崔云教授辨治血精癥臨證經驗探析

李培輪 崔云 陶方澤 鄭軍狀 劉冰 方騰鐸 秦培芝 劉慶華

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院 3.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院 4.慈溪市中醫(yī)醫(yī)院 5.徐州市中醫(yī)院

血精是指精液中夾雜有血液的疾病，重則肉眼可見精液中夾雜有血塊或者呈鮮紅色、深棕色，輕則精液中含有少量血絲或者僅在鏡下發(fā)現紅細胞。血精為男科常見疾病，多發(fā)于中青年人，其病因復雜，反復難愈，給患者生活造成嚴重影響。崔云教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師、浙江省名中醫(yī)，從事男性泌尿生殖系統(tǒng)疾病的臨床、科研、教學工作30余載，治學重視理論與實踐結合，衷中參西。筆者有幸侍診崔師，現對崔師治療血精癥的經驗進行介紹，以饗讀者。

1 診查病因，治病求本

血精首見于隋代巢元方[1]《諸病源候論·虛勞精血出候》，歷代醫(yī)家對其病因多有論述?，F代醫(yī)學認為，血精多由精囊炎、前列腺炎、結核、生殖系統(tǒng)管道梗阻及囊腫、腫瘤、血液疾病等原因引起[2]。因為本病患者一般無任何癥狀，僅在射精后肉眼見精液中含有血液，或者在進行精液常規(guī)檢查時鏡下發(fā)現紅細胞從而確診。崔師門診常言：“男科臨癥見血必當引起重視，切不可犯‘見血止血’之錯。”血精患者就診時，崔師必定詳詢病史，重點關注血精的量、色、伴隨癥狀等，同時了解患者年齡、體質、是否有反復發(fā)作史等情況，結合肛門指診以及相關檢查結果，四診合參，辨證論治，再進行相應的治療。崔師認為，B超、核磁共振、精囊鏡等現代檢查方法在血精癥的診療過程中應得到足夠的重視，現代中醫(yī)應衷中參西，對中醫(yī)藥適應癥了然于胸，借助現代的診療方法，以提高臨床治療效果。青年患者血精大多原因是精囊炎、前列腺炎等，運用中醫(yī)藥治療效果較好；老年患者出現血精癥狀，或者血精反復不愈并伴有其他明顯癥狀，則應考慮泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病的可能性，這時單純進行中醫(yī)藥治療有失偏頗，中西醫(yī)結合則可揚長避短，借助現代醫(yī)學診斷方法，可以快速準確地明確血精的病因，以便及時采取合理的治療方法，以免延誤病情。

2 辨證論治，尤重肝腎

《諸病源候論·虛勞精血出候》：“腎藏精，精者，血之所成也，虛勞則生七傷六極，氣血俱損，腎家偏虛，不能藏精，故精血俱出也?！盵1]《景岳全書》曰：“精道之血必自精宮血?！矂趥迮K，或五志之火，致令沖任動血者，多從精道而出。”[3]《類證治裁》云：“諸血皆統(tǒng)于脾。”[4]《血證論》載：“治血者，必治脾為主?！盵5]5受歷代中醫(yī)古籍論述的影響，很多醫(yī)家認為腎氣虧虛、相火妄動、脾失統(tǒng)攝為血精癥的主要病機，因而治療多從補腎健脾、養(yǎng)陰止血入手[6]。崔師總結多年臨床經驗，認為血精癥的主要病機為腎虛肝郁、瘀濁阻絡，在治療上應以滋腎疏肝、清濁和絡為大法。止血法固然是中醫(yī)治療血精的重要法則，但崔師臨證不拘泥于見血止血，而是治病求本，重視肝腎同源理論的運用[7]。《血證論》云：“設肝郁為火，則血不和，火發(fā)為怒，則血橫決?！盵5]9血精病位在精室，為肝經循行所過之處，精室中血液正常運行依賴于腎氣的推動以及肝對全身氣血的調節(jié)作用?？v欲過度，腎陰耗傷，虛火擾動精室，傷及血絡，引起血精；日久不愈，精血耗傷太過，母病及子，可致肝腎陰虛，加重病情。同時，因為求醫(yī)奔波勞苦及病情遷延反復，患者多情志不暢，肝郁氣滯，進而氣滯血瘀，甚則郁而化火，加重出血，導致血精纏綿難愈；或有不潔性生活史，濕熱邪毒侵襲精室；或嗜食辛辣肥甘之味，損傷脾胃，濕熱內生，蘊結于下焦精室，灼傷精室血絡，發(fā)為本?。徊糠只颊吣昀象w弱，癥狀反復發(fā)作，脾腎虧虛，氣不攝血，精血具出。

