血液-注射-損傷型恐懼癥發(fā)病因素及干預(yù)的研究進(jìn)展

潘 玥，徐 敏

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310018

血液-注射-損傷型恐懼癥(blood-injection-injury phobia，BIIP)是特定恐懼癥中的一個(gè)亞型，即患者對看見血液、接受注射和輸液、受到損傷或接受其他醫(yī)療護(hù)理有關(guān)操作感到過分和不合理的恐懼，明知沒有必要，但仍不能阻止恐懼發(fā)作，極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著恐懼去忍受[1]。同時(shí)，BIIP患者軀體出現(xiàn)頭暈、惡心，甚至血管迷走神經(jīng)性暈厥[2]。國外研究表明，BIIP患病率為3.0%～4.5%，年輕女性和文化程度較低的人群是高發(fā)對象[3]。但國內(nèi)只是將注射、輸液、血液、損傷等引起的恐懼作為一種常見現(xiàn)象來處理，并未將其歸為BIIP這一疾病，因此發(fā)病率報(bào)道波動(dòng)范圍較大[4]。目前國外已有一定的干預(yù)研究試圖減輕BIIP患者的恐懼問題[5-6]，而我國研究多以描述注射、輸液等引發(fā)的暈針、暈血現(xiàn)象的原因和護(hù)理對策為主，針對BIIP干預(yù)研究較少[4]。本文對BIIP的發(fā)病因素、不良后果和干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)大眾幫助BIIP患者克服恐懼提供借鑒。

1 BIIP的發(fā)病因素

1.1 先天因素

Hamilton[7]的病因假說認(rèn)為，BIIP是由人體內(nèi)血管迷走神經(jīng)反射基因產(chǎn)生的，當(dāng)面臨客體刺激時(shí)，常呈抑制狀態(tài)的基因被激活，不同個(gè)體會(huì)有從毫無癥狀到暈厥、死亡等不同程度的表現(xiàn)。而且，BIIP具有高度的家族遺傳聚集性，研究顯示，高達(dá)80%BIIP患者的一級親屬存在由強(qiáng)烈的血管迷走神經(jīng)反應(yīng)引起的恐懼表現(xiàn)，且雙胞胎的BIIP遺傳率約為48%，包括對注射、創(chuàng)口、血液和疼痛的恐懼[8]。另外，BIIP也可發(fā)生于遺傳的痛覺過敏[9]，但痛覺過敏患者害怕的不是注射或血液本身，而是醫(yī)療護(hù)理相關(guān)操作時(shí)產(chǎn)生的疼痛感，由于痛覺異常敏感，對于這類患者來說疼痛是無法忍受的[10]。

1.2 后天因素

BIIP產(chǎn)生的后天因素主要有自身負(fù)面創(chuàng)傷經(jīng)歷、他人負(fù)面創(chuàng)傷經(jīng)歷和繼發(fā)恐懼。一些患者曾經(jīng)有過損傷、疼痛性的牙科治療體驗(yàn)或拔牙史，有的甚至在約束、欺騙、威脅等手段下不得不接受注射治療，這些負(fù)面經(jīng)歷使其對醫(yī)療護(hù)理相關(guān)操作產(chǎn)生恐懼[11-12]。研究顯示，56%的患者從自身經(jīng)歷的醫(yī)療護(hù)理操作中獲得恐懼體驗(yàn)，24%的患者從他人經(jīng)歷的醫(yī)療護(hù)理操作中產(chǎn)生了負(fù)面體驗(yàn)，比如談?wù)摶蚰繐羲私邮苡袆?chuàng)操作，盡管操作對象不是患者自己，但患者會(huì)強(qiáng)烈共鳴，感同身受，進(jìn)而產(chǎn)生血管迷走神經(jīng)反應(yīng)[8]。此外，一些患兒在疫苗接種或靜脈輸液后感到疼痛，這種疼痛使其對注射產(chǎn)生恐懼，多數(shù)患兒在疫苗接種或靜脈輸液后會(huì)產(chǎn)生注射后遺癥，繼而由害怕疼痛發(fā)展為害怕注射、抽血，害怕看到“白大褂”，甚至害怕去醫(yī)院[13-14]。

