鄭啟仲教授應(yīng)用臟腑辨證治療小兒睡眠障礙經(jīng)驗(yàn)

河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院 鄭州 450003

睡眠障礙為兒科常見疾病之一，具有較高的發(fā)病率。有研究表明，我國2～12歲兒童睡眠障礙合并報告率為35.1%[1]。小兒睡眠障礙可分為睡眠失調(diào)、異態(tài)睡眠和病態(tài)睡眠3種類型[2]，其常見臨床表現(xiàn)為夜醒、夢囈、磨牙癥、夜驚癥、難覺醒、睡行癥、惡夢、失眠、晚睡、周期性肢體運(yùn)動和發(fā)作性睡病等[3]。西醫(yī)對兒童睡眠障礙的治療，一般不采用藥物干預(yù)，而多選擇調(diào)整生活方式、改變睡眠習(xí)慣及心理疏導(dǎo)等，其臨床有效率較低。對于部分重癥患兒則常用鎮(zhèn)靜催眠類藥物治療，雖可短期取效，但常出現(xiàn)藥物依賴、藥物耐受，遠(yuǎn)期療效不佳。而且此類藥物多缺乏兒科臨床用藥研究基礎(chǔ)，可能發(fā)生肝腎損傷，對患兒的認(rèn)知、行為、生長發(fā)育方面也可能造成不良的影響，因此當(dāng)前西醫(yī)臨床上對于此病的治療尚缺乏安全有效的方法。中醫(yī)學(xué)對本病具有豐富的認(rèn)識，多將其歸為不寐、多寐、夢游、夜啼、遺尿、鼾證等[4]，其治療方法散見于諸多文獻(xiàn)，并有較佳的臨床療效。鄭啟仲教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，第三、四、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，從事中醫(yī)臨床50余年，善治小兒急、重癥及小兒內(nèi)科疑難疾病。筆者跟隨鄭師學(xué)習(xí)多年，現(xiàn)將鄭師治療小兒睡眠障礙的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

鄭師認(rèn)為小兒睡眠障礙發(fā)病的核心病機(jī)為五臟失調(diào)、五神不安，而痰濕之邪既為五臟失調(diào)的病理產(chǎn)物，又為小兒睡眠障礙發(fā)生的最重要致病因素。外邪侵襲、飲食積滯、情志所傷（特別是暴受驚恐）為發(fā)病的常見誘因，病程中可見虛實(shí)夾雜或虛實(shí)相因?yàn)椴。拱Y狀多發(fā)，病機(jī)復(fù)雜。

1.1 五臟失調(diào)，五神不安 《續(xù)名醫(yī)類案》曰：“人之安睡，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢?！盵5]指出睡眠與五臟、五神有密切聯(lián)系。唐容川[6]131云：“寐者，神返舍、息歸根之謂也?！薄毒霸廊珪げ幻隆份d：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！盵7]指出睡眠受五神支配，五神安居其所、舍五臟則睡眠正常，反之則睡眠異常?！鹅`樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂……脾藏營，營舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志……”指出五臟藏五神，五臟之精氣充沛、生理功能正常為五神安居之基礎(chǔ)，而五神為五臟功能之外在表現(xiàn)，故睡眠障礙疾病發(fā)生的直接原因?yàn)槲迳癫话?，其本質(zhì)為五臟功能失調(diào)。若外感、飲食、情志、勞倦等各種致病因素使心、肝、脾、肺、腎之功能失調(diào)，出現(xiàn)精氣耗傷、津血虧虛、陰陽失衡、氣機(jī)不利、痰濕內(nèi)生等病理變化，致神、魂、意、魄、志失養(yǎng)或被擾，就會發(fā)生睡眠障礙。

《素問·六節(jié)藏象論》：“心者，生之本，神之變也?！薄鹅`樞·邪客》：“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也?！毙纳窠y(tǒng)攝魄、魂、意、志，對睡眠有重要調(diào)節(jié)作用，如外邪侵襲、痰熱內(nèi)擾、瘀血內(nèi)阻、心之氣血陰陽虧虛，可致心神擾動或失養(yǎng)，致神不守舍，從而發(fā)生睡眠異常，表現(xiàn)為入睡困難、煩躁、神倦、心悸、胸悶等。

