三維超聲在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用現(xiàn)狀

于俊瑾，吳清芹，孔凡斌

1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200082；

2.臨沂羅莊中心醫(yī)院藥劑科，山東 臨沂 276017；

3.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，上海 200082

子宮內(nèi)膜癌為婦科常見惡性腫瘤之一，隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)升高［1］。對(duì)于出現(xiàn)異常子宮出血的女性，如果沒有子宮內(nèi)膜活檢的設(shè)備，利用超聲檢查可以作出初步診斷［2］。對(duì)于病理學(xué)檢查證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌的患者，術(shù)前評(píng)估子宮肌層浸潤(rùn)深度以及宮頸是否累及至關(guān)重要，這與制定手術(shù)方案息息相關(guān)。目前二維超聲在臨床上應(yīng)用廣泛，隨著技術(shù)的發(fā)展，三維超聲越來越多地應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的診斷與評(píng)估。

1 二維超聲在子宮內(nèi)膜癌診斷中的應(yīng)用現(xiàn)狀

超聲作為無創(chuàng)的檢查技術(shù)，廣泛應(yīng)用于常規(guī)婦科體檢或不規(guī)則陰道流血女性的初步檢查，Patel等［3］對(duì)絕經(jīng)后陰道流血患者的研究表明，病理學(xué)檢查證實(shí)為良性或生理性子宮內(nèi)膜病變患者的子宮內(nèi)膜厚度，與子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但經(jīng)陰道超聲檢測(cè)的子宮內(nèi)膜厚度，預(yù)測(cè)絕經(jīng)后陰道流血婦女罹患子宮內(nèi)膜癌的價(jià)值有限［3-4］。對(duì)于無癥狀患者，Yasa等［5］的回顧性隊(duì)列研究表明，子宮內(nèi)膜厚度不能預(yù)測(cè)是否患癌，對(duì)無癥狀婦女的診斷價(jià)值較低，但因其假陰性率低，可用于排除有危險(xiǎn)因素的無癥狀絕經(jīng)后婦女的癌前病變或惡性腫瘤。

Epstein等［6］應(yīng)用國(guó)際子宮內(nèi)膜癌分析術(shù)語，描述子宮內(nèi)膜癌的聲像圖特征與腫瘤分期、分級(jí)及組織學(xué)類型的關(guān)系，該前瞻性研究表明，使用國(guó)際子宮內(nèi)膜癌分析術(shù)語描述的超聲形態(tài)學(xué)特征（子宮內(nèi)膜厚度、腫瘤大小、回聲性質(zhì)、內(nèi)膜肌層交界是否規(guī)則、彩色血流評(píng)分、血管的起源及分支等）與腫瘤的分級(jí)和分期有關(guān)，并且在高危內(nèi)膜癌和低危內(nèi)膜癌之間也有差異，但對(duì)于子宮內(nèi)膜灰階超聲形態(tài)學(xué)和彩色多普勒血管化的輔助評(píng)估，以及對(duì)子宮肌層和子宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)的評(píng)估，能否提高高危子宮內(nèi)膜癌的診斷水平仍有待觀察。

2 三維超聲在子宮內(nèi)膜癌診斷中的應(yīng)用

2.1 三維能量多普勒超聲

血管化指數(shù)（vascularization index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血管血流指數(shù)（vascular flow index，VFI）在評(píng)估子宮內(nèi)膜良惡性病變中得到了應(yīng)用。三維能量多普勒超聲可用于評(píng)估子宮內(nèi)膜的多種形態(tài)和血管參數(shù)，可利用虛擬器官計(jì)算機(jī)輔助分析軟件測(cè)量子宮內(nèi)膜容積、VI、FI及VFI。Pandey等［7］的研究發(fā)現(xiàn)，惡性子宮內(nèi)膜病變患者的子宮內(nèi)膜容積、VI、FI及VFI數(shù)值更大。其中VI和VFI對(duì)判定良惡性的潛力更大；而多因素logistic回歸分析則顯示，只有VFI為顯著性變量，經(jīng)過調(diào)整年齡和絕經(jīng)狀態(tài)后，表現(xiàn)出與惡性腫瘤相關(guān)。其對(duì)血管形態(tài)的研究則顯示，大多數(shù)惡性患者表現(xiàn)為血管多灶起源和廣泛分布的特征。

李天剛等［8］的研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌患者的三維能量多普勒超聲圖像上有較明顯的血流信號(hào)，其血流參數(shù)（VI、FI、VFI）值均高于良性病變組、月經(jīng)紊亂組和絕經(jīng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三維能量多普勒超聲能夠直觀地顯示子宮內(nèi)膜血管的走行和分布，可以將內(nèi)膜血管進(jìn)行量化，能有效地鑒別子宮內(nèi)膜癌、內(nèi)膜良性病變和正常內(nèi)膜，對(duì)早期檢出子宮內(nèi)膜癌有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

