新生兒經(jīng)頸內(nèi)靜脈-頸總動脈置管建立體外膜氧合的操作經(jīng)驗

王 剛，洪小楊，王 輝，趙 喆，周更須

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）用于新生兒呼吸、循環(huán)衰竭的救治已經(jīng)有30 余年的歷史[1］，在發(fā)達國家已被廣泛應(yīng)用。 現(xiàn)今ECMO 被認(rèn)為是對常規(guī)治療失敗的呼吸衰竭或休克新生兒的標(biāo)準(zhǔn)治療。 我國開展ECMO 較晚，且絕大部分病例為成人，兒科患者只占小部分，新生兒病例極少。 八一兒童醫(yī)院是國內(nèi)最早開展新生兒ECMO 的單位之一[2］。 本研究回顧性分析本中心新生兒經(jīng)頸內(nèi)靜脈-頸總動脈置管建立體外膜肺的病例資料，總結(jié)置管、拔管的操作經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2016年10月至2019年10月在本院兒童重癥監(jiān)護室經(jīng)頸內(nèi)靜脈-頸總動脈建立體外膜肺的37例新生兒患兒為研究對象，男性27例，女性10例。 置管時中位年齡2 d（1 ～26 d），體質(zhì)量2.6～4.1（3.3±0.4）kg。 原發(fā)疾?。盒律鷥汉粑狡染C合征16例；新生兒胎糞吸入綜合征12例；新生兒持續(xù)性肺動脈高壓7例；先天性膈疝2例。

新生兒呼吸衰竭ECMO 應(yīng)用指征[3］：①氧合指數(shù)＞40[氧合指數(shù)＝平均氣道壓×吸入氧濃度×100／導(dǎo)管后動脈氧分壓（PaO2）］，超過4 h；②氧合指數(shù)＞20，超過24 h 或呼吸困難持續(xù)惡化；③急劇惡化的嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭，PaO2＜40 mm Hg；④進行性肺動脈高壓伴有右心衰竭的表現(xiàn)或持續(xù)大劑量的正性肌力藥。

本研究病例選擇以下情況除外[4-5］：①胎齡＜34周；②體重＜2 kg；③嚴(yán)重腦室內(nèi)出血（≥Ⅲ級）；④不可逆肺部疾病；⑤復(fù)雜的先天性心臟畸形：所有患兒接受ECMO 支持前須進行超聲心動圖檢查，排除復(fù)雜心臟畸形；⑥致死性染色體畸形：13 三體綜合征和18 三體綜合征；⑦不可控制的出血性疾??；⑧嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷和／或壞死性小腸結(jié)腸炎。

1.2 操作方法 全部患兒均在本院兒童重癥監(jiān)護室床旁進行置管操作建立ECMO。 ECMO 小組醫(yī)護人員構(gòu)成：兒童心臟外科醫(yī)師2 名，負(fù)責(zé)置管操作（主刀醫(yī)師具有5年以上兒童心臟外科手術(shù)經(jīng)驗）；兒童重癥監(jiān)護室醫(yī)師和護士各1 名，負(fù)責(zé)監(jiān)控插管過程中患兒的生命體征及呼吸機工作狀態(tài)（兼任麻醉師）；ECMO 灌注師和護士各1 名，負(fù)責(zé)ECMO 的安裝和預(yù)充。

1.2.1 置管過程 全部患兒經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，靜脈給予咪達唑侖0.3 mg／kg、芬太尼10～30 μg／kg、羅庫溴胺0.6 mg／kg 維持麻醉狀態(tài)?；純貉雠P位，用棉墊墊高肩部使頭后仰并轉(zhuǎn)向左側(cè)充分顯露右側(cè)頸部。 在右側(cè)鎖骨上小窩頂點處沿頸橫紋做長約1.5 ～2 cm 橫切口，切開頸闊肌和淺筋膜。 鈍性分離胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭間隙顯露頸動脈鞘。 見圖1。 切開頸總動脈鞘充分游離頸內(nèi)靜脈和頸總動脈，分別在頸內(nèi)靜脈和頸總動脈的近心端、遠心端套10 號絲線套管備用。 先置動脈插管，后置靜脈插管。

1.2.1.1 動脈置管 動脈置管方式由主刀醫(yī)生個人習(xí)慣和患兒血管條件決定。 22例患兒在頸總動脈用5-0 Prolene 線縫荷包并留置套管，收緊遠心端套管阻斷頸總動脈，阻斷鉗阻斷動脈近心端，在荷包線內(nèi)切開動脈置入插管，同時開放近心端阻斷鉗，收緊荷包線套管。 動脈插管與荷包線套管用10 號絲線固定。 15例患兒在阻斷動脈后直接切開動脈置入插管，收緊近心端的套管并與插管用10 號絲線固定。 置管完成后用荷包線套管固定插管，開放動脈遠心端的阻斷管或用1 號絲線結(jié)扎頸總動脈遠心端。 插管固定后拔出管芯排氣與ECMO 動脈端管道連接。