《靈樞·本神》：“隨神往來謂之魂……”又云：“肝藏血，血舍魂……”《類經(jīng)·臟象類》云：“魂之為言，如夢寐恍惚，變幻游行之境，皆是也。”[8]52魂與神協(xié)同對睡眠起到了重要的調(diào)控作用。外邪侵襲、情志內(nèi)傷、精血耗傷均可致肝疏泄、藏血功能失常，如肝失疏泄，氣機(jī)不暢，陽郁化熱，則熱擾肝魂，使肝魂不安；而肝血不足，陰虛陽亢，肝陽浮動，則魂隨陽升，失其所舍，飛揚(yáng)于外；肝血虧虛亦可致心神失養(yǎng)，而血虛生熱亦可擾亂心神[9]。肝魂不安者表現(xiàn)為多夢、夢游、夢囈、不寐、煩躁、狂躁、驚恐等。

《靈樞·本神》：“……心有所憶謂之意……”《素問·宣明五氣篇》“脾藏意……”憶通過輔助心神，起到安定思緒和記憶的作用，進(jìn)而影響睡眠。如外邪侵襲、飲食不節(jié)等使脾失健運(yùn)，致脾不藏意，可見失眠、記憶力減退、思緒煩亂、納差、腹脹；亦可波及他臟，導(dǎo)致土虛木乘、心脾兩虛、氣血虧虛、肝不藏血、痰濕內(nèi)生之證，而致睡眠異常。

《素問·宣明五氣篇》：“肺藏魄。 ”《靈樞·淫邪發(fā)夢》：“魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢?！薄堆C論·卷六·臥寐》載：“夢乃魂魄役物……魄為病，則夢驚怪、鬼物、爭斗之事……魄夢多惡。然魂魄之所主者，神也。 ”[6]133《類經(jīng)·臟象類》：“動在魂，而靜在魄也；夢能變化而寤不能者，乃陰陽之離合?！盵8]53魄與魂協(xié)同調(diào)節(jié)做夢及寐寤，而助神調(diào)節(jié)睡眠。如外邪襲肺、肺之氣陰不足、痰濁阻肺致肺不藏魄，則表現(xiàn)為惡夢、夜寐輕淺、易寤、頻寤[10]。

《靈樞·本神》：“腎藏精，精舍志……”《素問·解精微論篇》：“水之精為志，火之精為神?！彼鹣酀?jì)，則神志安和，睡眠正常，反之則睡眠異常。如腎陽不足，寒飲上逆于心，心陽被困，心神失養(yǎng)，則見欲寐不寐、倦怠、惡寒、易驚、易恐；如腎陰不足，虛熱上擾，則見煩躁、失眠。

1.2 痰濕內(nèi)生，臟腑失調(diào) 小兒脾常不足，飲食不節(jié)，傷及于脾，脾失健運(yùn)，津液失布，聚而化濕生痰。痰濕之邪阻氣傷陽，流竄不定，癥狀多變，為兒科睡眠障礙最常見的致病因素。痰濕之邪阻滯中焦，犯及于膽，膽失中正則善驚易恐；痰隨氣升，上犯于心，濁陰蒙竅，則見頭暈、記憶力差、易睡、嗜睡；痰邪上貯于肺，肺氣不利，則見呼吸不利；痰郁日久，膠結(jié)為有形之物，則見扁桃體肥大及腺樣體肥大，而出現(xiàn)睡眠打鼾；痰邪停聚化熱，痰熱犯膽擾心，則見煩躁、睡眠哭鬧、易驚嚇；痰為陰邪，久則傷陽，致脾腎陽虛，則喜靜、困倦、嗜睡。

1.3 飲食停滯，心神被擾 《素問·逆調(diào)論篇》曰：“胃不和則臥不安。”《兒科萃精·卷七·積滯門》曰：“乳積之兒，其候睡臥不寧，不時啼叫，口中氣熱，頻吐乳片，肚脹腹熱，大便酸臭，古法主消乳丸?！盵11]患兒飲食不知節(jié)制，且多食肥甘，停滯中焦，化生濕熱，致胃失和降，見腹脹、腹痛。而胃經(jīng)經(jīng)別絡(luò)心，胃氣不降，濁氣、積熱上犯于心，心神被擾，則失眠、夜臥不安、易驚、哭鬧、磨牙。