3 分型辨治，體質為先

體質指人體生命過程中在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的一種形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)方面相對穩(wěn)定的固有特質[8]。證是機體在發(fā)病過程中某一個階段的病理概括，反映疾病發(fā)病過程中某一階段病理變化的特點。中醫(yī)學認為，體質因素與發(fā)病有著密切的關系，不同體質對致病因素的易感性不同，因而體質類型不同的患者罹患相同疾病時，出現的證候往往不同[9-11]。體質與證候兩者相互關聯[12]，體質類型決定證型，證型也隨著體質類型的變化而變化[13]。疾病的性質、傳變和預后與個人的體質密不可分，體質的判定可為疾病的診斷和疾病證型的辨別提供重要參考。分型辨證時，以體質為著眼點，對臨床辨證論治有很大幫助。崔師在血精癥的辨治中注重患者體質因素的影響，分型辨治時常結合患者體質特征，現將血精癥的主要證型總結如下。

3.1 腎虛肝郁 癥見精液量少，色鮮紅，可見腰膝酸軟、午后潮熱、少腹及會陰部疼痛、射精痛、心煩失眠、胸脅脹滿等癥狀，伴口舌干燥，舌質紅、苔少偏黃，脈細數。體質特征：毛發(fā)干枯，體型偏瘦，易緊張焦慮。治法：滋腎疏肝止血。選方：自擬滋腎疏肝止血方加減。方藥：生地、當歸、白芍、梔子、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、郁金、茜草、茯苓、虎杖、雞血藤、生谷芽、生麥芽、甘草、大棗等[14]。

3.2 濕熱蘊結 癥見精液量多，色黯紅，質粘稠，可見尿頻、尿急、尿痛、尿灼熱、陰囊潮濕、會陰部疼痛不適等癥狀，伴口干、口苦，舌質紅、苔黃膩，脈滑數。體質特征：體質壯實，頭發(fā)油膩，或有痤瘡病史。治法：清瀉濕熱，涼血止血。選方：四妙散化裁。方藥：薏苡仁、川牛膝、黃柏、蒼術、生地、當歸、龍膽草、茯苓、黃芩、生地榆、仙鶴草、天花粉、烏藥、連翹、甘草等。

3.3 脾腎兩虛 癥見精液量少，色淡紅，可見面色無華、腹脹便溏、神疲乏力、腰膝酸軟、小便清長等癥狀，舌質淡白多有齒痕、苔白，脈細弱。體質特征：體型或胖或痩，面色白，浮腫貌。治法：補腎健脾，益氣攝血。選方：還少丹化裁。方藥：熟地、山茱萸、山藥、枸杞子、杜仲、肉蓯蓉、巴戟天、牛膝、茯苓、五味子、仙鶴草、川斷、烏藥、大棗等。

4 疏調兼顧，綜合治療

崔師認為，患者治療期間性生活習慣的改變對血精癥的康復也有著重要的作用。在血精急性出血期，應節(jié)制性欲，暫停性生活，以防病情加重；在治療恢復期，則建議患者適度排精，這時既能夠促進濕熱濁毒、瘀血的排出，也有利于更好地觀察治療效果，作用相當于外科切開引流[15]，體現了精室“腑以通為用”的生理特性，有助于促進疾病痊愈。同時，由于本病出血位置的特殊性，以及傳統(tǒng)觀念中“一滴精，十滴血”的影響，患者常存在緊張恐懼和心理壓力過大等情況，這些負面的情緒又反過來影響了疾病的痊愈進程。崔師認為，肝氣郁結、情志不舒是引起男科疾病的重要原因之一[16]，因此對于血精患者，崔師常耐心細致地進行心理疏導，消除其負面情緒，使之積極配合治療。在日常生活中，亦囑患者應飲食清淡，禁止飲酒和食用辛辣刺激性食物，以免加重出血；同時應作息規(guī)律，勞逸結合，適當參加體育鍛煉，切勿久坐和長時間騎車。