Dueholm等［9］的研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積、VI、FI和VFI均與癌癥有明顯的相關(guān)性，但在多因素logistic回歸分析中，VI、VFI或FI的應(yīng)用并不能提高診斷效率。

2.2 三維超聲在評(píng)估子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)深度和宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)中的應(yīng)用

2.2.1 三維容積對(duì)比成像技術(shù)（three-dimensional volume contrast imaging，3D-VCI）

三維超聲能夠獲取子宮體和子宮頸的超聲容積數(shù)據(jù)集，3D-VCI則是一種將容積數(shù)據(jù)集的1～10 mm切片投影到二維屏幕上的技術(shù)，利用此技術(shù)可以提高組織分界，提高診斷圖像分辨率［10］。Green等［11］比較了經(jīng)陰道二維超聲與3D-VCI在子宮內(nèi)膜癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，經(jīng)陰道二維超聲與3D-VCI診斷肌層浸潤(rùn)一致性的中位數(shù)為76%（64%～93%），診斷宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)一致性的中位數(shù)為88%（79%～97%）；經(jīng)陰道二維超聲的診斷信度優(yōu)于3D-VCI（對(duì)于肌層浸潤(rùn)Fliss kappa為0.41vs0.31，對(duì)于宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)為0.55vs0.45）。對(duì)于診斷深部子宮肌層浸潤(rùn)，經(jīng)陰道二維超聲的準(zhǔn)確率為76%（59%～84%），3D-VCI的診斷準(zhǔn)確率為69%（52%～83%）；對(duì)于診斷宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)，經(jīng)陰道二維超聲和3D-VCI的準(zhǔn)確率分別為88%（81%～93%）和86%（72%～95%）?？傊?，相比于3D-VCI，經(jīng)陰道二維超聲在可靠率和診斷準(zhǔn)確率方面均較優(yōu)越，至少在離線評(píng)估子宮內(nèi)膜癌患者的子宮肌層浸潤(rùn)和宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)中是如此。

Jantarasaengaram等［10］的研究則發(fā)現(xiàn)，3D-VCI對(duì)肌層侵犯（淺表或深部）的診斷準(zhǔn)確率為92.5%，在預(yù)測(cè)深部肌層浸潤(rùn)時(shí)，3D-VCI的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100.0%、89.7%、78.6%和100.0%。3D-VCI對(duì)宮頸受累的診斷準(zhǔn)確率為90.0%，預(yù)測(cè)宮頸受累的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100.0%、86.2%、73.3%和100.0%。其研究表明經(jīng)陰道3D-VCI可以合理準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌患者子宮肌層浸潤(rùn)深度和宮頸受累程度，為指導(dǎo)個(gè)性化治療方案提供有用的術(shù)前信息。

2.2.2 多平面成像與最小無瘤距離

三維超聲技術(shù)能夠同時(shí)顯示3個(gè)相互垂直的切面，通過在X、Y及Z軸上的移動(dòng)對(duì)內(nèi)膜和子宮壁情況予以多層次、多角度觀察［12］，從而對(duì)子宮肌層-內(nèi)膜分界提供更加全面和清晰的評(píng)估，加之彩色多普勒超聲對(duì)瘤內(nèi)血流信號(hào)的評(píng)估，有助于明確腫瘤是否擴(kuò)散至肌層或?qū)m頸［13］。曹春巖等［14］通過三維超聲多平面成像對(duì)子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤(rùn)情況進(jìn)行診斷，發(fā)現(xiàn)三維超聲多平面成像法診斷淺肌層浸潤(rùn)的準(zhǔn)確率較高，和二維超聲比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；然而，在深肌層浸潤(rùn)方面，差異不明顯。其同時(shí)利用三維超聲技術(shù)計(jì)算腫瘤體積和子宮體積，發(fā)現(xiàn)深肌層浸潤(rùn)的腫瘤體積明顯大于淺肌層浸潤(rùn)的腫瘤體積。該研究表明，可以通過三維超聲對(duì)淺肌層浸潤(rùn)進(jìn)行診斷，用于臨床實(shí)踐，且腫瘤體積可作為肌層浸潤(rùn)深度的診斷依據(jù)之一。

Ergenoglu等［15］通過三維超聲的不同平面測(cè)量腫瘤距離漿膜面的最小無瘤距離，并與病理測(cè)量的最小無瘤距離以及肌層浸潤(rùn)結(jié)果作比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三維超聲測(cè)量的最小無瘤距離與組織學(xué)測(cè)量的最小無瘤距離呈正相關(guān)（r=0.474，P=0.001），判斷超聲測(cè)量的子宮內(nèi)膜癌深肌層浸潤(rùn)的最小無瘤距離最佳截?cái)嘀禐? mm（靈敏度89%，特異度61%，陽性預(yù)測(cè)值36%，陰性預(yù)測(cè)值96%）。