1.4 外邪侵襲，臟氣受損 外邪侵犯，肺衛(wèi)受傷，肺失宣降，鼻竅不通，咽部不利，吸入清氣受阻，呼出濁氣不暢，則見鼻塞、打鼾、睡眠不安、多夢。肺失宣降，痰濕內(nèi)生，結(jié)于咽喉，則見扁桃體肥大、腺樣體肥大[12]。亦有陽氣不足患兒，寒邪直中太陰脾經(jīng)，則見“脾主困”[13]7及痰濕內(nèi)生之證；寒邪直中少陰腎經(jīng)，則見“但欲寐”及心腎陽虛之證。

1.5 情志致病，臟腑失調(diào) 情志與五臟的生理功能密切相關(guān)，臟氣平和則七情得調(diào)，五志安和，反之則會導(dǎo)致情志失調(diào)；而情志失調(diào)，亦可致臟腑氣血的運(yùn)行失常，而使五神不安，出現(xiàn)睡眠異常。兒科最常見的情志刺激為驚恐、過思、憂慮，如小兒暴受驚恐，可使肝失疏泄，膽失中正，而致氣機(jī)逆亂，痰邪內(nèi)擾；由于學(xué)習(xí)等原因?qū)е滤伎歼^度，可使脾運(yùn)失健，而致生化無力，氣血乏源；所欲未遂，憂慮過度，使肝失疏泄，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，化火擾神。

2 辨證思路

鄭師認(rèn)為，治療小兒睡眠障礙應(yīng)遵循臟腑辨證法則，重視痰濕之邪，兼顧病因。因小兒特別是嬰幼兒問診困難，切診亦常不能配合，故接診時當(dāng)明晰要點(diǎn)，依據(jù)主癥加以辨證。心肝實(shí)熱者其辨證要點(diǎn)為煩躁、易怒、哭聲有力、舌邊尖紅；脾胃虛弱者其辨證要點(diǎn)為面黃、乏力、納少、食后易腹脹、關(guān)脈無力；心脾兩虛者其辨證要點(diǎn)為面色萎黃、納少、乏力、失眠、多夢，脈左寸無力、右關(guān)無力；脾腎虛寒者其辨證要點(diǎn)為納少、乏力、惡寒、手足不溫、多寐或不寐或寐淺、脈沉細(xì)；膽郁痰擾者其辨證要點(diǎn)為易驚、易恐、多夢、苔膩；痰濕阻滯者其辨證要點(diǎn)為乏力、頭目昏沉、多睡、納呆、便溏；乳食積滯者其辨證要點(diǎn)為不思乳食、口異味、腹脹、大便酸臭、苔厚；外邪侵襲者多有外感病史及風(fēng)寒、風(fēng)熱表證；情志所傷者則有驚恐等病史，并因其所傷臟腑而有不同癥狀。

3 治療經(jīng)驗(yàn)

治療時應(yīng)調(diào)整臟腑寒熱、虛實(shí)，辨別有無痰濕之邪，必要時結(jié)合辨病及病因治療，酌加安神、鎮(zhèn)驚、醒神、通竅、解表等藥物，如酸棗仁、柏子仁、合歡皮、龍骨、牡蠣、石菖蒲、遠(yuǎn)志、蟬蛻、鉤藤等以提升臨床療效。對心肝有熱者，可用龍膽瀉肝湯、導(dǎo)赤散；對脾胃虛弱者，可用六君子湯、補(bǔ)中益氣湯；對心脾兩虛者，可用歸脾湯；對脾腎虛寒者，可用附子理中湯、腎氣丸；對痰邪犯膽擾心者，可用溫膽湯，兼有心氣虛者可用十味溫膽湯。對痰濕蒙竅的發(fā)作性睡病，可用神術(shù)散、滌痰湯、藿香正氣散、麻黃附子細(xì)辛湯等方加減；合并脾虛者可合用六君子湯、理中湯、白術(shù)散；合并腎陽不足者，可合用四逆湯、腎氣丸。對痰邪結(jié)于鼻咽兼有外邪，見鼻塞、打鼾者，可用消瘰丸合蒼耳子散加減；對夾郁熱者，加射干、連翹、板藍(lán)根；對夾血瘀者，可加赤芍、郁金、莪術(shù)。對乳食積滯者，可用保和丸加減；伴腹脹者，加厚樸、枳殼；伴便秘者，加大黃；熱重者，可加黃連、梔子[14]。對驚恐傷神者，可用遠(yuǎn)志丸。