5 回歸臨床，以案示理

患者張某，男，32歲，已婚，2018年12月18日初診。主訴：血精反復發(fā)作6個月?；颊呓?個月來性生活時精液中帶有血絲，色鮮紅，偶有射精疼痛，伴有會陰部及小腹部隱痛，腰膝酸軟，平素心煩易怒，睡眠不佳，口干咽燥。自訴曾服用抗生素等治療 （具體藥物不詳），癥狀有改善，但反復未愈。體格檢查：患者體型偏瘦，生殖器未見異常，雙側精索靜脈無曲張。舌質紅有瘀點、少苔，脈細數。精液常規(guī)檢查：精液量約2mL，鮮紅色，精子計數37×106/mL，存活率50%，紅細胞（+++）、白細胞（++）。 經直腸彩超示：精囊腺體積增大，囊壁模糊不清，實質回聲欠均勻；輸精管、射精管及前列腺未見異常。西醫(yī)診斷：精囊炎；中醫(yī)診斷：血精（腎虛肝郁證）。治以滋腎疏肝、清濁和絡，方選自擬滋腎疏肝止血方加減。藥用：生地20g，當歸10g，白芍15g，梔子10g，女貞子15g，續(xù)斷10g，墨旱蓮15g，枸杞子15g，郁金15g，茜草10g，茯苓10g，雞血藤10g，生谷芽20g，生麥芽20g，甘草6g，大棗10枚。共7劑，每日1劑，水煎400mL，早晚溫服。囑患者禁食辛辣肥甘，禁煙酒，避免久坐及過度勞累。

2018年12月25日二診?；颊咦允鼍褐醒z較前減少，仍有會陰部及小腹部疼痛癥狀，其余癥狀稍改善，舌質紅，苔少，脈細數。前方加烏藥10g，共7劑，煎服方法同前。

2019年1月1日三診。精液變?yōu)闇\褐色，血絲消失，會陰、少腹隱痛癥狀明顯改善，睡眠佳，舌脈同前。前方去梔子，加虎杖10g、天花粉10g，繼服14劑，囑其減輕心理壓力，可適當排精，緩解緊張情緒。

2019年1月15日四診。血精止，精液常規(guī)檢查：灰白色，紅細胞（-）、白細胞（+）。 自覺神疲乏力，無其他明顯不適癥狀，舌淡、苔薄，脈弱。前方去天花粉、雞血藤、烏藥，加黃芪、山藥各15g。共14劑，煎服方法同前。囑其調整心態(tài)，飲食有節(jié)，起居有常。隨訪3個月內未見復發(fā)。

按：患者體型偏瘦，伴腰膝酸軟，會陰部及小腹部隱痛，平素心煩易怒，舌紅有瘀點，少苔，脈細數，辨為腎虛肝郁證。方中生地即可養(yǎng)肝腎之陰，又可清熱涼血；枸杞子、女貞子、旱蓮草可滋補肝腎、涼血止血；白芍、當歸養(yǎng)血柔肝止痛；續(xù)斷補益肝腎、強筋健骨；茜草性寒，涼血止血以治其標，以上諸藥，共奏滋陰瀉火、涼血止血之效。郁金行氣解郁、活血止痛，善治肝郁氣滯之血證；梔子、雞血藤性寒涼，有清熱利濕去濁、活血化瘀之功，可促進精室瘀血排出體外；加上茯苓健脾利濕，生谷麥芽疏肝理氣、健脾助運，大棗顧護脾胃、養(yǎng)血安神，甘草調和諸藥。諸藥合用，滋補肝腎、疏肝理氣、養(yǎng)陰瀉火、祛瘀止血。二診患者仍有會陰部及小腹部疼痛癥狀，遂加烏藥行氣止痛。三診癥狀明顯改善，加虎杖、天花粉清熱祛濁、化瘀止血，促進炎性產物排出體外。四診時血精止，疾病初愈，正氣耗傷，加黃芪、山藥補氣健脾，鞏固療效，以防“死灰復燃”，體現瘥后防復的治未病思想。

6 結語

血精癥為泌尿男科常見病、多發(fā)病，亦屬于泌尿男科疑難雜癥之一。崔云教授熟讀古今醫(yī)典，師古不泥，對血精癥的診療積累了豐富的臨床經驗。根據多年臨床觀察，將血精癥分為腎虛肝郁、濕熱蘊結、脾腎兩虛三型，基于肝腎同源理論，提出腎虛肝郁、瘀濁阻絡為血精癥的主要病機，治療時總以滋腎疏肝、清濁和絡為大法。同時將體質辨識創(chuàng)新性地運用到本病的辨治之中，衷中參西，汲取現代診療方法之所長，臨證詳查病因，遣方用藥切中病機、靈活變通，并注重對患者進行心理疏導和生活習慣指導，綜合治療，療效顯著，值得臨床學習和借鑒。