2 BIIP的不良后果

2.1 引發(fā)社會(huì)法律問題

BIIP會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)和法律問題。這種恐懼是一種嚴(yán)重的精神疾病，會(huì)干擾或破壞婚姻、影響公眾對健康教育的接受程度或影響學(xué)生擇業(yè)就業(yè)[8]。如適齡女性可能會(huì)因?yàn)楹ε卵汉歪t(yī)療程序而拒絕妊娠，影響家庭婚姻和諧；患者可能會(huì)因?yàn)楹ε箩t(yī)療操作而拒絕看電視醫(yī)療節(jié)目，影響其接受健康教育，甚至拒絕去醫(yī)院就醫(yī)，進(jìn)而加重原有疾病，降低生存質(zhì)量；學(xué)生可能會(huì)因?yàn)楹ε伦⑸涠芙^選擇醫(yī)學(xué)、護(hù)理方面的職業(yè)，加重醫(yī)護(hù)人才的流失，影響醫(yī)護(hù)供給的數(shù)量和質(zhì)量，繼而引發(fā)患者對就診時(shí)間長、診療效果差等的不滿，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系陷入惡性循環(huán)[15-16]。除了引發(fā)以上的社會(huì)問題外，BIIP還會(huì)導(dǎo)致法律問題。國外研究發(fā)現(xiàn)，一部分人以BIIP為由拒絕抽血測量乙醇濃度，這可能會(huì)影響警察維護(hù)社會(huì)秩序的工作[8]。另外，一些不法分子可能會(huì)以BIIP為借口來逃避法律的制裁，這在一定程度上易引起法律糾紛，影響社會(huì)的穩(wěn)定。

2.2 引發(fā)醫(yī)療保健問題

許多BIIP患者由于害怕注射而不愿接受自愿接種的疫苗，甚至拒絕強(qiáng)制接種的疫苗，這會(huì)對公共衛(wèi)生安全造成一定的影響。國外調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分由于害怕針尖操作拒絕注射疫苗的患者，破傷風(fēng)等免疫疾病患病率明顯上升[17]。有時(shí)即便是在迫切需要治療的情況下BIIP患者也會(huì)避免進(jìn)行必要的治療[18]。糖尿病BIIP患者會(huì)避免注射胰島素，其血糖水平控制不佳，可能會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)、糖尿病腎病等不良反應(yīng)和并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)有誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命[19]。部分BIIP患者面對不可避免的醫(yī)療程序時(shí)可能會(huì)變得暴力，導(dǎo)致就醫(yī)依從性降低，使醫(yī)患關(guān)系變得緊張，患者對醫(yī)護(hù)人員信任下降，甚至醫(yī)護(hù)人員的人身安全受到威脅[20]。而醫(yī)護(hù)人員在受到暴力襲擊后，會(huì)留下心理創(chuàng)傷和陰影，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)厭煩患者、過度保護(hù)自己、消極怠工、放棄行醫(yī)等行為，導(dǎo)致患者的生命安全也受到威脅[20-21]。

3 BIIP的干預(yù)措施

3.1 心理干預(yù)

3.1.1系統(tǒng)脫敏療法

當(dāng)恐懼威脅到患者本身、照顧者或公眾的人身安全時(shí)，系統(tǒng)脫敏療法是最常用的技術(shù)，尤其對積極配合的BIIP患者效果明顯[9]。該方法包括快速脫敏、接觸脫敏等許多不同的形式，主要是誘導(dǎo)患者逐漸暴露在導(dǎo)致焦慮、恐懼的情境中，并通過心理放松對抗負(fù)面情緒，從而達(dá)到消除焦慮或恐懼的目的[22]。其作用原理是給予處于全身放松狀態(tài)的患者焦慮和恐懼刺激，然后利用對抗條件反射原理，在引發(fā)焦慮的刺激物出現(xiàn)的同時(shí)讓患者做出抑制焦慮的反應(yīng)，這種反應(yīng)可以減弱直至最終切斷刺激物與焦慮的條件聯(lián)系[23]。目前，系統(tǒng)脫敏療法是心理學(xué)家首推的治療恐懼癥、焦慮癥的方法，尤其適合那些有特定的恐懼對象或恐懼情境，具有一定的文化層次，有強(qiáng)烈求治態(tài)度和良好合作意愿的個(gè)體[24-25]。系統(tǒng)脫敏療法在國內(nèi)外得到廣泛的推廣及應(yīng)用，并在治療恐懼癥和焦慮癥方面取得了較好的臨床效果[22-23,26]。傅曉玲等[26]的研究結(jié)果顯示，將疑似BIIP患兒暴露在注射、輸液、麻醉和手術(shù)過程等適合兒童觀看的圖片、電影、模擬動(dòng)畫中或讓其現(xiàn)場觀看，可在一定程度上緩解患兒對醫(yī)療操作和醫(yī)療環(huán)境的恐懼，提高配合度。

