喘息性支氣管炎中西醫(yī)結(jié)合治療專家共識

中國醫(yī)療保健國際交流促進會亞健康專業(yè)委員會中西醫(yī)結(jié)合治療學(xué)組

喘息性支氣管炎為臨床常見病，患者多以嬰幼兒為主；該病在各個時間段均可發(fā)生，但好發(fā)于春冬季，以咳嗽、發(fā)熱、喘息為主要臨床癥狀。由于患兒年齡較小，機體尚未發(fā)育成熟，支氣管較為狹窄，同時支氣管的彈力纖維也未發(fā)育完全，容易導(dǎo)致患病時分泌的黏液滯留，從而引起喘息、痰鳴等癥狀，嚴重影響患兒的身體健康。以往，臨床上將西藥保守治療作為治療該病的常用方法，但常規(guī)的抗感染、止咳、平喘等藥物雖然可以在一定程度上改善患兒病情，緩解臨床癥狀，但效果并不理想；另外其治療時間通常較長，給患兒造成較大的痛苦，故而極易影響患兒用藥的依從性。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)的相互滲透，中西醫(yī)結(jié)合治療喘息性支氣管炎已被廣泛應(yīng)用，目前已經(jīng)有大量簡便有效的中藥、中成藥和中藥外治療法廣泛應(yīng)用于臨床。由于小兒獨特的生理特點，喘息性支氣管炎的發(fā)病原因各不相同，且極易傳變，經(jīng)常造成診治上的困難，因此也產(chǎn)生了中西醫(yī)結(jié)合療法規(guī)范化的問題。為了解決這個實際臨床診療中的問題，中國醫(yī)療保健國際交流促進會亞健康專業(yè)委員會中西醫(yī)結(jié)合治療學(xué)組為規(guī)范喘息性支氣管炎中西醫(yī)結(jié)合治療，由專家委員會發(fā)起并組織國內(nèi)該領(lǐng)域的部分中西醫(yī)專家聯(lián)合制定本共識，以期切實解決喘息性支氣管炎診療中的臨床問題，并推動喘息性支氣管炎中西醫(yī)結(jié)合治療研究的發(fā)展。

1 概述

喘息性支氣管炎是一種與過敏相關(guān)的、常與呼吸道感染有關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病，以呼吸過程中發(fā)生粗糙、持續(xù)、高調(diào)的聲音，通常伴有刺激性干咳為其特征性臨床表現(xiàn)。由于小兒的呼吸、免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完成，喘息性支氣管在嬰幼兒中發(fā)生率較高[1]。在很多兒童出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病中均可伴隨出現(xiàn)喘息性支氣管炎，而且其病程容易遷延。臨床數(shù)據(jù)表明，約34%的兒童在3周歲之前出現(xiàn)至少1次喘息，有近50%的兒童在6歲前會出現(xiàn)至少1次喘息的發(fā)作。喘息性支氣管炎病程較長可遷延數(shù)月，并常引起流行發(fā)作[2]。

西醫(yī)對于喘息性支氣管炎的患者，尤其是對于嬰幼兒出現(xiàn)的咳嗽、痰鳴等喘息性支氣管炎的臨床表現(xiàn)，缺乏針對性的治療及預(yù)防措施。中西醫(yī)結(jié)合診治已成為本病主要的治療手段，其中中醫(yī)藥發(fā)揮著重要作用，如中藥敷貼、針灸等中醫(yī)特色診療方法在控制患者咳嗽、喘息發(fā)作等方面有很強的優(yōu)勢。另外，中醫(yī)“治未病”的思想在喘息性支氣管炎的臨床防治中也有很強的指導(dǎo)作用。

