yī)師的手腳，乖乖按指南或證據(jù)去執(zhí)行，實際上歪曲了循證醫(yī)學的初衷。Meta分析也存在有一定的不足，稱之為所謂的異質(zhì)性(heterogeneity)，將一些本質(zhì)上不同的研究，進行合并分析，這樣的Meta分析得出的結(jié)果是不科學的，如果臨床醫(yī)師不去了解每項研究方法的具體過程，而是盲目地運用這些結(jié)果去指導臨床醫(yī)療必然會出現(xiàn)偏差和錯誤[13]。為此，只有正確認識和理解循證醫(yī)學，同時結(jié)合一定臨床經(jīng)驗的重要性。此時，也不能否認循證醫(yī)學在臨床實踐中的作用。

五、展望

勿庸置疑，循證醫(yī)學是醫(yī)學發(fā)展史上一個里程碑，不僅為臨床醫(yī)學提供決策手段，更重要的是提供思維模式。發(fā)展與推廣循證醫(yī)學對推動我國醫(yī)學整體水平具有重要的意義[3]。但是，循證醫(yī)學不能解決醫(yī)學中的所有臨床問題[8]。臨床上在運用循證醫(yī)學時，如果證據(jù)準確無誤，最好是在證據(jù)的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗，而不是基于直覺、猜測、醫(yī)師偏好和其他不完善的醫(yī)療決策驅(qū)動因素，即結(jié)合臨床經(jīng)驗更好地評估證據(jù)。盡管循證醫(yī)學有很多好處，但不加思索地應(yīng)用循證醫(yī)學會造成很大的傷害。運用循證醫(yī)學結(jié)合臨床經(jīng)驗綜合分析應(yīng)用，片面性和局限性的去理解，或不結(jié)合實際應(yīng)用，都不會收到預(yù)期的結(jié)果。循證醫(yī)學的核心包括三個要素：最佳研究證據(jù)、臨床專業(yè)知識和對患者的關(guān)懷。三者的結(jié)合將為患者提供最有利的臨床決策[27]。同時還需要考慮諸多其他因素，包括利弊的權(quán)衡、資源的使用、可行性、可接受性與平等性、患者的價值觀與偏好等。在對于關(guān)注患者的問題上，共同決策是循證醫(yī)學實踐中最重要的問題之一，應(yīng)給予更多的更大的關(guān)注[28]。從循證醫(yī)學所獲得的大量研究證據(jù)，應(yīng)進行推斷、分析、評估。有研究應(yīng)用依澤替米貝(ezetimibe)聯(lián)合他汀類藥物治療高脂血癥，依澤替米貝可以降低膽固醇在腸道的吸收，是一種小腸膽固醇吸收抑制劑，而他汀類藥物可以減少合成膽固醇，兩藥聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，可能降低心臟性猝死的風險，讓患者可能有良好的生活質(zhì)量[29-30]。而臨床經(jīng)驗的核心也包括三個要素：即豐富的臨床實踐、實驗檢測數(shù)據(jù)和尊重患者的愿望。臨床經(jīng)驗核心的三個要素，不但對臨床疾病做出全面的診斷和正確的治療，已成功救治了無數(shù)的患者，驅(qū)除了患者的病痛，而且也是臨床醫(yī)師診斷和救治疾病的法寶。