4 病案舉隅

4.1 睡驚癥案 呂某某，男，3歲，2018年8月10日初診。主訴：夜間哭鬧半年。半年來夜間睡眠時常突發(fā)哭鬧，每晚發(fā)作，常反復(fù)持續(xù)達(dá)數(shù)小時，后半夜較重，大聲啼哭，易驚、易恐，不易安撫，家長抱入懷中方能入睡。血生化正常，腦電圖及頭部計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）均正常。 予鈣劑、營養(yǎng)神經(jīng)藥、小兒七星茶顆粒、醒脾養(yǎng)兒顆粒及鎮(zhèn)驚安神中藥治療，效果不佳。診見：精神一般，面色稍黃，山根青，納食一般，入睡時汗出，舌尖紅，苔白稍膩，脈滑，右寸無力。西醫(yī)診斷：睡驚癥；中醫(yī)診斷：夜啼，辨證屬痰熱內(nèi)擾、心虛膽怯，治法：化痰清熱、益氣寧心。擬方：十味溫膽湯加減，方藥：太子參6g，法半夏6g，茯苓6g，陳皮6g，麩炒枳實(shí)6g，生姜3g，五味子6g，熟地黃10g，遠(yuǎn)志6g，炙甘草3g，蟬蛻6g，炒酸棗仁10g，黃連3g。中藥顆粒劑共6劑，每日1劑，分2次開水沖服。

8月16日復(fù)診。服后哭鬧明顯減輕，每次時間縮短，驚恐減輕。舌淡紅，苔白稍膩。上方去黃連，加石菖蒲6g。共6劑，每日1劑，分2次開水沖服。

8月22日復(fù)診。近3日來睡眠正常，無哭鬧及驚恐。上方去蟬蛻，共6劑，服法同前。其后隨訪2個月未發(fā)。

按：《素問·靈蘭秘典論》：“膽者，中正之官，決斷出焉?！薄鹅`樞·邪客》：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙号K腑嬌嫩，形氣未充，心膽氣虛，脾常不足。飲食傷及于脾，痰濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)逆亂，協(xié)痰游走，橫逆則犯膽，上行則擾心；亦有患兒突受驚恐，致肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，津液失布，聚而生痰，痰隨氣逆，犯膽擾心。因心不藏神，膽失決斷，見睡眠不安、易醒、多夢、善驚、易恐、哭鬧?！妒泪t(yī)得效方》載：“十味溫膽湯，治心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥，異象感惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎……心虛煩悶，坐臥不安。”[15]方中半夏、茯苓燥濕化痰，太子參健脾養(yǎng)心、安魂定魄，枳實(shí)、陳皮調(diào)氣行痰，熟地、五味子滋養(yǎng)心陰，遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神，甘草和中健脾。全方理氣化痰、養(yǎng)心安神，扶正與祛邪兼顧，與溫膽湯相比較，更加切合兒科虛實(shí)夾雜之病機(jī)。對夾熱者，可加黃連；對驚恐明顯者，可加蟬蛻；痰濁重者，可加石菖蒲。