1.2.1.2 靜脈置管 阻斷鉗先阻斷頸內(nèi)靜脈近心端，套管阻斷遠心端，切開靜脈置入插管，開放近心端阻斷鉗，收緊近心端的套管并于靜脈插管用10 號絲線固定。 頸內(nèi)靜脈遠心端用1 號絲線結(jié)扎。 插管固定后拔出管芯排氣與ECMO 靜脈端管道連接。

1.2.1.3 插管位置確認(rèn) ECMO 建立完成后開始轉(zhuǎn)機，觀察流量是否滿意。 如流量低可再次調(diào)整插管深度，流量滿意后再次確認(rèn)大血管及創(chuàng)面內(nèi)無活動性出血。 間斷縫合皮膚切口，并分別將動脈插管、靜脈插管與皮膚用絲線縫合固定。 床邊X 線胸片及超聲檢查確認(rèn)導(dǎo)管末端位置。

1.2.2 拔管過程 麻醉過程和患兒體位與置管過程相同。 消毒鋪單后剪開切口縫線，顯露頸部血管。ECMO 停機并夾閉管道，先拔靜脈插管，松開近心端套管，拔出插管，絲線結(jié)扎靜脈近心端。 拔動脈插管時，遠心端已結(jié)扎的患兒，松開近心端套管，拔出動脈插管并用阻斷鉗阻斷近心端，1 號絲線結(jié)扎近心端后松開阻斷鉗。 插管用荷包線套管固定的患兒，用阻斷鉗阻斷遠心端，松開荷包線套管，拔出插管，阻斷鉗阻斷動脈近心端。 荷包線打結(jié)，輕輕松開近心端阻斷鉗探查插管處有無出血，如有出血再用5-0 Prolene 或6-0 Prolene 線縫合加固。 分別松開遠心端和近心端的阻斷鉗，探查無活動性出血后，用0.5%萬古霉素鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。 逐層間斷縫合關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

2.1 插管型號和深度 動脈插管（美國Medtronics公司），5例10 F 插管，32例8 F 插管，深度1.5 ～2 cm。 靜脈插管（美國Medtronics 公司），3例8 F 插管，32例10 F 插管，2例12 F 插管，深度6.5～9 cm。

2.2 并發(fā)癥 2例靜脈插管位置不當(dāng)，胸片和超聲心動圖檢查提示插管過深，1例插管尖端達三尖瓣口，1例插管尖端到下腔靜脈開口，予以調(diào)整插管深度。 1例術(shù)后切口滲血多，先予以加壓包扎無好轉(zhuǎn)，遂再次打開切口探查，發(fā)現(xiàn)動脈插管荷包線有松脫，予以重新縫合荷包固定插管。 1例成功撤除ECMO后頸部切口感染，皮下有膿性分泌物，予以傷口換藥，刮除皮下壞死組織，待有新鮮肉芽組織長出后二期縫合切口。

2.3 預(yù)后 24例患兒成功撤離ECMO（64.9%），平均ECMO 支持時間5.5 d（1～18 d）。 24例成功撤離ECMO 的患兒當(dāng)中6例頸總動脈結(jié)扎，18例患兒動脈插管時予以荷包線套管固定，拔管后修補動脈，18例患兒頸部血管超聲提示頸動脈通暢率100%。

3 討 論

ECMO 是一種體外生命支持技術(shù)，其能夠有效替代心臟和（或）肺臟功能，維持機體循環(huán)和氣體交換，可對嚴(yán)重心、肺功能衰竭患兒進行心肺支持，從而為衰竭的心臟和（或）肺臟的恢復(fù)贏得時間[4］。發(fā)達國家的ECMO 技術(shù)發(fā)展已十分成熟，在新生兒和兒科領(lǐng)域尤甚[4］。 國內(nèi)最新的調(diào)查研究表明，我國開展ECMO 技術(shù)和國外有一個很大的不同，國內(nèi)大多數(shù)開展該技術(shù)的醫(yī)院都是從心臟手術(shù)圍術(shù)期開始，而國外使用的病例是以呼吸特別是新生兒呼吸衰竭病例為主[5］。 目前國內(nèi)新生兒ECMO 無論是開展的例數(shù)還是臨床管理水平，均遠遠落后于國外的先進中心。 新生兒ECMO 的病例大部分是新生兒呼吸衰竭的患兒。 根據(jù)體外生命支持組織的數(shù)據(jù)，截止2017年7月，因呼吸原因使用ECMO 的新生兒撤機率是83%。 國內(nèi)新生兒因呼吸原因開展ECMO 的成功撤機率是65%[6］。

