慢性阻塞性肺疾病患者居家運(yùn)動(dòng)療法的研究進(jìn)展

周曉瑜，黃麗華，陳黎明，金愛(ài)云

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見(jiàn)的以持續(xù)性氣流受限為特征的疾病，具有患病率高、病死率高等特點(diǎn)[1]。我國(guó)40歲以上人群中COPD的患病率高達(dá)8.2%，給患者家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。肺康復(fù)是改善COPD患者呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力最有效的治療策略[3]。運(yùn)動(dòng)療法則是肺康復(fù)的核心。運(yùn)動(dòng)療法是指通過(guò)某些運(yùn)動(dòng)方式，使用或不使用器械進(jìn)行鍛煉，使患者獲得局部或全身感覺(jué)，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練方法。通過(guò)長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)療法可以改善甚至逆轉(zhuǎn)肌肉萎縮，從而提高患者生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。目前大多數(shù)肺康復(fù)計(jì)劃都是在醫(yī)院完成的[4]。但鑒于專業(yè)肺康復(fù)中心的稀缺、高成本、交通不便及天氣因素[5]，近年來(lái)大多學(xué)者越來(lái)越關(guān)注居家療法。有研究顯示，與醫(yī)院或門診康復(fù)效果相比，COPD患者居家運(yùn)動(dòng)療法在改善其運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量上同樣有效，甚至效果更持久[6-8]。因此，本文就COPD患者開(kāi)展居家運(yùn)動(dòng)療法的類型、方法及影響運(yùn)動(dòng)療效的因素作如下綜述，以期為COPD患者居家運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提供參考。

1 居家運(yùn)動(dòng)類型

1.1 呼吸肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

訓(xùn)練方式包括縮唇-腹式呼吸[9]、呼吸氣功[10]、呼吸體操法[11-12]、呼吸器訓(xùn)練[13]及歌唱療法[14]。首選縮唇-腹式呼吸，因其簡(jiǎn)單易行，隨時(shí)隨地可進(jìn)行，吸氣時(shí)通過(guò)挺腹來(lái)增加胸腔容量進(jìn)而增加吸氣量，呼氣時(shí)慢慢收腹，同時(shí)口唇呈吹口哨的形狀進(jìn)行緩慢吐氣，吸氣與呼氣的時(shí)間比≥1∶2。呼吸訓(xùn)練器可對(duì)COPD患者的總吸氣、呼氣的量和流速進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，有利于患者居家訓(xùn)練時(shí)自我把控是否達(dá)到呼吸訓(xùn)練的要求。Bavarsad等[15]通過(guò)小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí),短期足量的呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練可以提高COPD患者運(yùn)動(dòng)能力，改善其運(yùn)動(dòng)性呼吸困難。歌唱療法是目前新興的康復(fù)干預(yù)手段，趣味性較前兩者強(qiáng)，且在居家康復(fù)中可行性好，也易被患者接受[16]。歌唱能夠緩解呼吸困難程度，提高生活質(zhì)量，被看作是治療呼吸疾病的一種積極方法[14,17]。Binazzi等[18]從呼吸模式和胸壁運(yùn)動(dòng)學(xué)角度證實(shí)歌唱可改善COPD患者的肺容積。COPD患者短期居家呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是有效的，但長(zhǎng)期效果缺少多中心大樣本數(shù)據(jù)支持。