4.2 發(fā)作性睡病案 劉某，女，10歲，2018年5月15日初診。主訴：睡眠多3個月。3個月來睡眠增多，病初夜間入睡早，晨起難醒，1個月來上課時常入睡，伴乏力，頭沉，納食減少，大便溏。平素喜食肉食、甜食、飲料。血電解質(zhì)、生化均正常，腦電圖及頭部CT正常，口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物及中藥效果不佳。診見：形體胖，精神萎靡，面色黃暗、虛浮，惡風(fēng)、惡寒，時有頭目昏沉，納食少，食后易腹脹，手足不溫，大便溏，舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：發(fā)作性睡?。恢嗅t(yī)診斷：多寐，辨證屬脾腎陽虛、寒濕困阻，治法：溫腎健脾、化痰祛濕散寒。擬方：麻黃附子細(xì)辛湯合七味白術(shù)散加味，方藥：麻黃6g，制附片6g，細(xì)辛3g，黨參10g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，炙甘草3g，木香6g，藿香10g，葛根10g，干姜6g。中藥顆粒劑共7劑，每日1劑，分2次開水沖服。

5月22日復(fù)診。近2日多睡癥狀稍減輕，舌脈如前，上方加炒蒼術(shù)10g。繼服一周，精神明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時間縮短，納食增減，手足溫。上方繼服2周，癥狀消失，以參苓白術(shù)散加藿香，服用2周。隨訪3個月，未再發(fā)病。

按：患兒面色黃、納少、腹脹、乏力、便溏為脾虛之象，手足不溫、脈沉細(xì)為腎陽不足之象，形體胖、面色暗、虛浮、頭目昏沉、乏力、苔膩為濕濁困阻之象，惡風(fēng)、惡寒為外感寒邪、衛(wèi)陽郁滯之象。《小兒藥證直訣》云：“脾主困……”[13]7李東垣[16]《脾胃論》云：“脾胃之虛，怠惰嗜臥?！薄兜は姆āぶ袧瘛吩唬骸捌⑽甘軡?，沉困無力，倦怠嗜臥。”[17]《傷寒論》：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！北纠純合彩撤矢剩瑐捌⑽?，痰濕內(nèi)生，痰濁上擾，清竅失養(yǎng)，則頭目昏沉、多眠；痰濁中阻，則納呆、腹脹、乏力、便溏；痰濁為陰邪，久則傷陽，腎陽不足，心陽疲憊，見手足不溫、易寐、神識朦朧；正氣不足，外寒易侵，故可見內(nèi)外合邪之癥。麻黃附子細(xì)辛湯可溫腎陽、振心陽、宣肺氣，陽氣升則陰霾之痰濁化，肺氣宣則痰濕及外寒散。七味白術(shù)散出自《小兒藥證直訣》，由四君子湯加葛根、藿香、木香而成[13]51-52。四君子湯益氣健脾，其中炒白術(shù)燥濕醒脾，藿香化濕辟穢，木香燥濕溫運(yùn)三焦、芳香辟穢，葛根升清陽達(dá)頭目。兩方配伍，復(fù)肺、脾、腎之運(yùn)化水濕功能，使三焦通暢，陽氣得復(fù)，邪氣自散。在外邪與內(nèi)生之痰濕化后，則健脾扶正，以絕痰源，而防病復(fù)。

5 結(jié)語

睡眠障礙在兒科具有較高的發(fā)病率，本病具有一定的自限性，但部分患兒癥狀持續(xù)時間較長，可長達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年，對患兒學(xué)習(xí)、生活及身心健康造成嚴(yán)重的影響，中醫(yī)學(xué)治療本病有獨(dú)特優(yōu)勢。鄭師認(rèn)為造成本病的根本原因?yàn)槲迮K失調(diào)、五神不安，而外邪侵襲、飲食積滯、情志所傷、痰濕內(nèi)擾均可造成小兒五臟失調(diào)、五神不安，尤其以痰濕內(nèi)擾為最常見的致病因素。治療時應(yīng)遵循臟腑辨證法則，依據(jù)主癥辨臟腑寒熱、虛實(shí)，兼辨有無痰濕之邪，及有無外感、積滯、情志所傷，必要時結(jié)合辨病治療，酌情使用針對具體病種的治療藥物。同時亦應(yīng)注意有無誘發(fā)睡眠障礙的不良生活習(xí)慣及環(huán)境因素，及時祛除誘因，一方面可提升臨床療效，另一方面亦可防止疾病復(fù)發(fā)。