3.1.2暴露療法

暴露療法是一種讓患者暴露在使其感到強(qiáng)烈恐懼的刺激情境之中，使之逐漸耐受并能適應(yīng)的一種行為治療方法[27]。其治療原則或是讓患者較長時(shí)間地想象恐怖的場景，或是直接置身于使其感到極度恐懼的現(xiàn)實(shí)情境之中，從而達(dá)到消退恐懼的目的[25]。傳統(tǒng)的暴露療法分為實(shí)景暴露和想象暴露，但是無論是實(shí)景暴露還是想象暴露都有其一定的局限性[27]。實(shí)景暴露往往實(shí)施起來難度較大，需要克服經(jīng)費(fèi)條件、暴露等級控制等問題，并且有一定的危險(xiǎn)性；想象暴露則往往需要患者有良好的想象力，想象力較差的個(gè)體因無法達(dá)到很好的浸潤效果而會(huì)影響到治療效果。暴露療法對醫(yī)生的心理學(xué)專業(yè)經(jīng)驗(yàn)要求較高，在國外，高年資的心理醫(yī)生才被允許從事此類治療，且相比于系統(tǒng)脫敏療法一般是對程度較輕的恐懼癥效果顯著，暴露療法則常用于治療嚴(yán)重的患者[28]，但對患者心身影響沖擊較大，因此不能普遍應(yīng)用此法，比如對心臟病、高血壓等患者就不可以使用此法，以免發(fā)生意外。目前，在計(jì)算機(jī)的協(xié)助下新出現(xiàn)了虛擬現(xiàn)實(shí)暴露療法，可以根據(jù)不同的患者來擬定不同的虛擬情景，對患者進(jìn)行更好的治療，在國內(nèi)外治療特定恐懼癥、焦慮障礙等方面效果顯著[27-29]。謝勇瓊等[29]的研究結(jié)果顯示，刺激暴露療法有利于降低學(xué)齡前患兒可能由創(chuàng)口拆線過程引起的BIIP及疼痛程度，提高家長配合度。

3.1.3催眠療法

催眠療法是指用催眠方法使患者處于一種特殊的意識(shí)狀態(tài)，借助暗示性語言消除病理心理和軀體障礙的一種心理治療方法[30]。其作用原理在于讓受催眠的對象意識(shí)范圍變得極其狹窄，給其一個(gè)對內(nèi)關(guān)照自我的契機(jī)，通過了解和樹立活在當(dāng)下的生命理念以完成對人生經(jīng)歷的認(rèn)知重建，讓自我重新變得健康、自信、快樂，同時(shí)也消除不良情緒對身體產(chǎn)生的不適及恐懼狀態(tài)，最終發(fā)揮治療的效果[31]。催眠療法具有療程短、無創(chuàng)傷、無痛苦等優(yōu)點(diǎn)，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，對鎮(zhèn)痛、抗焦慮效果顯著[5,31]。研究發(fā)現(xiàn)，使用催眠療法對口腔科BIIP患者進(jìn)行治療可以有效緩解BIIP、減輕血管迷走神經(jīng)反應(yīng)[32]。同樣，催眠療法對醫(yī)生的心理學(xué)專業(yè)經(jīng)驗(yàn)要求較高，一些患者不愿意接受催眠且不容易被催眠，他們的潛意識(shí)難以被挖掘，治療效果可能就不明顯[25]，因此在國外，高年資的心理醫(yī)生才被允許從事此類治療。