1.2 骨骼肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

骨骼肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括上下肢的阻力、耐力訓(xùn)練和聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。其中，下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為患者肺康復(fù)的強(qiáng)制性內(nèi)容，推薦級(jí)別為IA級(jí)[1]。適合COPD患者居家下肢訓(xùn)練項(xiàng)目有步行、爬樓梯、重物阻力如啞鈴等。Chen等[19]采用自身重量抵抗結(jié)合彈力帶抵抗的方法對(duì)COPD患者進(jìn)行12周的居家下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括直抬腿練習(xí)、俯臥位伸髖練習(xí)、大腿外展練習(xí)、提踵練習(xí)等，結(jié)果顯示12周后兩組患者6 min步行試驗(yàn)存在顯著差異。上肢肌肉訓(xùn)練分為有支撐及無(wú)支撐上肢訓(xùn)練法。適合居家上肢肌肉訓(xùn)練的項(xiàng)目有啞鈴、投擲訓(xùn)練、上肢肌力器等。研究表明，上肢無(wú)支撐耐力訓(xùn)練能顯著改善上肢運(yùn)動(dòng)耐力[20]。Holland等[21]讓患者手持木棒做肩部?jī)?nèi)收、外展以及肘部屈曲、伸展的動(dòng)作，6周后發(fā)現(xiàn)患者上肢耐力有所提高。Janaudis-Ferreira等[22]運(yùn)用啞鈴對(duì)患者的肱二頭肌、胸大肌等進(jìn)行訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者的手臂功能、手臂活動(dòng)耐力提高，肌肉力量增強(qiáng)。此外，也有學(xué)者在研究上下肢聯(lián)合運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上結(jié)合呼吸訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)方式相比單獨(dú)的運(yùn)動(dòng)能讓患者更加受益[23]。適合COPD患者居家開(kāi)展的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)包括健美操、瑜伽、太極拳等。至于何種聯(lián)合方式的效果最佳，目前尚未可知。歐夢(mèng)仙等[24]發(fā)現(xiàn)太極拳可增強(qiáng)COPD患者肺通氣和換氣功能，降低炎性細(xì)胞因子水平及改善患者呼吸困難。一項(xiàng)納入了12篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文章，1 178例COPD患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，太極拳鍛煉與常規(guī)鍛煉、不鍛煉相比，患者呼吸困難緩解效果更好[25]。

2 居家運(yùn)動(dòng)方法

2.1 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

理想的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)設(shè)定在既能產(chǎn)生預(yù)期效果，又不會(huì)因強(qiáng)度過(guò)髙而導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，還需兼顧患者運(yùn)動(dòng)依從性。已有研究表明，高頻率低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和低頻率高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)都可使COPD患者獲益[26]。居家運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可由基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)評(píng)分、最大攝氧量、運(yùn)動(dòng)靶心率、自覺(jué)疲勞量表評(píng)分(Brog評(píng)分)、癥狀來(lái)確定?；A(chǔ)呼吸困難指數(shù)評(píng)分[27]從功能受損、工作的最大限度、勞力的最大限度3項(xiàng)內(nèi)容評(píng)估患者活動(dòng)誘發(fā)呼吸困難的程度，每個(gè)項(xiàng)目分為0～4分5個(gè)等級(jí)，總分0～12分，得分≤9分提示有呼吸困難，應(yīng)降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。最大攝氧量<50%為低強(qiáng)度，50%～70%為中等強(qiáng)度，>70%為高強(qiáng)度。推薦居家運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為80%的6 min步行試驗(yàn)平均速度，即相當(dāng)于60%～80%最大攝氧量[28]。若患者不能在此強(qiáng)度上持續(xù)行走10 min，可以在運(yùn)動(dòng)速度上依次降低10%，直至患者能夠堅(jiān)持至少10 min[19,29]。運(yùn)動(dòng)靶心率[30]：最佳有氧運(yùn)動(dòng)心率=(60%～80%)×儲(chǔ)備心率+靜息心率，即(60%～80%)×(208-0.7×年齡-靜息心率)+靜息心率?；诎踩紤]，各研究對(duì)COPD患者運(yùn)動(dòng)靶心率的要求相對(duì)低一些。Brog評(píng)分：按患者主觀感受分為0～10分，分別表示完全沒(méi)有氣喘至最嚴(yán)重[31]。COPD患者居家運(yùn)動(dòng)時(shí)的Brog評(píng)分應(yīng)維持在4～6分，即中度至中重度疲勞[31]，而停止運(yùn)動(dòng)后10 min內(nèi)應(yīng)恢復(fù)平靜。癥狀：出現(xiàn)不適癥狀是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度上限。立即停止運(yùn)動(dòng)的指征：運(yùn)動(dòng)中無(wú)力、頭暈、氣短，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)背痛或關(guān)節(jié)疼痛等[32]。這幾種方法不涉及測(cè)量?jī)x器，在實(shí)際運(yùn)用中，Brog評(píng)分易掌握。