2 喘息性支氣管炎的發(fā)病機制

2.1 西醫(yī)概述

喘息是呼吸道中氣流急速通過狹窄氣道所產(chǎn)生的一種高調(diào)聲音，是常見的呼吸道癥狀之一。喘息性支氣管炎是一組臨床綜合征，其發(fā)病機制主要包括炎癥反應(yīng)、氣道的高反應(yīng)性以及支氣管的狹窄[3-4]。參與喘息性支氣管炎的細胞包括氣道上皮細胞、嗜酸性粒細胞、肥大細胞、嗜堿性粒細胞、T淋巴細胞等。上述炎癥細胞被激活后釋放炎性介質(zhì)，包括白介素-13、白介素-4等，并繼續(xù)激活、誘導(dǎo)其它炎癥細胞，增加炎性介質(zhì)如白三烯、組胺的二次釋放，促進炎癥反應(yīng)在氣道中的持續(xù)和加重[5-6]。

氣道高反應(yīng)性是指氣道對各種刺激因子表現(xiàn)出過強的收縮反應(yīng)，也是喘息性支氣管炎的發(fā)病基礎(chǔ)之一。炎癥細胞及其分泌的炎癥因子協(xié)同促進支氣管平滑肌的收縮，引起氣道反應(yīng)性增加[7]。支氣管痙攣也是氣道高反應(yīng)性的一種常見表現(xiàn)形式。氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)是支氣管出現(xiàn)痙攣的前提之一。炎癥細胞活化后釋放的大量炎性因子，如趨化因子、白三烯、組胺、細胞因子、前列環(huán)素E2等均可能引起氣道平滑肌的收縮，最終出現(xiàn)支氣管反應(yīng)性增高，或者支氣管痙攣。

在以上病理學(xué)改變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)相應(yīng)的喘息性支氣管炎特征性病理學(xué)改變，包括氣道炎癥、支氣管的纖維化和管腔滲出、氣道狹窄、氣流受限等效應(yīng)。支氣管纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致其出現(xiàn)咳嗽、咳痰。氣道高反應(yīng)性改變導(dǎo)致其出現(xiàn)喘息等表現(xiàn)。隨著病情的進展，外周氣道閉塞，肺實質(zhì)進一步破壞，肺血管血流的異常分布等因素降低了肺氣體交換能力，最終可導(dǎo)致低氧血癥。長期慢性缺氧可導(dǎo)致肺血管發(fā)生纖維化和閉塞，引起肺循環(huán)的結(jié)構(gòu)重組。

2.2 中醫(yī)概述

喘息病位在肺，是由于外邪入侵，飲食失衡，情志失調(diào)，或久病氣虛，腎失攝納所致的肺氣上逆，失于宣降，以呼吸困難、甚則張口抬肩、鼻翼煽動等為主要臨床表現(xiàn)的一種病證[2]。風(fēng)寒或風(fēng)熱襲肺，未能快速表散而最終蘊于肺中，肺氣壅阻，失于宣降而上逆作喘；嗜酒傷中，或恣食肥甘、生冷等，脾失健運，痰濁內(nèi)生，壅阻肺氣，肅降失常而發(fā)為喘促；情志不遂，憂思氣結(jié)，或郁怒傷肝，則氣阻胸中，使肺氣不得肅降，以致肺氣上逆而喘。久咳傷肺或久病脾虛使肺失充養(yǎng)，導(dǎo)致肺之氣陰不足，氣失所主而作喘[3]。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易發(fā)病，“肺常不足”的生理特點尤為突出。萬全云“嬌臟易遭傷”，小兒肌膚嫩弱，藩漓疏薄，一旦六淫之邪侵犯機體，皮毛受邪，即可由毛竅而入于肺系，也可從口鼻而舍于肺，造成肺的清宣肅降功能失常，氣機不利，肺氣上逆而導(dǎo)致喘息[4]。