3.1.4松弛療法

松弛療法又稱放松療法、放松訓(xùn)練，是按一定的練習(xí)程序，學(xué)習(xí)有意識(shí)地控制或調(diào)節(jié)自身的心理生理活動(dòng)，以達(dá)到降低機(jī)體喚醒水平，調(diào)整因緊張刺激導(dǎo)致的功能紊亂[33]。松弛療法包括冥想、呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)性肌肉放松等多種方法，但其共同目的是降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)水平，緩解骨骼肌的緊張，以及減輕焦慮和緊張程度[34]。松弛療法常與系統(tǒng)脫敏療法結(jié)合使用，也可單獨(dú)使用，可用于治療各種焦慮癥、恐懼癥，且對各系統(tǒng)的心身疾病都有較好的療效[33-36]。研究顯示呼吸放松訓(xùn)練和三線放松法對緩解PICC置管患者的恐懼效果良好，且當(dāng)恐懼來臨時(shí)，運(yùn)用呼吸訓(xùn)練或漸進(jìn)性肌肉放松等技術(shù)可增強(qiáng)自己的信心，使全身充滿力量[35-36]。松弛療法簡單易學(xué)，可以隨時(shí)隨地自行練習(xí)，無不良反應(yīng)，能夠應(yīng)用到各個(gè)方面，效果理想，但由于放松程度難以測量，且個(gè)體間存在差異，研究對象的肌肉放松程度評估并沒有一個(gè)既定標(biāo)準(zhǔn)，今后還需要進(jìn)一步確定[33-34]。

3.2 藥物干預(yù)

BIIP患者面臨的高度情境壓力未得到緩解時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致暈厥、心律失常甚至心搏驟停等情況，對于心理治療無效或效果不佳、配合程度不高等嚴(yán)重的BIIP患者，在患者和家屬知情同意后需要進(jìn)行輔助藥物治療[8]。目前，治療BIIP常用藥物有苯二氮卓類、類似苯二氮卓類和褪黑素受體激動(dòng)劑。研究表明，苯二氮卓類和類似苯二氮卓類藥物主要是通過激動(dòng)中樞苯二氮卓受體以提高γ-氨基丁酸的傳遞作用，能快速鎮(zhèn)靜BIIP患者，使患者順行性遺忘，從而緩解焦慮、恐懼癥狀[37-38]。同時(shí)，所在神經(jīng)元5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺釋放減少，與大腦邊緣系統(tǒng)協(xié)同產(chǎn)生抗焦慮作用，BIIP癥狀也會(huì)由此減輕。這類藥物毒性和不良反應(yīng)較小，目前在臨床上應(yīng)用較為廣泛，但有一定成癮性，如長期或大量使用，其帶來的依賴性及戒斷問題也不容忽視[39]。褪黑素受體激動(dòng)劑的主要生理功能是調(diào)節(jié)生理節(jié)律和睡眠，外源性補(bǔ)充BIIP引起的內(nèi)源性褪黑素分泌不足，產(chǎn)生直接的抗BIIP作用[40]。褪黑素受體激動(dòng)劑與苯二氮卓類藥物具有相似的抗焦慮作用，在精神、神經(jīng)疾病方面應(yīng)用廣泛，但對精神運(yùn)動(dòng)性行為幾乎無影響，對睡眠周期影響小，同時(shí)可以輔助鎮(zhèn)痛，因而對BIIP患者有較大的吸引力[41]。當(dāng)BIIP患者合并有其他疾病時(shí)，要注意藥物間的相互作用和不良反應(yīng)，對患者及家屬做好藥物用法用量方面的健康宣教，使其正確認(rèn)識(shí)疾病重要性和逃避治療的危害性，積極接受治療，降低不安和恐懼，以最大程度緩解患者的恐懼。

3.3 注射替代干預(yù)

使用注射替代品代替?zhèn)鹘y(tǒng)注射在減輕患者痛苦的同時(shí)也可以緩解BIIP癥狀。目前，替代傳統(tǒng)注射程序的新技術(shù)和新方法有激光技術(shù)等[42]。使用近紅外光等激光技術(shù)是利用近紅外光具有一定的穿透性以及皮膚對近紅外光的吸收差異性來獲取靜脈圖像，達(dá)到靜脈可視化以感知定位靜脈的位置、大小和深度等信息，在增加安全、準(zhǔn)確性的同時(shí)，避免了患者因多次穿刺失敗而體驗(yàn)疼痛不適感或恐懼[43]。但由于靜脈在人體分布的深度不同，單一波長的光源設(shè)計(jì)很難滿足不同深度的成像需求，且不同人的體質(zhì)、膚色、皮膚反射存在差異，導(dǎo)致不同個(gè)體對不同波長的近紅外光的吸收能力不同，單一亮度的光源在針對不同個(gè)體成像時(shí)，也會(huì)因?yàn)閭€(gè)體差異造成圖像質(zhì)量的不穩(wěn)定，影響注射效果[43]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，無針噴射注射器[32]利用高速氣流原理，不用針頭就將藥液或藥物干粉微粒注入患者皮內(nèi)，射流時(shí)速度極高，且進(jìn)入肌體的深度有限，對神經(jīng)末梢的刺激很小，不像一般有針注射器有明顯的刺痛感，具有無痛、高效等優(yōu)點(diǎn)，因而特別適合于BIIP患者的日常給藥[44]。國外無針注射的研究已經(jīng)全面展開，我國關(guān)于無針注射的研究起步較晚，在相關(guān)技術(shù)領(lǐng)域還存在空白[32,44]。在日常護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極借鑒國內(nèi)外BIIP患者新技術(shù)新方法進(jìn)行臨床試驗(yàn)，熟練掌握基本操作技能，尤其對痛覺過敏的BIIP患兒盡量運(yùn)用無痛技術(shù)，減少對血管迷走神經(jīng)的刺激并降低其恐懼水平。