2.2 運(yùn)動(dòng)頻率及周期

目前對(duì)居家運(yùn)動(dòng)頻率及周期沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2018年全球COPD倡議指南建議有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)持續(xù)至少6周[1]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，COPD患者居家運(yùn)動(dòng)一般每周運(yùn)動(dòng)3～4 d，每次20～50 min，其中力量訓(xùn)練以間隔48 h為佳[33]。不同研究中COPD患者的運(yùn)動(dòng)頻率及周期存在差別。Berry等[23]的研究中，給予COPD患者每周3次，每次1 h的居家耐力訓(xùn)練方案。Lahham等[34]的研究中，則給予COPD患者每天1次有氧訓(xùn)練，每次至少半小時(shí)的方案。

2.3 運(yùn)動(dòng)程序

科學(xué)的運(yùn)動(dòng)程序可以增強(qiáng)COPD患者居家運(yùn)動(dòng)的安全性，主要包括預(yù)備運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和整理運(yùn)動(dòng)3個(gè)階段。預(yù)備運(yùn)動(dòng)：從休息狀態(tài)達(dá)到運(yùn)動(dòng)靶目標(biāo)前的過(guò)渡階段,此階段可以選擇有氧運(yùn)動(dòng)，如慢走、體操等，一般約10 min。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：此階段運(yùn)動(dòng)量逐漸加大到靶目標(biāo)，并持續(xù)至規(guī)定的時(shí)間，此階段可選擇耐力運(yùn)動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)，如跑步、爬樓梯等，至少持續(xù)20～30 min才能產(chǎn)生效果。整理運(yùn)動(dòng)：目的是保持一定的心輸出量及良好的靜脈回流，防止運(yùn)動(dòng)突然停止后發(fā)生體位性低血壓或心血管意外，還有助于清除乳酸防止運(yùn)動(dòng)后肌肉酸痛，可以選擇慢走或體操，通常為5～10 min。

3 居家運(yùn)動(dòng)療效的影響因素

選擇居家運(yùn)動(dòng)療法可忽略氣候、交通、時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本等因素，但居家運(yùn)動(dòng)也存在一些影響療效的因素，包括運(yùn)動(dòng)計(jì)劃及運(yùn)動(dòng)輔導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)的安全性、運(yùn)動(dòng)監(jiān)督、患者依從性、社會(huì)支持等。有研究顯示，運(yùn)動(dòng)周期>18周、強(qiáng)度過(guò)大等情況會(huì)增加患者拒絕運(yùn)動(dòng)或中斷運(yùn)動(dòng)的概率，因此是否有專業(yè)人士根據(jù)患者實(shí)際情況制訂合適的運(yùn)動(dòng)處方是影響居家運(yùn)動(dòng)療效的首要因素[35]。運(yùn)動(dòng)的安全性包括運(yùn)動(dòng)時(shí)由專人陪伴，運(yùn)動(dòng)區(qū)域無(wú)障礙物，輔助設(shè)備齊全，患者有不適時(shí)能緊急啟動(dòng)急救系統(tǒng)等?；颊叩囊缽男裕喊ň蛹噎h(huán)境下患者能否堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)及每次運(yùn)動(dòng)時(shí)是否能達(dá)到運(yùn)動(dòng)的時(shí)間及強(qiáng)度要求，若患者的依從性差，則會(huì)影響居家運(yùn)動(dòng)的效果。此外，社會(huì)支持可增加患者居家運(yùn)動(dòng)的信心和安全感。Hayton等[36]的研究發(fā)現(xiàn)，缺乏社會(huì)支持是阻礙患者開(kāi)展居家運(yùn)動(dòng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

4 結(jié)語(yǔ)

國(guó)外COPD患者居家運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的研究已廣泛開(kāi)展，在上述文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，對(duì)我國(guó)今后研究提出以下建議。通過(guò)最佳證據(jù)總結(jié)來(lái)制定出適合我國(guó)COPD患者居家運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)處方；加快COPD患者居家運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的研究，增加大樣本、多中心、長(zhǎng)時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，提高研究結(jié)果的證據(jù)水平；倡導(dǎo)多學(xué)科合作，由醫(yī)生、護(hù)士、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等專業(yè)人士及家屬共同參與確保COPD患者居家運(yùn)動(dòng)的安全性。