3 喘息性支氣管炎的中西醫(yī)診斷及辨證論治要點

3.1 西醫(yī)診斷要點

喘息性支氣管炎的特征性癥狀以咳嗽、喘息為主，常持續(xù)1～3周，起病先有流涕、咽痛、鼻塞、聲音嘶啞等上呼吸道感染癥狀，通常伴有發(fā)熱、畏寒、甚至合并有頭痛及全身酸痛等癥狀。喘息性支氣管炎多由于病毒感染所致，同時可能合并有細菌等感染，多見于氣候突變時，在寒冷季節(jié)也容易出現(xiàn)。其診斷要點包括：①通常急性起病，發(fā)病時間短，進展迅速，通常伴有上呼吸道感染癥狀如咽痛、鼻塞等；②常有刺激性干咳，或者咯少量黏液性痰，可伴心前區(qū)憋悶感，不咳時喉部常聽到痰鳴音、喘鳴聲，但無明顯呼吸困難，夜晚或清晨哭吵時咳喘加劇，似哮喘樣，喘息嚴重時可出現(xiàn)紫鉗；③全身癥狀較輕，體溫一般不超過38℃；④兩肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音，咳嗽、咯痰后可好轉(zhuǎn)；⑤胸片檢查可見肺紋理增多或正常；⑥血象檢查，病毒性支氣管炎白細胞總數(shù)正?；蚱停毦灾夤苎装准毎倲?shù)可升高，中性粒細胞增多；⑦排除肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等疾病。喘息性支氣管炎病情嚴重程度的評估主要根據(jù)患者的臨床癥狀、急性加重風(fēng)險、肺功能異常的嚴重程度和并發(fā)癥情況進行綜合評估。其目的在于確定疾病的嚴重程度，包括氣流受限的嚴重程度、患者的健康狀況和未來急性加重的風(fēng)險程度，最終目的是指導(dǎo)進一步的診治。

3.2 喘息性支氣管炎的病機轉(zhuǎn)化及辨證分型

由于四時氣候變化的不同，人體感受的外邪亦有所不同，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪和吸入煙塵穢濁之氣，皆可侵襲肺系發(fā)病，臨床上以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥多見。外邪犯肺主要從兩種途徑入侵，一是從口鼻直接犯肺，二是通過皮毛入侵而內(nèi)散于肺。外邪襲于肺系，壅遏肺氣而不得宣降，痰邪內(nèi)生，肺氣上逆而發(fā)病。風(fēng)寒入里可化熱或風(fēng)熱襲肺而成痰熱內(nèi)蘊。病久反復(fù)，傷及正氣；或年幼體弱，正氣不足，衛(wèi)外不固，容易受邪而使疾病反復(fù)發(fā)作且病程較長，常顯正虛邪戀，正氣不足則多表現(xiàn)為肺氣虛或氣陰兩虛。喘病的病變部位主要在肺和腎，與肝、脾、心均相關(guān)。病癥性質(zhì)有虛實之分，在病情發(fā)展的不同階段，虛實之間可互相轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)虛實夾雜的錯綜局面。一般實喘在肺，虛喘則在肺、腎。本病的嚴重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽欲脫之時，可病及于心，甚則喘汗致脫。

3.2.1 辨證要點

辨虛實 呼吸深長有余，呼氣時頻率較快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力，病勢多急者為實喘；呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈微弱或浮大中空，病勢徐緩，時輕時重，遇勞則甚者為虛喘。

辨病位 肺虛者勞作后氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面色晄白，自汗，易感冒；腎虛者靜息時亦有氣喘，動則更甚，伴有面色蒼白，怯冷，腰酸膝軟；心氣、心陽衰弱時，喘息持續(xù)不已，伴有發(fā)紺，心悸，浮腫，脈結(jié)或代。

3.2.2 辨證分型

風(fēng)寒襲肺證 咳嗽頻作，痰稀色白易咯，鼻塞，噴嚏，流清涕，惡寒，發(fā)熱，無汗，咽癢聲重，口不渴，頭痛，全身酸痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊或指紋浮紅。

