COVID-19 疫情期間應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)管理慢性疼痛病人的評(píng)估

COVID-19 疫情期間，全球各地疼痛診療中心均處于停診狀態(tài)；各國(guó)衛(wèi)生主管部門(mén)為滿足最迫切的抗疫需求，重新分配醫(yī)療資源，改變服務(wù)方式；為保護(hù)病人和醫(yī)務(wù)人員不受感染，二、三級(jí)醫(yī)學(xué)中心也都暫停非緊急醫(yī)療服務(wù)；對(duì)初級(jí)醫(yī)療而言，病人被要求待在家中或保持“社交距離”；居家護(hù)理機(jī)構(gòu)和臨終關(guān)懷中心，更是執(zhí)行嚴(yán)格的隔離方案。疼痛診療無(wú)法實(shí)施傳統(tǒng)的“面對(duì)面”醫(yī)學(xué)模式。幸運(yùn)的是，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)為我們提供了全新的診療體驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)。

遠(yuǎn)程醫(yī)療和電子健康系統(tǒng)以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行研發(fā)和測(cè)試，且多側(cè)重于經(jīng)驗(yàn)教學(xué)。COVID-19爆發(fā)后，治療或幫助非緊急、長(zhǎng)期慢性疾病病人成為當(dāng)務(wù)之急，遠(yuǎn)程醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)立即在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)中顯現(xiàn)出來(lái)，如呼吸窘迫病人通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療預(yù)約進(jìn)入急診科的流程管理；多種場(chǎng)合引入視頻會(huì)診；社交媒體也在積極引導(dǎo)人們尋找可信資源，避免錯(cuò)誤信息，并提供心理救助。

基于對(duì)疫情中疼痛管理的實(shí)踐，英國(guó)Bath 大學(xué)Christopher Eccleston 等聯(lián)合9 家疼痛醫(yī)學(xué)中心對(duì)“在疼痛管理服務(wù)中快速引入遠(yuǎn)程支持（電子健康）”進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和使用評(píng)估。原文主要從四個(gè)方面來(lái)指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)慢性疼痛病人進(jìn)行遠(yuǎn)程診治，分述如下：

1. COVID-19 疫情期間，疼痛診療不足對(duì)公共衛(wèi)生的影響

疼痛特別是慢性疼痛的預(yù)防和控制，受到疫情的嚴(yán)重干擾：社會(huì)隔離措施將直接影響傷害的類型和程度（如道路交通和工作場(chǎng)所事故減少，而沖突/人際暴力和家庭傷害增加）；衛(wèi)生系統(tǒng)轉(zhuǎn)向應(yīng)對(duì)大流行時(shí)，隨著醫(yī)療資源的轉(zhuǎn)移包括按計(jì)劃（如取消慢性病的門(mén)診和擇期手術(shù)）和計(jì)劃外（如因禁足期間無(wú)法選擇醫(yī)療及恐慌性購(gòu)買(mǎi)而造成醫(yī)藥短缺），整個(gè)手術(shù)量和手術(shù)類型（包括疼痛相關(guān)治療）均發(fā)生變化。疫情期間應(yīng)及早認(rèn)識(shí)并有效控制急性疼痛—?jiǎng)?chuàng)傷性疼痛和治療性疼痛（如術(shù)后痛），是預(yù)防其發(fā)展為慢性疼痛的最佳方法。慢性疼痛病人是全球疾病負(fù)擔(dān)最大的群體，COVID-19 對(duì)其他疾病的影響取決于大流行的人群結(jié)構(gòu)特征，包括年齡、人口密度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)梯度、吸煙率、慢性疾病發(fā)病率、及時(shí)診斷檢測(cè)和衛(wèi)生健康水平，這也是慢性疼痛高風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，疼痛風(fēng)險(xiǎn)越高的人群COVID-19 感染的概率越高，醫(yī)療服務(wù)受干擾也越嚴(yán)重。并且一些高危人群難以掌握遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)。即使在最好時(shí)期，預(yù)防慢性疼痛也很復(fù)雜，而在全球大流行中，疼痛發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)因素將進(jìn)一步被放大。

2.需評(píng)估因疫情流行時(shí)間不確定導(dǎo)致慢性疼痛無(wú)法接受治療的后果

慢性疼痛會(huì)增加殘疾生活年數(shù)，嚴(yán)重影響工作能力，50%疼痛病人與嚴(yán)重的抑郁相關(guān)，34.6%病人有自殺傾向，慢性疼痛的自愈情況幾乎不可能。如果忽視對(duì)慢性疼痛病人進(jìn)行評(píng)估和治療，其病情可能會(huì)顯著惡化。如等待就診超過(guò)6 個(gè)月的病人會(huì)體驗(yàn)到與健康相關(guān)的生活質(zhì)量惡化、疼痛和抑郁加重。

對(duì)慢性疼痛管理不當(dāng)造成的傷害風(fēng)險(xiǎn)可因治療不當(dāng)而進(jìn)一步加劇。許多國(guó)家尤其是美國(guó)和加拿大，慢性疼痛管理中阿片類藥物往往超量供應(yīng)和過(guò)度使用，而疼痛診所無(wú)法照顧大量病人，讓每個(gè)人都服用阿片類藥物也不現(xiàn)實(shí)。因此嚴(yán)重的精神健康問(wèn)題有所增加，一些人尋求非法的阿片類藥物，而另一些人則默默忍受。缺乏針對(duì)疼痛的規(guī)范治療將對(duì)個(gè)人、醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。