3.4 其他干預(yù)

國外研究認(rèn)為香薰對人體的精神、心理和社會(huì)都是有益且相對沒有不良反應(yīng)的，可作為減輕BIIP患者焦慮、恐懼的一種安全替代干預(yù)措施，尤其適用于口腔科恐懼癥[6]。精油中的芳香分子通過空氣進(jìn)入人體鼻腔并刺激受體細(xì)胞產(chǎn)生反應(yīng)，促進(jìn)酶的活動(dòng)和脈沖信號(hào)，刺激大腦的嗅覺區(qū)，使大腦中樞神經(jīng)生成指示，促進(jìn)多巴胺及5-羥色胺的分泌，進(jìn)而影響個(gè)體情緒[45]。此外，研究顯示，音樂療法可以緩解口腔科恐懼癥患者的疼痛并減輕由口腔操作引起的BIIP癥狀[46]。音樂療法可促使機(jī)體分泌大量的內(nèi)啡呔，降低兒茶酚胺的分泌，起到較好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜的效果，降低疼痛感受，從而緩解BIIP癥狀[45]。芳香療法和音樂療法具有改善恐懼、焦慮等作用已經(jīng)得到了國內(nèi)外的廣泛認(rèn)可，作為非藥物療法少有不良反應(yīng)出現(xiàn)，安全系數(shù)較高，可以作為一種輔助治療手段進(jìn)行推廣[6,46]。但某些精油的味道較奇特，如薰衣草精油，有些患者無法接受[45]。而在音樂療法的實(shí)施過程中缺乏個(gè)體化的音樂選擇，音樂形式及類型多是由研究人員選擇，且大多數(shù)研究在口腔科診療開始時(shí)才進(jìn)行音樂療法[47]。今后可考慮在候診時(shí)即開始音樂療法干預(yù)，并盡量根據(jù)患者喜好選擇音樂，預(yù)防診療前焦慮的升級。

4 結(jié)語

BIIP是一個(gè)重要但未被充分重視的疾病，大量隱藏的BIIP患者沒有被發(fā)現(xiàn)并治療。BIIP可能由遺傳、負(fù)面創(chuàng)傷經(jīng)歷等先天或后天因素產(chǎn)生，可引發(fā)社會(huì)法律和醫(yī)療保健問題，易引起法律糾紛，影響社會(huì)秩序穩(wěn)定，對公共衛(wèi)生安全及患者生活質(zhì)量造成影響。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)收集所有可能引起患者BIIP的情況，及時(shí)運(yùn)用系統(tǒng)脫敏療法等心理干預(yù)、藥物干預(yù)、注射替代干預(yù)等措施進(jìn)行治療，必要時(shí)可結(jié)合多種干預(yù)方法，將BIIP的危害降到最低。目前，我國BIIP研究仍處于探索階段，雖取得一定的成果，但尚未將輸血輸液、注射損傷等引起的恐懼現(xiàn)象歸為BIIP這一疾病來研究，且研究對象較為局限。今后，應(yīng)加強(qiáng)BIIP的臨床研究，關(guān)注除患者本身以外的研究對象，并在護(hù)理干預(yù)實(shí)踐中不斷反思總結(jié)、吸收借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，挖掘適合我國不同程度BIIP患者的針對性措施，為臨床減輕BIIP癥狀提供一定參考。