熱燥傷肺證 咳嗽不爽，痰稠色黃難咯，鼻流濁涕，發(fā)熱，惡風(fēng)，有汗，咽痛，口渴，頭痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫。

燥邪傷肺證 干咳無痰，或痰少難咯，或痰中帶血，咽干鼻干，口干欲飲，咽癢咽痛，發(fā)熱，大便干，舌紅少津，苔薄而干，脈浮數(shù)或指紋浮紫。

痰濕蘊肺證 咳嗽聲重，痰多色白而稀，喉間痰鳴，胸悶納呆，口不渴，神疲肢倦，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑或指紋紫滯。

痰熱壅肺證 咳嗽痰多，或痰稠色黃難咯，發(fā)熱口渴，面赤心煩，或伴氣促，小便短赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋紫滯。

陰虛肺熱證 干咳無痰，或痰少難咯，或痰中帶血，咽痛聲嘶，口舌干燥，潮熱盜汗，五心煩熱，形體消瘦，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細數(shù)或指紋紫。

肺脾氣虛證 咳嗽無力，痰稀色白，久延難愈，神疲自汗，氣短懶言，面白少華，少食納呆，反復(fù)感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細無力或指紋淡。

4 喘息性支氣管炎的中西醫(yī)結(jié)合防治

4.1 喘息性支氣管炎的西醫(yī)診治思路

喘息性支氣管炎的西醫(yī)診治管理目標(biāo)主要包括：①減輕當(dāng)前癥狀，包括緩解癥狀、改善運動耐量和健康狀況；②降低未來風(fēng)險，包括防止疾病進展、防止和治療急性加重及減少病死率[8]。

首先應(yīng)避免或防止吸入粉塵、煙霧及有害氣體。藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的發(fā)作頻率和嚴重程度，提高運動耐力和生命質(zhì)量。根據(jù)疾病的嚴重程度，逐步增加治療，如沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情惡化，則應(yīng)在同一水平維持長期的規(guī)律治療。根據(jù)患者對治療的反應(yīng)及時調(diào)整治療方案。藥物主要包括支氣管舒張劑、β2受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿類藥物及激素類藥物、祛痰藥等。

支氣管舒張劑：支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，是控制喘息性支氣管炎癥狀的主要治療藥物。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運動耐力。主要的支氣管舒張劑有β2受體激動劑、抗膽堿藥和甲基黃嘌呤類藥物，根據(jù)不同藥物的作用特點及患者的治療反應(yīng)選用。

激素：喘息性支氣管炎有慢性化的可能性，長期規(guī)律吸入激素適用于喘息癥狀反復(fù)發(fā)作的慢性喘息性支氣管炎患者。吸入激素和β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用較分別單用效果顯著。

其他藥物：包括祛痰藥和抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑等。

4.2 喘息性支氣管炎的中醫(yī)辨證論治及分期施治思路

喘息性支氣管炎的中醫(yī)治療是在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上采用辨病與辨證相結(jié)合的診療模式，其辨證治療主要包括以下幾個方面：一是以宣降肺氣止咳為總的治療原則，可隨風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等邪氣的不同而分別予以疏風(fēng)散寒、疏風(fēng)清熱、疏風(fēng)潤燥等治法；二是重視化痰降氣，痰清氣順，則咳嗽易除。在此基礎(chǔ)上根據(jù)小兒“發(fā)病容易，傳變迅速”及“肺脾腎常不足”的生理病理特點，同時結(jié)合不同患兒個體體質(zhì)差異，綜合疾病的動態(tài)發(fā)展規(guī)律，針對不同的臨床分期，采取“見微知著，先證而治”的治療原則。標(biāo)實為主者，治療重在宣肺驅(qū)邪利肺氣以治其標(biāo)，兼以理氣健脾、培元補腎以顧其本；本虛為主者，重在潤肺養(yǎng)肺以固表、健脾養(yǎng)胃扶中州、培元補腎調(diào)陰陽，兼以理氣化痰。