3.疼痛的遠(yuǎn)程評(píng)估和技術(shù)選擇

遠(yuǎn)程醫(yī)療的好處和成本尚未引起足夠重視。為了滿足慢性疼痛病人的需求，應(yīng)首先考慮普及且廉價(jià)的技術(shù)，如電話包括短信息、視頻。其次考慮已在世界范圍內(nèi)廣泛使用；依賴于病人報(bào)告結(jié)果(PROMs)可遠(yuǎn)程實(shí)施臨床評(píng)估；帶有攝像技術(shù)的移動(dòng)電話允許共享紙質(zhì)版報(bào)告圖像；線上管理電子健康檔案(EHR)系統(tǒng)。一些基于網(wǎng)絡(luò)的系統(tǒng)已為疼痛病人進(jìn)行了優(yōu)化，如美國(guó)CHOIR 系統(tǒng)或歐洲PAIN OUT 系統(tǒng)，允許臨床醫(yī)師在預(yù)約前回顧檢查結(jié)果，支持歷史記錄和訪談，可在就診前使用跨學(xué)科評(píng)估，甚至體檢的各個(gè)方面都可以在虛擬環(huán)境中進(jìn)行，如判斷病容、動(dòng)作或在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行自我檢查。盡管遠(yuǎn)程健康局限于醫(yī)師無(wú)法親手檢查，但改進(jìn)后的虛擬檢查能即刻啟動(dòng)初始診療。

現(xiàn)代科技的發(fā)展為疼痛管理提供了不同的技術(shù)選項(xiàng)（如互聯(lián)網(wǎng)、電子郵件、電腦和智能手機(jī)），并在遠(yuǎn)程醫(yī)療中發(fā)揮著核心作用。大多數(shù)研發(fā)人員關(guān)注于病人方便時(shí)進(jìn)行慢性疼痛自我管理，而且不需要離開(kāi)家。這些遠(yuǎn)程方案旨在提供與“面對(duì)面”疼痛管理相同的自我管理技能信息和培訓(xùn)，只是使用技術(shù)的方式不同。目前解決方案已在某些地區(qū)免費(fèi)提供，或正在商業(yè)開(kāi)發(fā)或即將提供。但應(yīng)警惕目前的商業(yè)開(kāi)發(fā)方案缺乏對(duì)內(nèi)容、安全和營(yíng)銷(xiāo)宣傳的質(zhì)量控制。

4.支持遠(yuǎn)程治療的臨床證據(jù)

即遠(yuǎn)程醫(yī)療和數(shù)字療法(DTx)干預(yù)的有效性和危害證據(jù)。電話在日常生活中的應(yīng)用很普遍，但應(yīng)用于慢性疼痛的遠(yuǎn)程醫(yī)療很罕見(jiàn)。大多數(shù)創(chuàng)新都基于改進(jìn)慢性疼痛病人的網(wǎng)絡(luò)療法。這些遠(yuǎn)程程序可直接訪問(wèn)，門(mén)檻很低。如通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)或移動(dòng)應(yīng)用程序，遠(yuǎn)程心理治療兒童和青少年混合慢性疼痛（如鐮狀細(xì)胞病、肌肉骨骼疼痛、青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、頭痛），顯示遠(yuǎn)程治療對(duì)減輕疼痛強(qiáng)度（包括頭痛嚴(yán)重程度）小有益處。針對(duì)成人慢性疼痛技術(shù)干預(yù)措施的首次Cochrane系統(tǒng)綜述了15 項(xiàng)研究2000 名參與者，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程治療與現(xiàn)場(chǎng)治療在療效上無(wú)顯著差異。遠(yuǎn)程傳送的體育鍛煉干預(yù)措施也可行，其減輕疼痛效果可與普通護(hù)理相比，與沒(méi)有接受治療相比，更明顯受益。

很少有研究評(píng)估遠(yuǎn)程治療的危害，病人中途退出可能是致命性的。獲取和參與對(duì)于跟蹤和報(bào)告非常重要，特別是弱勢(shì)群體（如老人、殘疾人）很少能使用遠(yuǎn)程技術(shù)，建立、培養(yǎng)和維護(hù)遠(yuǎn)程醫(yī)療至關(guān)重要。虛擬現(xiàn)實(shí)和增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)對(duì)慢性疼痛遠(yuǎn)程治療的潛力較大，但研究規(guī)模較小。文末還列出了遠(yuǎn)程疼痛管理的常用定義和術(shù)語(yǔ)、快速引入遠(yuǎn)程疼痛管理的實(shí)用教程，并建議優(yōu)先關(guān)注遠(yuǎn)程支持（電子健康）疼痛管理服務(wù)的研究重點(diǎn)（如可穿戴設(shè)備等）。

綜上所述，COVID-19 疫情嚴(yán)重影響了慢性疼痛的診療，中斷治療的不良影響尚待調(diào)研建模，但后果可能很?chē)?yán)重。通過(guò)引入遠(yuǎn)程醫(yī)療和電子健康服務(wù)，不僅為慢性疼痛病人建立了新的診療和護(hù)理模式，而且還有助于應(yīng)對(duì)COVID-19 大流行相關(guān)的情緒困擾。

（Christopher Eccleston, et al. Managing Patients With Chronic Pain During the COVID-19 Outbreak: Considerations for the Rapid Introduction of Remotely Supported (eHealth) Pain Management Services. Pain, 2020, 161(5):889-893. 武漢市第八醫(yī)院麻醉科 周彩芹 譯， 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科 樊龍昌 校）