新生兒ECMO 模式通常有兩種：靜脈-動脈（veno-artery， V-A）ECMO 模式和靜脈-靜脈（veno-venous， V-V）ECMO 模式。 V-A ECMO 是通過右側(cè)頸內(nèi)靜脈和頸總動脈置管建立ECMO，V-V ECMO 是通過右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入特殊的雙腔插管建立ECMO。 V-V ECMO 只具備呼吸支持，優(yōu)點是置管操作相對簡單，血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免頸動脈結(jié)扎，避免缺血性肺損傷，且肺可作為血栓過濾器，降低神經(jīng)系統(tǒng)血栓形成的風(fēng)險[7］。 V-A ECMO 可同時提供呼吸支持及心臟支持，應(yīng)用更為廣泛。 本中心新生兒ECMO 均采用V-A ECMO 模式，主要原因首先是目前國內(nèi)很難獲得雙腔靜脈插管；其次，新生兒呼吸衰竭患兒往往有嚴(yán)重的低氧血癥、酸中毒、肺動脈高壓，這些因素都可導(dǎo)致心功能受累，循環(huán)不穩(wěn)定，V-V ECMO 無法提供心臟支持。 另外，對于出生體質(zhì)量＜2.5 kg 的新生兒，頸內(nèi)靜脈太細而無法插入雙腔管，也應(yīng)選擇V-A ECMO 模式。

成功的置管是建立ECMO 的必要條件，置管操作的并發(fā)癥主要有頸部大血管的損傷出血、插管位置的出血、插管位置不當(dāng)和頸部切口感染等。 回顧本組病例，2例患兒靜脈插管過深，1例插管位置出血，1例頸部切口感染。 筆者的經(jīng)驗是在插管之前測量頸部切口到劍突的距離，以該距離為靜脈插管的深度，可保證插管尖端和全部側(cè)孔均在右心房內(nèi)達到最好的引流效果。 頸動脈插管深度控制在1.5～2 cm，可避免插管尖端進入主動脈弓而增加左心室后負(fù)荷。 在關(guān)閉切口前再次確認(rèn)流量是否滿意，如流量不滿意可再次調(diào)整插管深度。 術(shù)后行胸部X片和超聲心動圖明確插管位置。

新生兒血管壁薄，組織稚嫩，頸部切口操作空間有限，新生兒置管對外科醫(yī)生是一項挑戰(zhàn)。 首先要熟悉頸部局部解剖，熟練掌握血管游離、結(jié)扎、縫合的技術(shù)。 本中心負(fù)責(zé)置管的醫(yī)生均為本院兒童心臟科具有5年以上心臟外科手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生。 新生兒胸鎖乳突肌較薄，可鈍性分離胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭間隙，從肌間隙顯露頸動脈鞘，用兩把乳突牽開器牽開肌肉和皮膚可方便顯露。 由于頭偏向左側(cè)，因此頸內(nèi)靜脈多位于頸動脈右前方甚至前方，先游離靜脈再游離動脈，操作中要使用精細的無損傷鑷。 V-A ECMO 因結(jié)扎頸總動脈而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高于V-V ECMO[8］。 因此，本中心在嬰幼兒頸動脈置管時全部采用縫荷包固定插管，保留頸總動脈。 對于新生兒會視血管條件決定插管方式，如動脈纖細、血管壁薄，荷包線易撕脫，增加出血和插管脫出的風(fēng)險，選擇結(jié)扎動脈遠端，近端用10 號絲線套圈固定插管。 本組1例出血患兒即動脈插管位置出血，原因是荷包線縫合只縫合血管外膜導(dǎo)致荷包松脫，給予重新縫合荷包處理。 新生兒頸內(nèi)靜脈血管壁很薄，游離時動作輕柔避免損傷血管壁導(dǎo)致出血，避免過度牽拉導(dǎo)致靜脈攣縮影響置管。 靜脈切開前先阻斷近心端，待靜脈明顯充盈后再阻斷遠心端，在靜脈充盈情況下切開靜脈可有效避免損傷靜脈后壁而造成置管困難。 靜脈縫荷包容易撕脫，并且拔管后損傷的靜脈修補困難，由此本組新生兒ECMO 頸內(nèi)靜脈全部結(jié)扎。 對于不同的動脈置管方法與住院期間死亡率和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)系，尚需進一步的臨床對照研究和長期隨訪。

撤離ECMO 拔除靜脈、動脈插管時同樣要謹(jǐn)慎小心。 拔管時往往血管及周圍有不同程度的水腫、粘連，給血管的顯露造成困難，置管時間越長粘連越重。 一定要仔細的游離血管，看清插管的位置，在拔管前妥善的固定好插管避免脫出。 如頸總動脈置管時遠端未結(jié)扎，拔管前要用阻斷鉗阻斷遠端，拔管時再阻斷動脈近端，荷包線打結(jié)，如荷包線松脫或打結(jié)后仍有出血應(yīng)再次縫合加固。 筆者的經(jīng)驗是置管時不縫合頸部切口的肌肉層，只縫合皮膚，這樣可降低粘連程度。

ECMO 置管大多數(shù)在床旁進行操作，置管場所會增加感 染的 概 率[9］。 有 研 究 發(fā) 現(xiàn)[10］，15%的病例出現(xiàn)置管部位感染。 本組切口感染1例，切口感染率2.7%，遠低于文獻報道的發(fā)生率。感染率低可能與置管操作所在的兒童重癥監(jiān)護室具備層流設(shè)備、術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作、切口使用萬古霉素鹽水沖洗有關(guān)。

綜上所述，通過細致熟練的操作和ECMO 團隊的協(xié)作，可以安全高效的對新生兒經(jīng)頸內(nèi)靜脈-頸總動脈置管建立ECMO，降低置管相關(guān)并發(fā)癥。