4.2.1 辨證論治

風(fēng)寒襲肺 治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。處方：三拗湯合止嗽散加減。麻黃10 g，杏仁10 g，荊芥10 g，白前10 g，桔梗10 g，陳皮12 g，紫菀10 g，百部12 g，枳殼12 g，甘草6 g。常見中成藥：小青龍合劑、紫菀。小青龍合劑為解表劑，以麻黃為君；桂枝味辛熱，甘草味甘平，辛甘化陽，助麻黃以發(fā)表散寒；具有解表化飲，止咳平喘之功效[9]。另外，單藥紫菀對治療此類疾病亦有療效。紫菀，味辛，苦，性溫，有潤肺下氣，止咳化痰之功，特別適用于咳嗽伴大小便不利的患者。

熱燥傷肺及燥邪傷肺 治法：疏風(fēng)清肺，潤燥止咳。處方：桑杏湯。桑葉10 g，杏仁10 g，淡豆豉10 g，南沙參12 g，象貝10 g，杏仁10 g，瓜蔞皮12 g，梔子9 g，黃芩10 g，梨皮10 g。常見中成藥：蛇膽川貝枇杷膏、急支糖漿。蛇膽川貝枇杷膏主要成分包括蛇膽汁、川貝母、枇杷葉、桔梗、水半夏、薄荷腦，有潤肺止咳，祛痰定喘的作用。急支糖漿主要成分是魚腥草、金蕎麥、四季青、麻黃、紫菀、前胡、枳殼、甘草，有清熱化痰，宣肺止咳的功效。

痰濕蘊肺 治法：燥濕化痰、理氣止咳。處方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。半夏10 g，茯苓25 g，陳皮12 g，厚樸10 g，甘草6 g，蒼術(shù)12 g，蘇子10 g，白芥子10 g，萊菔子12 g。常見中成藥：蘇子降氣丸。蘇子降氣丸主要由蘇子、陳皮、當(dāng)歸、甘草等組成，具有降氣化痰，溫腎納氣的功效，可用于上盛下虛，氣逆痰壅所致的咳嗽喘息。

痰熱壅肺 治法：清熱肅肺，化痰止咳。處方：黛蛤散。用淡齏水、滴麻油粉碎成細粉，過篩，混勻，即得。一日1次，一次6 g，布包水煎服，或溫水調(diào)服，或隨處方入煎劑。常見中成藥：百咳寧顆粒。百咳寧顆粒主要成分為白果仁、青黛、平貝母，有清熱化痰、止咳定喘的作用。病情嚴重、癥狀明顯者可視情況選擇中藥注射液，如痰熱清、熱毒寧等，這兩種中成藥均有清熱、解毒的功效。

陰虛肺熱及肺脾氣虛 治法：養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳。處方：沙參麥冬湯。沙參12 g，麥冬12 g，五味子12 g，百合12 g，紫菀10 g，款冬花10 g，桑白皮12 g。常見中成藥：健脾潤肺丸。健脾潤肺丸主要包括山藥、黃精、地黃、制何首烏、黃芪、黨參、山茱萸、五味子、丹參、川貝母、白及、阿膠，具有滋陰潤肺，止咳化痰，健脾開胃的功效。

4.2.2 中醫(yī)分期治療

急性發(fā)作期 小兒喘息性支氣管炎在急性發(fā)作期臨床表現(xiàn)為咳嗽氣喘，痰黃或者痰黏難以咳出；或鼻塞流清涕；或惡寒發(fā)熱，口渴；納差，大便干；舌紅、苔白或黃白相間，脈滑數(shù)或浮緊。證屬外寒內(nèi)熱、痰熱壅肺者居多，治當(dāng)解表清里、化痰平喘。藥用：炙麻黃5 g，杏仁5 g，白芍7 g，黃芩7 g，葶藶子7 g，紫蘇子7 g，橘紅7 g，炙款冬花5 g，紫菀5 g，桑白皮7 g，天竺黃5 g，甘草5 g。其中熱重者加生石膏、魚腥草清泄肺熱；喘急者可加地龍解痙平喘；咽痛者加玄參、射干清熱利咽；納差者加砂仁、白豆蔻醒脾和胃；腹脹便秘者加木香、枳殼行氣導(dǎo)滯。