2.2.3 與磁共振成像的比較

一項(xiàng)納入了8項(xiàng)研究的Meta分析［16］表明，對(duì)于評(píng)估子宮內(nèi)膜癌的深肌層浸潤(rùn)，磁共振成像和經(jīng)陰道超聲的特異度都比較低，磁共振成像的靈敏度高于經(jīng)陰道超聲，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yildirim等［17］的研究表明，對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的深肌層、子宮下段和（或）宮頸的浸潤(rùn)，三維超聲比磁共振成像具有更高的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率；且兩者結(jié)合并不能提高診斷的準(zhǔn)確率，故不推薦同時(shí)使用兩種檢查。

Deng等［18］利用擴(kuò)散加權(quán)成像測(cè)量腫瘤區(qū)與癌周區(qū)（癌變內(nèi)膜周圍5 mm的區(qū)域）的表觀擴(kuò)散系數(shù)，研究表明，淺肌層浸潤(rùn)與深肌層浸潤(rùn)的患者癌變區(qū)表觀擴(kuò)散系數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但淺肌層浸潤(rùn)的腫瘤與深肌層浸潤(rùn)的腫瘤癌周區(qū)表觀擴(kuò)散系數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可提高術(shù)前磁共振對(duì)子宮內(nèi)膜癌的評(píng)估效果。Rodríguez-Trujillo等［13］的研究則發(fā)現(xiàn)，在評(píng)估內(nèi)膜癌子宮肌層浸潤(rùn)深度方面，三維超聲（靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為77%、83%和81%）和擴(kuò)散加權(quán)成像（靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為69%、86%和81%）有相似的有效性，結(jié)合兩者可提高診斷性能（靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為87%、93%和91%）。擴(kuò)散加權(quán)成像不僅可以評(píng)估子宮肌層的侵犯，還可以評(píng)估腫瘤在骨盆以外的轉(zhuǎn)移，可用于對(duì)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的識(shí)別。結(jié)合三維超聲與擴(kuò)散加權(quán)成像，有利于子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前的全面評(píng)估。

2.2.4 超聲醫(yī)師在子宮內(nèi)膜癌肌層及宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)評(píng)估中的作用

一項(xiàng)關(guān)于經(jīng)陰道超聲評(píng)估子宮內(nèi)膜癌肌層及宮頸浸潤(rùn)的可重復(fù)性研究［19］表明，超聲醫(yī)師和婦科臨床醫(yī)師在深肌層浸潤(rùn)的評(píng)估上無明顯差異，但超聲醫(yī)師在診斷宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)的靈敏度、特異度及與組織病理學(xué)的一致性方面均優(yōu)于婦科臨床醫(yī)師，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲醫(yī)師對(duì)子宮肌層浸潤(rùn)深度的主觀評(píng)判方式是通過確定子宮肌層-內(nèi)膜交界不清晰的點(diǎn)，將此處其認(rèn)為的無瘤距離與正常的肌層厚度相比較，如果相差明顯，則認(rèn)為達(dá)到或超過50%肌層浸潤(rùn)；如果肌層厚度相似，則認(rèn)為小于50%肌層浸潤(rùn)。相關(guān)研究［15，20］顯示，與多種經(jīng)陰道/直腸（二維/三維）超聲的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)或模型相比較，超聲醫(yī)師對(duì)肌層浸潤(rùn)深度的主觀評(píng)價(jià)是最佳的。

三維超聲作為一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、無創(chuàng)的檢查技術(shù)，對(duì)于子宮內(nèi)膜良惡性病變的診斷，以及子宮內(nèi)膜癌患者肌層浸潤(rùn)深度及宮頸浸潤(rùn)與否的評(píng)估有一定意義，可為術(shù)前制定治療方案提供指導(dǎo)，而有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師可提高診斷性能。相比于二維超聲，三維超聲使子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)深度及宮頸浸潤(rùn)與否的評(píng)估方法多樣化；三維超聲與磁共振成像聯(lián)合應(yīng)用能否夠提高肌層浸潤(rùn)、宮頸浸潤(rùn)診斷的準(zhǔn)確率仍存在爭(zhēng)議，但磁共振成像可提供對(duì)淋巴轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評(píng)估，兩者結(jié)合有利于全面的術(shù)前評(píng)估。也有學(xué)者將其他的超聲技術(shù)如凝膠灌注超聲［9］、實(shí)時(shí)彈性超聲成像［21-22］等應(yīng)用至子宮內(nèi)膜癌的評(píng)估中，相比這些技術(shù)，三維超聲的診斷性能是否最優(yōu)也需要進(jìn)一步研究探討。