慢性遷延期 小兒喘息性支氣管炎緩解期主要以本虛為主，臨床表現(xiàn)為間斷咳嗽，或咳嗽纏綿難愈，氣短；自汗或盜汗，發(fā)育遲緩；腹脹納差，便溏；舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細弱。證屬肺脾氣虛、痰飲伏留者居多，治以養(yǎng)肺固表、健脾祛濕、化痰通絡(luò)。藥用：太子參12 g，黃芪10 g，山茱萸7 g，天冬10 g，麥冬10 g，山藥10 g，茯苓10 g，焦白術(shù)7 g，白芍6 g，法半夏6 g，橘紅5 g，橘絡(luò)5 g，甘草3 g。外邪留戀者加桑葉、菊花清宣肺衛(wèi)；兼有咳嗽者加炙款冬花、紫菀宣肺止咳；久咳不愈者加石榴皮、朱果葉斂肺止咳；汗多者加淮小麥、五味子固表止汗；納差者加焦山楂、雞內(nèi)金、炒谷芽開胃消食；手足心熱者加地骨皮、青蒿清退虛熱[10]。

4.2.3 其他治法

主要包括針刺、穴位貼敷、刮痧和拔罐療法[11]。

針刺 主穴：肺俞、中府、列缺、太淵。風(fēng)熱可疾刺，風(fēng)寒留針。咽喉腫痛加少商、尺澤；發(fā)熱加大椎、外關(guān)。風(fēng)寒襲肺證，加肺門、合谷；風(fēng)熱犯肺證，加大椎、曲池、尺澤；燥邪傷肺證，加太溪、照海；痰濕蘊肺證，加足三里、豐??；痰熱郁肺證，加尺澤、天突；肝火犯肺證，加行間、魚際；肺陰虧虛證，加膏肓、太溪。實證針用瀉法，虛證針用平補平瀉。

穴位貼敷 在使用前先辨實證還是虛證，實證建議選取肺俞、膻中、太淵、天突、尺澤、定喘、豐隆等穴位中的部分穴位，使用溫和灸或雀啄灸或回旋灸對每個穴位持續(xù)艾灸治療10 min，一日2次，治療7天1個療程；虛證選取肺俞、腎俞、膏盲、太淵、定喘等穴位中的部分穴位，艾灸方法同上[12]。

刮痧和拔罐療法 萬花油或甘油涂擦后背暴露部位，用砭石反復(fù)刮、擦背部膀胱經(jīng)、督脈，以微觀紅瘀為度，可配合風(fēng)門、大椎、肺俞等穴閃罐，達到疏通經(jīng)絡(luò)、驅(qū)散風(fēng)邪的作用。每日1～2次。

5 結(jié)語

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和對疾病認識的進一步深入，中西醫(yī)結(jié)合診治在臨床上應(yīng)用會更加普遍，合理聯(lián)用中、西藥具有協(xié)同增效、減少藥物用量、減輕不良反應(yīng)等益處。但中西醫(yī)結(jié)合治療應(yīng)建立在中、西藥各自的藥理作用、理化性質(zhì)、毒性反應(yīng)以及相互作用的藥代動力學(xué)、藥效學(xué)的基礎(chǔ)上，同時根據(jù)患者具體癥狀進行辨證治療才可顯著提高治療的針對性。希望通過本共識的公布能夠規(guī)范喘息性支氣管炎的中西醫(yī)結(jié)合治療，并在應(yīng)用中不斷完善。